2022医学课件妊娠期高血压综合征

1、第四节 妊娠期高血压综合征Pregnancy-induced Hypertension SyndromePIH第一页，共四十一页。 病例分析女，32岁，初孕。末次月经2007-02-28。孕7月出现双下肢水肿,经休息不消退，仅1个月出现头晕、头痛，自服止痛药缓解。2007-11-20无诱因突然阴道流血，量同月经，伴持续性腹痛，急诊来院。体格检:T37,P100/min,Bp160/100mmHg，心肺检查未见异常，妊娠腹型。宫高耻骨上33cm，宫缩强，胎位触不清，胎心音未听到，双下肢浮肿 。第二页，共四十一页。 肛诊宫口开大1cm，有较多血液经阴道流出。实验室检查：WBC 10109/L，Hb

2、 100g/L;尿蛋白，问1诊断为何种疾病？依据是什么？2提出主要的护理诊断。3子痫病人的护理措施是什么？第三页，共四十一页。一、疾病概要妊娠高血压综合征： 指妊娠20周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重者可出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，简称妊高征。第四页，共四十一页。妊娠期特有；发生率高：发生率国内9.4%,国外7%12%；命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等病症与妊娠之间的因果关系；妊娠期一过性高血压：分娩后消失；后果严重：孕产妇死亡的主要原因；特征第五页，共四十一页。 一、高危因素精神过分紧张或受刺激；寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高；年轻或高龄初产

3、妇；慢性高血压、肾炎、糖尿病病史的孕妇；营养不良及体型矮胖体重指数0.24；子宫张力过高；家族中有高血压或妊高征病史。第六页，共四十一页。 二、病因学说1、免疫机制：2、胎盘浅着床：3、血管内皮细胞受损：4、遗传因素：5、营养缺乏：6、胰岛素抵抗：影响前列腺素E2的合成第七页，共四十一页。免疫机制研究发现：同种异体抗原超负荷，影响子宫血管床发育和重铸母体免疫平衡失调，封闭抗体产生缺乏，使胎盘的保护性作用减弱；蜕膜对NK细胞抑制作用减弱，防护性反响降低；巨噬细胞被激活释放细胞因子使血液中内皮素、纤溶酶原激活物抑制剂等含量增加，造成毛细血管高凝状态和血管通透性增加；患者夫妇、母婴HLA-DR4出现

4、频率高于正常孕妇；第八页，共四十一页。胎盘浅着床依据：常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇。胎盘浅着床的可能原因孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变影响子宫螺旋小动脉生理重铸，胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，滋养细胞受损或浅着床；胎盘生长因子或胎盘血管内皮生长因子基因表达下降，可能引起胎盘浅着床；第九页，共四十一页。营养缺乏低蛋白血症、钙、镁、锌、硒缺乏与先兆子痫发生有关；研究发现：患者细胞内钙离子升高，血钙下降，引起血管平滑肌细胞收缩，血压升高；硒防止机体受脂质过氧化物侵害，维持细胞的完整性，防止血管壁损伤；维生素E、维生素C为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤。第十页，共

5、四十一页。三、病理生理变化全身小动脉痉挛肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧全身小动脉痉挛管腔狭窄，外周阻力增加血压升高蛋白尿水肿血浆胶体渗透压降低激活RAA系统胎盘脑心脏肝脏肾小球通透性增加血浆蛋白漏出肾小球滤过率降低激活RAS系统第十一页，共四十一页。 脑脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝头痛、眼花恶心、呕吐视力下降视网膜剥离感觉迟钝思维混乱子痫、抽搐昏迷脑：血管痉挛通透性增加第十二页，共四十一页。 肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低病理：肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死肾功能不可逆损害临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功能损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾

6、功能衰竭第十三页，共四十一页。 肝脏肝血管痉挛肝缺血肝水肿肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂HELLP 综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低第十四页，共四十一页。血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肌缺血间质水肿点状坏死肺血管痉挛肺动脉高压肺水肿少尿水钠滞留血容量相对过多医源性血容量过多心脏第十五页，共四十一页。 胎盘-胎儿胎盘胎盘血流灌注缺乏螺旋动脉硬化胎盘梗死胎盘早剥胎盘功能下降胎儿胎儿发育受限胎儿窘迫羊水过少死胎第十六页，共四十一页。四、临床表现一高血压：二蛋白尿：出现略迟于血压升高。三水肿：临床上以“+记录并表

