2021年医疗质控目标

1、2021 年医疗质量质控目标各科室：医疗质量是医院的发展之本，是医院管理的核心工作，医疗 质量贯穿于医疗工作的始终，是衡量医院质量的标准之一，根据 我院总体工作计划安排， 2021 年为医疗质量提升年，为进一步 推进医疗质量管理向科学化、系统化、精细化迈进，现制定 2021 年医疗质量管理重点工作及医疗质控目标。一、医疗质量控制的原则医疗质量管理实行院、科两级负责制。由医疗质量管理委员 会医疗质量管理科科室医疗质量管理小组科室各级医护 人员的四级质量管理体系负责落实医疗质量的持续改进。二、医疗质量管理重点工作1、DRG 管理（1）三四级手术比例 (监测指标 逐步提高)（2）病例组合指数 CMI

2、(监测指标 逐步提高 )（3）DRG 组数(监测指标 逐步提高 )（4）疑难病诊疗能力 RW( 监测指标 逐步提高 )（5）时间指数 (监测指标)（6）费用指数 (监测指标)（7）低风险死亡率 (监测指标 )2、VTE 管理（1）VTE 风险评估率 (监测指标)- 1 -（2）VTE 中/ 高危患者出血风险评估率 (监测指标) （3）预防措施干预率 (监测指标)（4）VTE 相关病死率 (监测指标 )（5）医院相关性 VTE 发生率(监测指标 )3、十八项核心制度管理三、医疗质量管理目标（一）临床科室1、会诊管理（1）会诊及时率 95%（2）会诊资质符合率 100%2、危急值管理（1）危急值登

3、记规范率 95%（2）危急值病程记录及时率 95%3、医疗安全管理（1）手术安全核查抽查合格率 95%4、临床路径管理：（1）变异率 15%（2）径内医嘱符合率 40%（3）完成例数占出院人数比例 50%5、门诊管理（1）门诊处方合格率 99%（2）门诊医生坐诊率 95%6、病历质量管理（1）终末病历甲级率 90%- 2 -（2）运行病历甲级率 90%（3）输血病历优良率 70%（4）死亡病历甲级率 90%（5）住院时间超过 30 天病历甲级率 90%（6）病案三日归档率 90%7、科室台账管理（1）科主任手册：有工作职责、年度工作计划、科室人员 基本情况、每月科室质量管理小组活动记录、每季度

4、医疗质量与 安全指标分析、半年工作总结及年度工作总结（2）疑难病例讨论记录本：严格落实核心制度，据实记录 参加者的诊断、诊疗意见、诊疗经过及下一步诊疗方案。（3）死亡病例讨论记录本：严格落实核心制度，据实记录 诊断、治疗经过、死亡原因、应汲取的经验教训。（4）交接班记录本：严格落实核心制度，按要求认真填写 交接班记录本。（5）危急值登记本：严格落实核心制度，详细填写接收时 间、汇报医生时间、检验项目及结果、复查结果及处理措施等。（6）住院病历质控记录本：根据医院运行病历质量评分 标准、终末病历质量评分标准每月抽查出院人数 50%的医 疗文书。（7）临床路径管理手册：有临床路径病种一览表、实施小

5、 组名单、年度工作计划、工作职责、月分析、季度分析。（8）单病种管理手册：有单病种一览表、实施小组名单、 年度工作计划、工作职责、月分析、季度分析。- 3 -8、抗菌药物管理（医务科、药剂科负责）：（1）门诊患者抗菌药物使用率 20%（2）住院患者抗菌药物使用强度 40%（3）住院患者抗菌药物使用率 60%（4）类清洁切口手术抗菌药物使用率 30% （5）使用抗菌药物治疗前微生物样本送检率 30% 9、药占比管理（医务科、药剂科负责）： （1）全院药占比 30%（二）医技科室总体目标：（1）科室管理符合医院评审标准实施细则 （2）医疗纠纷投诉 0 例（3）医疗赔偿及医疗事故发生次数 0（4）临

6、床科室对其满意度 95%（5）工作量较去年增长 5%（输血科除外） （6）科室台账记录完整、详实1、检验科（1）临检项目 30 分钟出报告（2）急诊生化、免疫项目 2 小时出报告（3）常规生化、免疫项目 1 个工作日出报告 （4）微生物常规项目 4 个工作日（5）特殊检验项目 1 周（6）严格落实危急值报告制度（7）开展室内质控与室间质评- 4 -（8）严格执行检验报告双签字制度2、病理科（1）病理诊断报告应在 5 个工作日内发出，疑难病例和 特殊标本除外（2）规范的进行院际病理切片会诊（3）每季度至少召开一次临床病理联合病例讨论会 （4）对申请单书写质量进行监督、对标本进行检查 （5）病理标

7、本检查和取材规范、有质控措施和记录 （6）参加行业内组织的各种实验室质控活动 3、影像科（1）严格落实危急值报告制度（2）加强影像报告诊断质量管理（3）采取多种形式，开展图像质量评价活动（4）每季度召开疑难病例讨论与读片会4、药剂科（1）每季度评估用药金额排序前十位的药品，对变化有分 析评价说明（2）对处方审核、不合理处方进行有效干预（3）每月定期对门、急诊处方和出院病历进行点评 （4）有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每年至少开展 2 项（5）对临床科室抗菌药物合理用药情况有检查、有反馈 5、输血科（1）对临床用血和计划的符合性进行分析、评价- 5 -（2）每季度对医师合理用血、用血权限情况进行检查 （3）输血相容性检测报告内容完整性 1006、心电图科（1）严格落实危急值报告制度（2）普通病人 24 小时发报告7、高压氧科（1）严格执行控制氧浓度的制度与流程（2）按规定安排医用氧舱定期检验（3）制定紧急情况时的处理措施和方案，定期演练