科室医疗质量管理及质控课件

1、科室医疗质量管理及质控丽水市中心医院质管处 丁智勇2016.11.24目录医疗质量管理办法科室医疗质量管理科室医疗质量质控没有全民健康，就没有全面小康医疗质量定义医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。质量-看得好病安全-别出事儿服务-把我当人效率-减少等待等级医院评审医院管理抓四个科室医疗质量管理测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature 科室人员结构要合理主任、副主任管理 有创新，不冒进主治

2、医师管理 授权管理，继教轮转医师管理 资质管理，培训实习生管理 观摩，动手，别乱发微信护理人员管理 保护，鼓励清洁工、保姆-培训人员管理物品及药品管理 物品管理 耗材管理 办公物品管理 药品管理环境及环节的管理环境管理信息安全管理环节管理 身份识别 病人沟通、医护人员沟通 手术核查 危机值管理 . 做到四防： 防止信息错误造成差错 防止别人随意操作影响病人安全（医嘱、病历） 防止泄露病人的隐私 防止出现病毒影响整个医院的信息安全环境及环节的管理信息安全管理信息故障火灾停水 、停气 停电，也会出现信息断网自然灾害（台风灾、雪灾、雷灾、地震等） 环境及环节的管理突发事件下的模拟演练用应急预案很重要

3、！演练！1.查看资料。2.所查单元抽考护士对制度及流程的掌握情况。3.现场查看护士核对方法。4.查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。5.查看病区的改进措施记录及成效。环境及环节的管理沟通告知规范患者隐私保护尊重民族民习惯及宗教信仰环境及环节的管理指标管理指标是评估一个管理工作成效最重要的指针管理大师杜拉克(Peter Drucker)说:关键领域的指标KPI，是引导企业发展方向的仪表板科室医疗质量质控病历质量是医疗质量的晴雨表：归档病历质量病历质控管理运行病历质量电子病历质量病历归档及时性2.病历质量管理） 做好医疗安全工作，加强医患沟通，防范和妥善处置医疗纠纷； 主动报告医疗安全

4、（不良）事件与隐患缺陷，有针对性的持续改进。 药品不良反应报告 医疗器械不良事件报告 3.医疗安全管理接收急诊病人接收ICU转出患者及时性 5.急诊室、 ICU病人滞留 门诊医疗质量（随机抽查门诊病历及申请单等） 门诊检查申请单合格率 专家门诊按时出诊率 门诊医师到点率 门诊、专家预约率 分级诊疗、双向转诊 专科门诊（高峰就诊时如何应对） 首诊负责制 急诊病人保障患者连贯抢救与运送 绿色通道6.门诊管理 预防性抗菌药物严格遵守2015抗菌药物使用原则推荐的方案 符合类切口抗菌药物使用指征 选用品种符合规定，使用非限制性抗菌药物需药敏结果或科主任、高级职称医师审批 使用、更改、停用均要求在病历上

5、有详细的分析记录。使用或更改抗菌药物，做到有样必采 辅助用药合理、符合医院用药规定7.合理用药标准学习准入符合ICD-9CM3编码标准网络按时上报科室有质量持续改进病历书写：要标准就要做，做了就要写 不写等于没做，没写要说明理由 单病种是医保管限价的基础9.单病种管理 准入符合ICD-9CM3编码标准 第一诊断符合要求进入 变异要写理由，退出要有标准 强调以质量为第一标准 有持续改进 临床路径重内涵不重形式 信息化是临床路径工作的基础 医保报销以临床路径为标准10.临床路径管理 手卫生 合理应用抗菌药物及多重耐药菌 院感暴发、手术部位感染 职业暴露（锐器损伤） 医疗废弃物管理 保洁人员培训11.院感管理传染病上报死亡上报群体性事件院感暴发上报12.公共卫生管理科室的质控是为了持续改进奖罚措施绩效挂勾、科主任职务挂勾职能科室要把检查的问题汇总职能科室要督促科室问题的整改下一轮质控考核时对存在的问题重点检查科室的质控与持续改进 医疗质量控制需要信息化的支撑！检查执行后的效果检查 Check执行 Do计划 Plan处理 ActionPDCA81234567找