干眼的定义、发病机制和治疗

1、干眼的定义、发病机制和治疗KCS 角结膜干燥症DES 干眼综合征由不同发病机制的多种眼表疾病构成共同的表现、体征和眼表损害症状定义干眼：泪液量的减少，质的异常引起泪液动力学的改变，导致泪膜稳定性降低而引起的一系列症状和眼表损伤的一类疾病。干眼症：以眼部不适症状为主，而无眼表损害或眼表损害不明显。干眼病或干眼：既有眼部不适症状，又有眼表损害。干眼综合征或干燥综合征：以泪腺为首的全身内分泌腺被破坏的疾病，伴有全身和眼干燥的症状。定义根据世界眼科研究所/临床试验研究组对干眼的临床试验，DES的“全球定义”，干眼是由于泪液不足或者泪液的过度蒸发所致睑裂区眼表损害并伴发眼部不适症状的疾病。充足的泪液量正

2、常的泪膜组成正常眼睑的关闭规律的瞬目维持稳定的眼前泪膜的必要因素泪膜功能泪膜是由眶周的多种附属腺体和眼表上皮细胞分泌的混合液体构成。维护正常眼表健康和修复受损表面眼球前表面的屈光介质角膜和结膜营养和氧的重要来源主要功能：保护眼表组织、角膜、结膜，并维护其健康和正常功能。泪膜功能瞬目 眼表 高压力 泪膜为眼表提供一个光滑表面，润滑作用 避免瞬目对眼表机械性损伤。泪液运输氧分和少数几种营养物质 角膜，调节其电解质组成和pH值，并排除生成的废物。泪液含有大量的蛋白质和其他分子，除保护眼表，还可调节结膜和角膜的多种细胞功能。泪膜的构造传统观念:三层：脂质层 水液层 粘蛋白层新观念: 两层 :以粘蛋白为

3、主体的水化的粘液胶，外层覆盖着脂质层泪膜的构造及功能脂质层睑板腺Zeis腺Moll腺主要功能是防止泪液溢出和包含泪液，防止泪液损伤眼睑缘的皮肤，睡眠时在眼暴露的部分形成封闭。睁眼时减少泪液蒸发。雄激素控制睑板腺腺泡细胞的分化和脂质产生。可以增加能够刺激脂质合成和分泌的蛋白质生成基因的转录。水样层泪膜的构造及功能主泪腺副泪腺角膜和结膜上皮细胞功能多种多样，各不相同角膜养分的主要来源多种电解质和葡萄糖是维持眼表细胞健康的必要物质多种蛋白质通过干预病毒、细菌和寄生虫的侵害保护眼睛生长因子参与角膜、结膜伤口愈合增殖、迁移免疫成分可通过抑制补体途径的活化调节眼部炎症反应泪腺和泪膜的性别相关差异男性女性形

4、态学大腺泡小腺泡生化高水平的雄激素受体蛋白大量的褪黑激素免疫大量产生免疫球蛋白自身免疫性疾病的高发率分泌和泪液分泌量增大少量分泌黏液层泪膜的构造及功能结膜杯状细胞角膜复层鳞状细胞结膜上皮细胞具有多种防止细菌、病毒、化学和机械损害的机制，是眼前段上皮的最后一道防御。高度亲水，覆盖角膜上皮眼表，通过水样层的递呈，可在瞬目时维持泪膜的稳定性。还可通过阻止脂质穿过水样层扩散至角膜上皮从而阻止干燥斑形成。角结膜干燥症流行病学与年龄相关女性常见（应用雌激素的绝经女性较未使用者严重干眼症或临床诊断成立的患病率高66%70%。)关节炎病史吸烟史咖啡因的使用甲状腺疾病痛风病史糖尿病病因学眼表泪膜和眼表处于一个平