7、示水肿程度。 (四)先兆子痫：在上述表现根底上出现自觉病症。 (五)子痫：在先兆子痫根底上发生抽搐。 水肿分级：隐性水肿“+水肿局限于踝部、小腿 “+水肿延及大腿 “+水肿延及腹部、外阴 “+全身水肿或伴腹水孕妇于孕20周后，血压可升高140/90mmHg或较根底血压升高 30/15mmHg。第十七页，共四十一页。五、临床分类分类血 压蛋白尿水肿轻度140/90mmHg, 150/100mmHg或增加 30/15mmHg+ 量轻微 0.5g/24h+中度150/100mmHg, 160/110mmHg+0.5g/24h+重度160/110mmHg,2+4+5g/24h1+4+第十八页，共四十一

8、页。1.先兆子痫 自觉病症2.子痫 抽搐发作或伴昏迷少数病例病情进展迅速，先兆子痫病症不明显而骤然发生抽搐。不同时期发作分别被称为产前子痫、产时子痫、产后子痫。第十九页，共四十一页。 子痫典型发作过程 眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤抖，数秒后全身及四肢肌肉强直背侧强于腹侧，双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。第二十页，共四十一页。子痫发作特点抽搐时呼吸暂停，面色青紫；持续时间短：持续1分钟左右；抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失；抽搐后很快苏醒。第二十一页，共四十一页。六、处理原

9、那么1、轻度妊娠高血压综合征:增加产前检查次数、防止子痫2、中、重度妊娠高血压综合征子：防止子痫及并发症解痉：硫酸镁镇静：因此仅用于硫酸镁治疗效果欠佳；。降压：肼屈嗪、卡托普利合理扩容：白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷利尿：全身水肿、心衰、肺水肿、血容量过高。终止妊娠：阴道分娩、剖宫产第四节 妊娠高血压综合征第二十二页，共四十一页。1、体液过多：水肿：与下腔静脉受压及低蛋白血症有关。2、有受伤的危险：与发生抽搐有关。3、有窒息的危险：与发生子痫昏迷状态有关。4、知识缺乏：与知识来源有关。5、潜在并发症：肾功能衰竭、胎盘早剥七、护理诊断第二十三页，共四十一页。八、护理措施1、轻度妊娠高血压综

10、合征2、中、重度妊高征的护理3、产时及产后护理4、妊高症的预防第二十四页，共四十一页。1、轻度妊娠高血压综合征1保证休息： 810小时 /日，左侧卧位 2调整饮食：足够的蛋白质、蔬菜、维生素、铁、钙；食盐不必严格限制； (3) 药物:安定、苯巴比妥 3加强产前检查：增加产前检查的次数；胎动计数；测体重；讲解妊高症的相关知识，发现病情及时汇报；家属支持和理解。第二十五页，共四十一页。2、中、重度妊高征的护理1一般护理 2用药护理3子痫患者的护理第二十六页，共四十一页。1一般护理 卧床休息：左侧卧位、环境安静，防止刺激 观察病情：测血压：4小时/次；胎心、胎动、子宫张力；自觉病症；准备物品：呼叫器

11、、床挡、急救车、吸引器、氧气、产包及药品。 重度患者：限制食盐3克/天；测体重1次/天；计出入量，测尿蛋白、肝功，CO2-Cp等。第二十七页，共四十一页。2用药护理：解痉药物镇静药物降压药物扩容药物利尿药物第二十八页，共四十一页。解痉药物硫酸镁适应征：预防和控制子痫发作，适用于先兆子痫和子痫患者。药理作用：Mg2+抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，使骨骼肌松弛；Mg2+使血管内皮合成前列环素增多，血管扩张，血压下降；Mg2+使镁依赖的三磷酸腺苷恢复功能，有利于钠泵的运转，消除脑水肿、降低中枢神经细胞的兴奋性。第二十九页，共四十一页。用药方法肌肉注射： 25%MgSO420

