泰康人寿上海分公司

1、商业健康保险是对社会医疗保险的有益补充陆卫国目录社会医疗保险制度的简单回顾上海地区社会医疗体系介绍商业健康保险可以作为社会医疗保险的补充泰康人寿健康保险发展简介社会医疗保险制度的简单回顾1951年至1956年，中央人民政府分别建立了以工人为对象的劳保医疗制度和以干部为对象的公费医疗制度；1957年起，政府对医疗政策进行了收缩性调整，以后陆续做了局部调整以适应形势变化，一直持续到20世纪80年代，但始终无法从根本上解决医药费用的大幅上升和资源严重浪费的现象，全国各地开始试点改革。1998年12月24日，国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度的改

2、革，确定属地管理、双方负担、社会统筹和个人账户相结合的社会保险新原则。农村医疗制度的大致情况。解放后，全国出现了一批互助互济的合作医疗站。70年代后期，由于广大农村实行联产承包责任制，原有的人民公社体制下的合作医疗走向低谷，自2003年起，全国进行新型合作医疗制度的试点。上海地区健全的社保医疗体系 适用人群、交费标准、保险责任均不同城镇职工基本医疗保险（2000年12月1日起）小城镇社会保险（2003年10月20日起）外来从业人员综合保险（2002年9月1日起） 参加对象本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、国家和本市规定的中央及外省市在沪单位及其职工均应参加职工基本

3、医疗保险。 上述职工包括：在职职工、退休人员和按有关规定按月领取生活费的退职人员； 用人单位中的职工不包括： 1、征地养老人员； 2、精简回乡人员； 3、外籍人员； 4、港、澳、台人员。关于城镇职工基本医疗保险小城镇社会保险参加对象在本市郊区范围内的用人单位都应当参加“镇保”。郊区单位就业的从业人员不管是农民还是城镇居民，只要具有本市户籍的，都应当参加“镇保”。原己参加本市农村社会养老保险的人员应当适时参加“镇保”。本市行政区域内具有本市户籍的个体工商户及其帮工、自由职业者、非正规劳动组织从业人员都可以参加镇保。原来在参加城保的单位中工作，并且已经参加了城保的人员，如果工作没有变动，应当继续参

4、加城保；原来参加城保的人员，如果发生合同到期或者被新的单位招用，经协商一致可以继续参加城保，也可以参加镇保。 参加对象经批准使用外来从业人员的国家机关、社会团体、企业（包括外地施工企业）、事业单位、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其使用的外来从业人员和无单位的外来从业人员，可以享受综合保险的待遇。不能享受综合保险待遇的外来从业人员 1、从事家政服务的人员；2、从事农业劳动的人员；3、按照引进人才实行上海市居住证制度暂行规定引进的人员。外来从业人员综合保险 社会保险的缴费标准 上海市2007年职工月平均工资已确定为2892元。按照规定，缴费基数 = 本人实际月均工资 当本人月均

5、工资当地职工月均工资60%时，按60%计；当本人月均工资当地职工月均工资300%时，按300 %计 因此4月1日起，2008年社保缴费上下限为1735元和8676元。 城镇职工医疗保险介绍来源 单位个人地方附加医疗基本医疗 归集 统筹基金个人帐户2%（月）+97.4元（年）（34岁以下）12%2%2%（月）+194.7元（年）（3544岁）2（月）292.2元（年）（45退休）城保医疗交费海新的社会医疗保险制度于2000年12月1日开始实行，统筹基金2%S扣掉A后财政支持等单位缴费个人帐户A、比例计入利息等个人账户和统筹基金的建立医疗保险帐户 城保医疗保险责任保障范围一、住院、急诊观察室留院观

6、察二、门诊大病、家庭病床三、门、急诊1、起付线（10）1542元（每年调整）参照2000年职工年平均工资 15420元2、封顶线（4倍）61680元参照2000年职工年平均工资 15420元城保医疗-两根关键的线比例计入部分： 此部分计算基数为本市上年度社平工资 ，具体比例见下表：X35岁35X45岁45岁X0.5%1%1.5%城保医疗保险帐户1、个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费急救车中的急救费在定点零售药店按医疗保险有关规定购买的药品费用。2、个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除中列的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规定个人自

7、付的医疗费；门诊大病家庭病床医疗中规定个人支付的费用。个人帐户和统筹基金的支付范围城保医疗保险的支付 个人医疗帐户资金不予支付项目 职工在非定点医疗机构就医 配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用 职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗 服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用 职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生 的医疗费用 国家和本市规定的其他情形 城保医疗保险的支付城保住院、急诊留院观察154261680自负100自负15自负20封顶线起付线0比例4000 10000 60000368.7 1268.7 8768.7 1542 1542 15