5、衡状态，任何直接或间接影响泪液分泌或蒸发的因素均可导致泪膜的不稳定、眼表损害及干眼病。干眼的分类（国际）干眼的分类（美国国立眼科研究所1995年）干眼分泌减少蒸发过快Sjgren综合征非Sjgren综合征MGD暴露瞬目异常配戴接触镜干眼的分类（国内刘祖国等2003年）干眼的分类（国内）水液缺乏型（ATD)脂质异常型（LTD)黏蛋白缺乏型泪液动力学异常型混合型泪膜的水液成分减少或不足而引起Sjgren综合征干眼药物副作用（受体阻滞剂、抗胆碱能药、抗组胺药等）激素紊乱（如女性绝经期、雄激素水平下降）泪腺炎症外伤，手术，肿瘤。年老，精神紧张，抵抗力下降，睡眠不足等水液缺乏型干眼（ATD）泪膜脂质层的

6、量和质的异常而引起脂质层不完整（睑板腺缺乏、双行睫、睑缘炎、睑板腺功能障碍）眨眼次数减少（电脑操作、精细作业、驾车）环境变化（炎热干燥的气候、污染较重的空气、空调、眼前部手术）等脂质异常型干眼（LTD）包括蒸发过强型干眼黏蛋白缺乏型干眼黏液层紧邻角结膜上皮，在泪膜分布中发挥着重要作用，也为眼表面水不易接触到的上皮层面提供了其所需的生物物理元素。眼表上皮表达至少三种主要黏蛋白基因。而杯状细胞负责分泌其中一种黏蛋白MUC5AC.结膜杯状细胞或角膜上皮细胞黏蛋白分泌不足泪膜不稳定干眼炎症或损伤手术源性上皮细胞损伤、眼表化学伤、热烧伤、角膜缘功能障碍、维生素A缺乏、滴眼液中防腐剂泪液动力学异常型干眼由

7、泪液动力学异常引起原发性泪点或鼻泪管狭窄（泪液不能排除、泪液的净化作用被破坏、污染的泪液滞留在眼表面）眼睑异常结膜松弛症等泪液排出困难干眼混合型干眼泪液分泌不足型和泪液蒸发过强型常同时发生，当泪液分泌不足时也常合并睑板腺和杯状细胞的不足。瘢痕性结膜疾病泪腺导管阻塞干眼眼睑的不一致性而妨碍瞬目时泪液的重新分布不同年龄者的干眼类型老年人的干眼：多为混合型，水液缺乏型及蒸发过快型（睑板腺功能障碍）中青年人的干眼：多为蒸发过快型（空调、电脑、驾车）；也可是黏蛋白异常型（LASIK术后、配戴接触镜等）或二者兼有。儿童的干眼：多为蒸发过快型（习惯性眨眼、注视屏幕）。 泪液分泌低下紫外线精神因素药物毒性口服

8、药外 伤糖尿病睑板腺炎结膜松弛戴隐型眼镜手 术眼睑闭合困难睫毛乱生炎 症老 龄眼表泪膜不稳定角结膜上皮损伤泪液质或量异常恶性循环过敏各种引起干眼的原因发病机制免疫因素神经调节因素激素作用眼表疾病自身免疫性外分泌性病变水样液分泌不足生长因子改变环境及物理因素神经原性炎症激素的影响睑板腺疾病炎症性细胞因子和趋化因子 高渗透压 微损伤 感觉减退 白细胞活化 黏附因子和协同 刺激因子 趋化因子 细胞凋亡 蛋白酶 黏蛋白失调 生长因子改变干眼的病理从形态学讲，在KCS中，结膜先于角膜受累。KCS中，角膜的抵抗能力较结膜强。临床特点KCS诊断中需要考虑到几点因素：炎症存在与否对泪腺组织功能的评估确定导致反

9、应性流泪减少的因素对睑板腺功能的评价环境因素 病史症状（问卷评估）对气流和风极度敏感干冷环境感觉恶劣阅读不适晚间和睡醒时最不适如合并睑缘炎或眼睑闭合不全则更为明显不能忍受烟雾了解受刺激或感情影响时是否会产生泪水用药情况明确是否合并全身综合征或疾病是否有皮肤疾病药物和润滑剂使用及泪道栓塞 身体检查非眼部检查睑部皮肤是否有痤疮红斑和系统性红斑狼疮应触诊腮腺、颌下等以确定是否有增大或肿块甲状腺是否有增大和结节检查口腔是否存在唾液和口腔念珠菌疾病，探查舌头是否有干燥的证据检查手指是否有关节炎，风湿性关节炎的指征和硬皮病眼部检查早期，眼睛的表现可以完全正常检查眼睑是否有皮炎，眼睑的功能，闭合情况瞬目频率