12、ml+2%利多卡因2ml，深部注射；12次/日；静脉用药负荷量：25%MgSO420ml+10%GS20ml缓慢静推 ，510分钟；维持量： 25%MgSO460ml+5%GS500ml，静脉点滴，滴速12g/小时；总量：2530g/日。多采用两种方式互补长短，维持体内有效治疗浓度。第三十页，共四十一页。毒性反响：正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmol/L,治疗浓度为1.73mmol/L,血清镁超过3mmol/L即可发生中毒，表现有：膝反射消失：首先出现肌张力减退呼吸抑制心跳停止第三十一页，共四十一页。用药本卷须知：定时检查膝反射是否减弱或消失：必须存在呼吸不少于16次/分；尿量：不少于6

13、00ml/24h或25ml/h；解毒剂：10%的葡萄糖酸钙第三十二页，共四十一页。镇静药物地西泮diazepan：较强的镇静、抗惊厥、肌松作用，对胎儿、新生儿影响较小；冬眠药物：广泛抑制神经系统，有助于解除痉挛、控制子痫；因氯丙嗪可使血压下降，影响子宫胎盘血液灌注。 哌替啶100mgB、异丙嗪50mg 氯丙嗪50mg 10%GS500ml 缓慢静点C、紧急情况：1/3量 25%GS20ml 缓慢静推5分钟 2/3量 10%GS250ml 静点5分钟A：哌替啶50mg、异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时重复估计6小时内分娩者禁用第三十三页，共四十一页。降压药物目的：延长孕周，改变围生期结局；适

14、应症：血压160mmHg，或舒张压100mmHg或平均动脉压140mmHg；选择原那么：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注；药物：肼屈嗪hydralayine： 1520分钟给药 510mg，满意为止舒张压90100mmHg 第三十四页，共四十一页。3子痫患者的护理-最严重协助医生控制抽搐。专人护理，防止受伤：减少刺激，以免发生抽搐。严密监护，及早发现脑出血、肺水肿肾衰等做好终止妊娠的准备：病情控制未临产者，孕妇清醒后2448小时内引产；子痫患者控制后6 12小时终止妊娠，护士应做好准备。控制抽搐：25%MgSO420ml+25%GS20ml静推；然后2g/h静脉滴注镇静

15、药物25%甘露醇250ml快速静脉滴注降压：血压过高者纠正缺氧和酸中毒终止妊娠第三十五页，共四十一页。3、产时及产后护理：1阴道分娩： 第一产程：密切观察血压、脉搏、尿量、胎心、子宫收缩、自觉病症，有异常情况及时与医生联系； 第二产程：缩短产程；防止使用腹压 第三产程：预防产后出血禁用麦角新碱； 继续监测与用药：重者产后仍需用硫酸镁治疗。第三十六页，共四十一页。2剖宫产：术前准备、术中配合和术后护理。 3产褥期的护理： 产后48小时内观察血压4小时/次； 继续硫酸镁治疗及护理； 观察子宫复旧及产后出血。第三十七页，共四十一页。4、妊高症的预防1建立健全三级妇幼保健网；2自觉进行产前检查及早发现

16、及早治疗；3合理饮食：减少过量脂肪和食盐的摄入，增加蛋白质、维生素、铁、钙、锌的摄入，对妊高症的预防起一定作用。4足够的休息及愉快的心情也有助于妊高症的预防。第三十八页，共四十一页。再次妊娠咨询发生先兆子痫的患者容易再次发生先兆子痫；先兆子痫的初产妇，在第一次妊娠时，先兆子痫出现的越早，越容易再次出现先兆子痫，如：假设在30周之前出现先兆子痫，再次妊娠复发率为40。第三十九页，共四十一页。妊高征预测方法1、平均动脉压MAP：2、翻身试验ROT：3、血液流变学实验：4、尿钙测定：平均动脉压MAP=收缩压+2舒张压3，当MAP85mmhg表示有发生妊高征的倾向，当MAP140mmhg时，易发生脑血管意外。翻身试验ROT：左侧卧位测血压至血压稳定，翻身仰卧5分钟再测血压，假设舒张压后者前者20mmhg，提示有发生妊高征的可能。血细胞比容0.3