8、42自负合计：1910.7 2810.7 10310.7城保医疗保险的支付 住院医疗费用支付（包括急诊观察室） 人员类别起付标准（自负）（上年平均工资）标准以上自负最高限额上年平均工资 限额以 上自负 老 人2000年12月31日前退休5%8%4倍20%中 人 2000年12月31日前参加工作，2001年1月1日后退休在职10%15%4倍20%退休8%8% 新 人2001年1月1日后新参加工作在职10%15%4倍20%退休10%8%一次住院费用参考表城保门诊大病61680自负15自负200透析、化疗、放疗2020封顶线0家庭病床 比例城保医疗保险的支付门诊大病医疗支付范围：尿毒症血透，肾移植抗

9、异治疗；恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）放射治疗，同位素治疗，介入治疗，中医药治疗，精神病部份病种人员类别门诊大病家庭病床限额以下自负最高限额限额以个人自负上年平均工资上自负老 人2000年12月31日前退休8%4倍20%20%中 人2000年12月31日前参加工作，2001年1月1日后退休在职15%4倍20%20%退休8%新 人2001年1月1日后新参加工作在职15%4倍20%20%注：持卡病人须持医院开具的有关医疗证明和医保卡到医院所在区县医保办进行大病登记企业在职职工须持医院开具的有关证明到单位开具门诊大病专用凭证城保门、急诊医疗自负100(30) 48退休(40) 3847(

10、50%) 2638(100%) 2025 1542 （以上年龄均为估计数字)X自负100X为医保卡中的当年和历年账户的金额总和城保医疗保险的支付人 员 类 别个人帐户段自负段（上年月工资）共付段（个人自负） 老 人 2000年12月31日前退休由个人帐户资金支付2%10% 、15%、20%中人2000年12月31日前参加工作2001年1月1日后退休1995年12月31日前出生在职10%30%退休5%15%、20%、25%1956年1月1日至1965年12月31日出生在职10%40%退休5%30%、35%、40%1966年1月1日后出生在职10%50%退休5%45%、50%、55% 新人 200

11、1年1月1日后新参加工作在职全部自负退休5%45%、50%、55%说明：1、2004年度上海市职工年平均工资为24396 元 2、职工退休后供付段个人自付部分由低到高分别代表在一级、二级、三级医院就诊2005年上海市职工医疗保险门急诊费用支付简表 个人帐户 当年历年一般门急诊住院大病门诊可以逐年累计城保医疗保险的支付门急诊减负一、 减负对象 参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员中，门急诊自负高额医疗费有困难的人员。 二、 减负范围和标准 参保人员在一个医保年度内，在职职工个人门急诊自负医疗费超过2500元、退休人员超过1500元的，超过部分减负50%。 本通知所指的门急诊自负医疗费是指符合基

12、本医疗保险规定的由参保人员个人现金自负的门急诊医疗费，包括： 一般门急诊医疗费中自负段医疗费和进入共付段后个人现金自负部分的医疗费，以及医保分类支付的诊疗项目和乙类药品中个人先按一定比例现金自付的费用； 门诊大病医疗费中参保人员按比例实际现金自付的医疗费(不包括门诊大病中尿毒症透析病人自负医疗费实行减负的医疗费用)，以及医保分类支付的诊疗项目和乙类药品中个人先按一定比例现金自付的费用。 小城镇保险介绍交费 基本补充170.5养老医疗25X=1%23.5X1补充养老X2补充医疗（3）X3X4失业生育责任 52003.10.20上海开始实施小城镇社会保险制度小城镇社会保险工伤20.5 “镇保”的基

13、本特点：24%+X“低平台”-基本保险部分，“25%” 缴费基数低，为上年度全市职工月平均工资的“60%” 缴费比例低，为25%“有弹性”-补充保险部分，X“ 用人单位、从业人员可以根据自身经济能力自主确定 缴费水平，其缴纳的社会保险费全额计入个人帐户“广覆盖”-郊区各类人员都参加镇保，其是离土农民参加“镇保”的保险费问题基本保险费-用人单位缴纳，基数按上年度全市职工月平 均工资的60% （2005年度为1220元）乘以本单位应缴费的人数确定。比例为24%，包括 养老保险17%； 医疗保险5%；失业保险2% 补充保险费-用人单位、个人都可缴纳，比例根据自身的 情况而定； 在规定的比例内， 可以

14、在税前列支，或者不 计入个人所得税计税基数。“镇保”享受待遇养老保险条件男年满60，女年满55周岁，缴费满15年，按月缴费满5年到龄无法退休，可“先延续，后补缴”投保年限15年每增加1年35年以上水平上年社平工资20养老金标准增加0.530医疗保险条 件住院（含急诊观察室留院观察）门诊大病（重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化疗、精神分裂症等治疗）起付线第一次1464元第二次732元不设封顶线58555元同住院起付线以上封顶线以下基金支付70退休人员基金支付80同住院“镇保”享受待遇注意：小城镇保险中医疗部分所参照的基数为真实的上一年度平均工资，城保中医疗部分所参照的基数有所不同“镇保”住院费支付1