10、泪腺大小泪河高度 黏液线结膜角膜 睑缘、睫毛泪液分泌的测量Schimer Test :反映泪液的基础分泌检查方法：在自然光及非表面麻醉下，用535mm41号滤纸，一端折弯5mm置于结膜囊中外1/3处，5分钟后观察其渗湿长度。诊断标准：正常值10mm/5min 异常值10mm/5min 如在表麻下操作异常值5mm/5min 临床诊断试验泪液分泌的测量Schimer Test ：反映泪液的反射性分泌检查方法：用一棉棒（长8mm,顶端宽）沿鼻腔颞侧轻插入，行鼻腔刺激后再做Schimer步骤诊断标准：10mm/5min为异常 此方法可用于加强诊断，鉴别SS征与非SS的ATD SS征： Schimer

11、Test和 均低下 非SS征： Schimer Test低下， 而Schimer Test 一般正常。酚红棉丝试验为测量泪液分泌量的检查检查方法：把标准酚红棉丝一端折弯3mm，轻拉下眼睑，用镊子把棉条折弯处置于结膜囊中外1/3交界处，嘱患者平视前方并自然眨眼，15秒后取出，测量其变红部分长度。诊断标准：正常值920mm/15s泪膜破裂时间(BUT)荧光素泪膜破裂时间检查方法：结膜囊内滴入荧光素钠，令患者眨眼3次，用秒表记录由最后一次眨眼完成后至角膜出现“黑斑”为止的时间，测量三次，取平均值。诊断标准：正常值10秒泪膜破裂时间(BUT)非侵入性泪膜破裂时间 此检查方法不需要接触眼球，所需仪器称为

12、Tearscope。测量三次，取平均值。 若15秒，提示为干眼患者。眼表活体细胞检查角膜荧光素染色检查方法：结膜囊内滴入荧光素钠，令患者眨眼23次，观察其角膜上皮是否染色。眼表活体细胞检查角结膜孟加拉玫瑰红染色 染色阳性反映死亡或退化的角结膜上皮细胞，或没有被正常黏蛋白层覆盖的健康上皮细胞。是评价泪膜保护功能的染色方法，但刺激性较大，对上皮有毒性作用。检查方法：将沾湿的玫瑰红试纸条接触下睑结膜，令患者眨眼23次后检查。诊断标准：全部染色为9分，3分为异常。03分角膜颞侧鼻侧03分03分眼表活体细胞检查丽丝胺绿染色 染色阳性反映死亡或退化的角结膜上皮细胞。刺激性比玫瑰红小，目前我国尚无丽丝胺绿。

13、实验室检查 有条件的可进行，用以帮助诊断干眼。泪液乳铁蛋白含量测定（）泪液渗透压测定（312mOsm/l）泪液厥样结晶（羊齿状物）试验泪液溶菌酶测定（平均）印痕细胞学检查印痕细胞学检查检查方法：将乙酸纤维素滤纸剪成34mm的半梯状，放入培养皿，包装消毒。先表麻，并拭去多余麻药。用无齿镊夹持纸条一角，将粗糙面放入取材部位，轻压纸条，保留35秒取出，稍干，用95%酒精固定10分钟，待标本稍干即可根据实验要求做相应实验。几种常见的干眼环境关联性干眼定义干眼的发生直接与环境因素有关病因近距离注视屏幕；空调；注意力集中；直接暴露空气中快速运动；空气污染重；其他季节变化、过劳、睡眠不足、紧张等。临床表现当

14、处于上述异常环境中，明显诱发或加重症状，脱离这些环境或休息后可消失或减轻。诊断环境因素；BUT；Schimer鉴别诊断屈光参差、远视、老视等屈光异常易出现干眼样症状，矫正后会明显减轻。治疗避免不良环境，适当休息，症状明显可用人工泪液几种常见的干眼睑板腺功能障碍定义因睑板腺功能障碍引发干眼病因睑板腺分泌异常；睑缘或睑板腺感染临床表现症状轻重不等；眼部因病因不同各异（睑缘、睫毛根部、结膜、角膜、可伴有面部痤疮、脂溢性皮炎、酒糟鼻及口眼干燥综合征）诊断症状，BUT，Schimer等；睑缘和睑板腺油脂细菌培养等鉴别诊断易误诊为病毒性角膜炎；注意睑缘及睑板腺管口改变，角膜知觉正常，角膜形态特点，抗菌和激

15、素治疗症状明显改善，可与之鉴别。治疗清洁睑缘；睑缘热敷按摩；抗菌药物如伴有继发变态反应性角膜炎可短期加用激素；人工泪液；口服强力霉素抑制细菌酯酶活性；治疗相关疾病（痤疮、脂溢性皮炎等）几种常见的干眼自身免疫性疾病相关性干眼- Sjgren综合征定义多为系统性慢性炎性疾病病因病因不明，可能属于自身免疫性疾病。病理特点组织淋巴细胞浸润，在机体多个部位均可发生，但以泪腺和唾液腺最为显著，造成腺体系统受到损伤，泪腺和唾液腺分泌减少，导致眼干和口干。几种常见的干眼自身免疫性疾病相关性干眼- Sjgren综合征临床表现 分类原发性：干燥性角结膜炎和口腔干燥症继发性：除口眼干燥外，合并以下自身免疫性疾病与S

16、jgren综合征相关的自身免疫性疾病类风湿性关节炎 慢性肺纤维化系统性红斑狼疮 高球蛋白血症紫癜硬皮病 淋巴瘤多发性肌炎 雷诺氏现象结节性多动脉炎 移植物抗宿主疾病慢性甲状腺炎 皮肌炎慢性肝胆性疾病几种常见的干眼自身免疫性疾病相关性干眼- Sjgren综合征临床表现 眼部症状与体征症状：与其他干眼相同，眼干涩、异物感、烧灼感、眼红、羞明、疼痛等。体征：部分患者可出现角膜周边部浸润，溃疡形成，偶有角膜周边变薄甚至穿孔。几种常见的干眼自身免疫性疾病相关性干眼- Sjgren综合征临床表现 口腔症状与体征症状：患者常感口干，重者无水情况下进食干粮难以下咽，晚间睡眠需经常起夜饮水。体征：口腔卫生差，常

17、有蛀牙。口腔正常菌群改变，易发生白色念珠菌感染。腮腺唾液分泌量减少。几种常见的干眼自身免疫性疾病相关性干眼- Sjgren综合征诊断干眼常规诊断方法都适用于Sjgren综合征其他检测方法：泪液乳铁蛋白测定泪液溶菌酶测定结膜印痕细胞学检查唇唾液腺检查自身血清学检查几种常见的干眼定义自身免疫性疾病相关性干眼- Sjgren综合征鉴别诊断慢性泪腺炎：因结节病、梅毒、结核病、麻风、假性肿瘤或其他炎性情况造成干眼，经病因治疗可治愈。Riley-Day综合征（先天性家族性自主神经机能异常）：属常然色体隐性遗传，以泪液缺乏，皮肤斑点，运动失调，痛觉完全缺失和反射减弱的等为特征的儿童疾病。几种常见的干眼自身免

18、疫性疾病相关性干眼- Sjgren综合征治疗原则轻、中度干眼： 重度干眼患者：滴用人工泪液缓解干眼症状最好选择无防腐剂，粘稠度较大的人工泪液，必要时加用自家血清或泪液塞病因治疗如同时伴有自身免疫疾病，可与内科、免疫科配合治疗免疫抑制剂滴眼剂的应用如环孢霉素A几种常见的干眼手术源性干眼定义指接受眼部或其他手术后出现干眼症状，并伴有泪液分泌异常或泪膜稳定性下降的眼表疾病。病因可引起医源性干眼的手术几乎涵盖大部分眼科手术：角膜移植、LASIK、眼睑手术、结膜手术、白内障手术、青光眼外过滤手术、玻璃体切割手术、眼肌手术等。角膜神经丛完整性破坏、角膜上皮微绒毛损伤、泪膜涂布障碍，眼睑结构破坏以及瞬目功能