15、46458555自负100自负30自负1000比例封顶线起付线=上年度平均工资*60%*10%=24398*60%*10%=1464封顶线=上年度平均工资*60%*4倍=24398*60%=58555第二次及其以上的起付线=1464*50%=732住院费146458555100301000自负合计4000223460000100004025185911445 770 2561 17127 1464 1464 1464“镇保”门诊大病支付58555自负30（退休：20）自负1000重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化疗、精神分裂症等封顶线自负比例失业保险失业保险金条件失保缴费满1年，城镇户口，已办理失

16、业、求职登记手续领取期限缴费满1年，领取期限增加1个月，最长不超过24个月标准按缴费年限和年龄确定，从290-432元失业补助金条件参保但不符合领金条件，但有特殊困难，或是农村户口领取期限1-6个月标准最低生活保险标准，现为290元医疗补助金条件领取失业保险金或失业补助金期间患大病或者住院标准所发生医疗费用的由基金支付70“镇保”享受待遇镇保-补充保险部分缴费缴费主体单位从业人员个人基数上年度职工工资总额本人上年度工资收入可税前列支比例12.511用途补充养老金补充医疗保险金（至少3%）被征地人员生活补助费特殊情况下其他用途 外来从业人员综合保险介绍 外来从业人员综合保险待遇分类 1、用人单位

17、使用的外来从业人员，享受工伤、 住院医疗和老年补贴三项待遇； 2、无单位的外来从业人员，享受意外伤害、 住院医疗和老年补贴三项待遇； 3、外地施工企业的外来从业人员，享受工伤、 住院医疗两项待遇。 综合保险 保险责任 缴费比例 备注 意外伤害+工伤 7.5 医疗 养老（老年补贴） 5城建单位不享受1、用人单位缴纳综合保险的基数，为其使用外来从业人员的总人数乘以上年度全市职工月平均工资的；无单位的外来从业人员缴纳综合保险费的基数，为上年度全市职工月平均工资的。2、用人单位按照缴费基数.的比例，缴纳综合保险费。其中，外地施工企业（城建单位）的缴费比例为.（不缴纳5的老年补贴，不享受其保险责任）。3

18、、2004年度交费基数为1108元(1847*60%)4、2004年度综合保险费为139元(1108*12.5)另加20元管理费,合计159元（2004年度为2004.04.012005.03.31）综合保险内容 工伤及意外伤害保险待遇 用人单位使用的外来从业人员、无单位的外来从业人员在参加综合保险期间发生工伤事故（或者意外伤害）、患职业病的，经有关部门作出认定和劳动能力鉴定后，参照本市规定的工伤待遇标准，享受工伤（或者意外伤害）保险待遇。工伤（或者意外伤害）保险金一次性支付。 外来从业人员在参加综合保险期间因患病或者非因工负伤住院的，住院发生的医疗费用在起付标准以下的，部分由外来从业人员自负

19、；起付标准，以上的部分，由综合保险基金承担，外来从业人员承担。住院医疗费用的起付标准为上年度全市职工年平均工资的。 用人单位和无单位的外来从业人员缴费满三个月的，享受住院医疗 待遇的最高额，为上年度全市职工年平均工资；连续缴费满六个月的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年度全市职工年平均工资的倍；连续缴费满九个月的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年度全市职工年平均工资的倍；连续缴费满一年以上的，享受住院医疗待遇的最高额，为上年度全市职工年平均工资的倍。住院医疗待遇 老年补贴待遇 用人单位和无单位的外来从业人员连续缴费满一年的，外来从业人员可以获得一份老年补贴凭证，其额度为本人实际缴费基数的。 外

20、来从业人员在男年满周岁、女年满周岁时，可以凭老年补贴凭证一次性兑现老年补贴。 城保镇保综合保险大病医疗有无门急诊医疗有无无住院比例85%70%80%有无无封顶线以上责任三类社会医疗保险责任比较有城保的门、急诊医疗责任少得可怜小城镇保险和综合保险根本没有 门、急诊医疗责任 综合保险甚至连大病责任都没有！附加特需医疗金商业健康保险的施展空间社会医保的限制：责任限制以下检查个人先自负10社会医保的限制：特殊自负以下材料个人先自负20（国产）或30（进口）1、核磁共振（MRI） 4、高压氧2、心血管照影（DSA） 5、体外碎石3、电子扫描（SPECT)1、心瓣膜 2、人工晶体 3、冠状动脉支架乙类药品 10 床位费商业健康保险的施展空间目前这类社保不支付的项目，商业保险也不予支付起付线自负比例城保镇保综合保险1542151168+58415423020这还仅仅是2004.3.31以前的数字，今后会更高社会统筹补充商业健康保险的施展空间社会医保的限制：保障不足泰康人寿：商业健康险发展