19、异常是引起手术源性干眼的常见原因围手术期不当用药损害对泪膜稳定起重要作用的微绒毛或影响上皮修复过程，可加重症状及体征，如：抗青光眼药物、抗病毒眼液、抗真菌药物非甾体消炎药、皮质类固醇激素、各种类型的防腐剂几种常见的干眼手术源性干眼临床表现角膜移植术后的干眼症 角膜移植术后植片干燥 植片中央上皮缺损无完整泪膜原因：1、缝线结扎后植片边缘高起，泪膜涂布不均 2、角膜植片缺少神经支配，主动顺目减少 3、局部炎症反映损伤上皮微绒毛，影响泪膜稳定性严重者上皮持续性缺损，植片融解，造成手术失败陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007几种常见的干眼手术源性干眼：LASIK术后的干眼症上方角膜瓣损伤的神经更

20、多，术后干眼症状更重角膜知觉减退，神经支配异常，瞬目减少，对角膜上皮营养支持减弱角膜上皮组织脱落，影响泪液膜稳定性,术后药物应用等，需69月逐渐恢复Donnenfeld Ophthalmology 2003:1023几种常见的干眼手术源性干眼：白内障术后的干眼症术后泪膜稳定性下降, 大部分患者术后30天基本恢复，但约20%的患者不能恢复。影响因素： 1、角膜切口，破坏角膜神经丛的完整性，导致瞬目异常 2、表面麻醉药损伤了上皮微绒毛，泪膜难以附着在角膜表面 3、术前存在年龄相关性干眼刘祖国 中华眼科杂志，2002, 38: 274-277几种常见的干眼手术源性干眼治疗目的增加泪膜的稳定性、控制炎

21、症反应，保护上皮微绒毛替代治疗人工泪液其它治疗方法如性激素、免疫抑制剂等注意原则（）手术后合理使用人工泪液（）增强眼表泪膜稳定性的同时，加速角膜上皮 愈合过程（）改善术后干眼症状，提高术后视觉质量陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，2007几种常见的干眼糖尿病相关干眼糖尿病引起干眼的机制糖尿病高血压基底膜异常（糖化最终产物沉着）神经麻痹性角膜病变（三叉神经）糖尿病性角膜病变（PEE SPK PED）细胞功能异常醛糖还元酶神经病变泪腺功能干 眼几种常见的干眼糖尿病相关干眼治疗原则1、延长BUT，稳定泪膜。2、修复角膜上皮，恢复角膜上皮的神经营养。3、注意控制糖尿病人的全身情况。控制糖尿 病性视网膜

22、病变的程度。季迅达等，2型糖尿病角膜知觉减退及其与 眼表异常的相关性研究，Vol.9,No.2,2007几种常见的干眼炎症性角结膜炎与干眼两者间的关系对结膜细胞的损伤 致病微生物直接对结膜上皮细胞造成损伤。使眼表泪液分布不均，发生干眼症状。粘蛋白分布不均匀致病微生物产生的毒性物质对结膜上皮细胞造成损伤，影响粘蛋白分泌，造成结膜炎期间一时性泪液分布不均匀，表现为干眼症状。自觉症状结膜炎的外眼症状，包括：眼红、分泌物增多、畏光、 眼睛不适。临床检查所见1、Schirmer减少、BUT明显缩短2、荧光素染色阳性、角膜上皮受损伴有泪液分布不均。3、和正常人相比，所有检查项目的数值均为 P0.05，具

23、有统计学意义。Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007几种常见的干眼炎症性角结膜炎与干眼金黄色萄葡球菌性边缘性角膜炎 提示:继发抗原-抗体反应和该反应所引起的多形核白细胞反应，50伴发干眼。 Bowman RW.International Ophamol，1982，94：383几种常见的干眼炎症性角结膜炎与干眼只治疗急性结膜炎不治疗干眼的结果急性结膜炎合并干眼的症状需要一个月或更长时间才可以缓解。急性结膜炎合并干眼的治

24、疗方案以治疗感染为主细菌感染应用抗菌滴眼剂；病毒感染患者使用抗病毒药物。适当使用干眼治疗药物 在急性结膜炎的恢复期，可以适当考虑在应用抗菌滴眼剂的同时，用人工泪液来缓解患者的干眼症状。Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007几种常见的干眼过敏性结膜炎与干眼分型1、季节性过敏性结膜炎；2、常年性过敏性结膜炎；3、春季角结膜炎；4、特应性角结膜炎；5、巨乳头性结膜炎。流行病学1、约5以上人因过敏性眼病就诊，其中50为过敏性

25、结膜炎；2、各种亚型分布无明显地区差异；3、总性别分布无明显差异；4、常年过敏性结膜炎及季节过敏性结膜炎的发病率最高，5、儿童以春季角结膜炎为主（常于青春期起病，持续510年，男女比例2:1)。刘祖国等：中国实用眼科杂志, 2004年9月第22卷第9期刘祖国等：中华眼科杂志, 2004年7月第40卷第7期邹留河等:充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题,眼科2007年第16卷第3期几种常见的干眼过敏性结膜炎引起干眼的机制嗜酸性粒细胞活化炎性因子释放角膜上皮细胞杯状细胞受损黏液层缺乏泪膜稳定性干眼无足够泪液冲刷过敏原及炎性因子角膜上皮细胞杯状细胞受损黏液层缺乏泪膜稳定性加重干眼眼表损害刺激三叉神经

26、神经肽分泌旺盛容易引起眼表过敏反应 过敏性眼表病相关干眼的表现泪膜镜4级 Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53几种常见的干眼过敏性结膜炎相关干眼的临床特点自觉症状眼痒、眼红、畏光、眼睛不适，儿童以瞬目次数增加为主特征具有过敏性结膜炎的特征，伴有干眼的症状。常为双眼，4-6%的小儿患者影响视力。临床检查所见1、Schirmer 和均减少2、BUT明显缩短3、荧光素染色阳性、伴有明显的角膜上皮受损4、泪液镜检查大于3级（3级以上可诊断干眼） 邹留河等:充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题,眼科2007年第16卷第3期 刘祖国等:过敏性结膜炎的诊治,中华眼科杂志2

27、004年7月第40卷第7期几种常见的干眼过敏性结膜炎相关干眼的治疗方案以治疗过敏为主1.去除过敏原2.使用抗过敏药物3.使用激素或免疫抑制剂同时治疗干眼1.使用人工泪液，严重时使用不含防 腐剂的人工泪液2.使用暂时性泪小点栓 邹留河等： 充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题，眼科2007年第16卷第3期 刘祖国等:过敏性结膜炎的诊治,中华眼科杂志2004年7月第40卷第7期 眼科临床指南第十四册：美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译干眼的治疗基本原则是帮助患者理解对其治疗的方法，以提高依从性。治疗策略是补充泪液成分和减少泪液流失。干眼的治疗 环境调节 瞬目；改善环境干眼的治疗 减少恶化因子

28、改善眼睑的卫生和眼睑按摩，治疗睑缘炎；改善任何瞬目异常或夜间暴露问题（润滑药膏）；注意权衡全身系统用药问题干眼的治疗 泪液替代疗法人工泪液是治疗干眼中应用最广泛的方法。理想的人工泪液应具有的特点：良好的耐受性低表面张力接近正常泪膜电解质成分以及可以保持长时间的角结膜驻留时间需长时用药或角膜上皮严重损伤者，应用不含毒性保存剂的人工泪液人工泪液及防腐剂已禁用：硫柳汞最常使用：氯化苯甲烷胺、三氯叔了醇、双氯苯双胍己烷最近推出：微量或接触眼表后即分解使用替代法的建议治疗干眼的疗法取决于疾病的严重程度轻度：无体征，使用人工泪液一日四次中度：轻度角膜损伤，需频繁用药如无防腐剂人工泪液一日12次，睡前无防腐剂润滑性眼膏重度：除上述疗法外，还需其他治疗。干眼的治疗临床现有的人工泪液分类名称成分特点临床适用玻璃酸钠透明质酸钠(HA)静止时粘度大，流动时粘度小适合各种类型和不同程度的干眼，均可补充泪液，缓解症状。纤维素醚类羟丙甲基纤维素羧甲基纤维素甲基纤维素等可增加人工泪液粘度