复苏、重症监测-2010-1

1、第十四章 外科重症监测治疗(surgical intensive care)一、ICU：是将疑难危重病人集中进行监测和治疗单位，配备专业医护人员及各种最先进的监测和治疗手段。二、ICU模式：向专业化方向发展 SICU CICU RICU NICU三、病情评估 1、 TISS-治疗评分系统2、 APACHE -急性生理功能和慢性健康状况评估3、死亡概率模型-MPM：预测ICU的死亡率4、SAPS -简化的急性生理功能评分系统 第一节 概述四.ICU的收治标准（术前病人高危标准） 1.术前有严重心肺疾病，如AMI、COPD 2.肿瘤广泛根治术 3.严重的多发性损伤 4.大量失血超过1600ml，或

2、48小时内1.5L/m2 5.Age70岁 6.下列情况之一：shock, septicemia, septic shock, severe malnutrition, respiratory failure, acute renal failure, acute hepatic failure 7.Acute abdominal disease：acute pancreatitis , intestinal gangrene, peritonitis, gastrointestinal hemorrhage,etc. 8.液体复苏后CVP15cmHg 9.焦虑，神经系统抑制，昏迷五. 术后病

3、人高危标准 1.病情突然出现大的变化，如AMI、pulmonary embolism 、postoperation hemorrhoea 2.hypotension， unstable vital signs. 3.术中出血在4000ml左右，输血1600ml以上. 4. Severe Sepsis, visceral perforation, intestinal gangrene, pancreatitis, positive blood cultures, aspiration pneumonia, temperature38.3 exceed 2 days. 5. anyone of

4、visceral organs failure 6. 术后水、电解质紊乱，每天输液5000ml以上 第二节 呼吸功能监测和治疗 一、呼吸功能监测（respiratory function monitoring）： 1、监测指标：生命体征、肺容量、通气功能等。 2、监测目的： 通气功能、氧合功能、呼吸机械功能状况。 3、监测意义：判断呼吸功能损害程度；评价治疗期变化及效果；组织器官对氧的输送和利用。 二、呼吸治疗（Respiratory Therapy ） 1、氧疗(oxygen therapy)： 高流量系统(high-flow system)：由麻醉机、呼吸机供氧。 优点：气体流速高，可稳定

5、控制并能调节。 低流量系统(low-flow system)：吸氧同时吸入一定量空气。 优点：操作简便，病人易接受。 2、胸部物理疗法(Physiotherapy chest)：用物理的方法促使 肺或呼吸道的分泌物排出。 方法：体位引流(postural drainage)，胸部叩击法(chest percussion)，吸引等。3、机械通气(Mechanical ventilation)：治疗呼吸衰竭的主要方法。常用通气模式(ventilatory mode)：控制通气CMV；辅助/控制通气A/CMV；间隙指令通气IMV；同步间歇指令通气SIM；压力支持通气PSV 。主要的机械通气功能 ：呼

6、气末正压(PEEP)，呼气末屏气(end-inspiratory hold)和呼气延长(expiratory retard)，吸气末屏气(end-expiratory hold)，叹息(sigh)，反比通气(IRV)。 呼吸参数调节：通气模式，潮气量，呼吸频率，吸呼比，吸入氧浓度，气道压上界报警限等。4、医用气体的湿化和雾化目的：防治呼吸道干燥和分泌物干燥结痂。第三节 血流动力学监测和调控一、血液动力学监测(hemodynamic monitoring)1、无创监测指标：HR，ECG，cardiac function ，Cardiac Output。2、有创监测指标： CVP（5-12cmH2

7、O）：反映右心室前负荷，输血和补液的重要指征。适应证：休克、脱水、失血等危重病人的手术麻醉；复杂的颅内手术；术 中需大量输血、血液稀释；需控制性降压、低温；心功能不全或 手术可引起血流动力学显著变化；脑血管舒缩功能障碍。禁忌症：凝血机制严重障碍；局部皮肤感染；血气胸。并发症：血肿、气胸、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞、感染等。 动脉压（arterial pressure,AP） 适应证：心血管手术；血流动力学波动大；大量出血手术；休克、严重 高血压、危重病人；需控制性降压、血液稀释；需反复做血气分析。禁忌症：凝血功能障碍；穿刺部位皮肤感染；Allen试验阳性。并发症：血栓形成、出血、感染、动脉

8、瘤、动静脉瘘等。肺动脉压(PAP)和肺毛细血管压(PCWP)适应证：心脏大血管或心脏病人手术；血流动力学不稳定；大量出血手术； 休克、多器官功能衰竭；近期心梗、不稳定心绞痛、COPD、肺动脉 高压；心衰、肺栓塞。禁忌症：三尖瓣或肺动脉瓣狭窄，右房、右室肿瘤，法洛四联症。心排血量(CO)温度稀释法、染料稀释法、连续温度稀释法混合静脉血氧饱和度(mixed oxygen saturation venous blood )意义：反映心输出量变化，反映全身供氧与耗氧 之间的平衡，确定输血指征。二、血流动力学调控1.前负荷的调节体位：半卧位或坐位垂腿，减少静脉回心血量利尿剂：降低前负荷，减轻肺瘀血，改善

9、心室功能血管扩张药：常用硝酸甘油，扩张静脉小动脉2.后负荷的调节血管扩张药：硝普钠，钙拮抗剂，1受体阻滞剂，前列腺素E1， 前列环素血管收缩药：少用，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素3.心肌收缩力的调节正性肌力药：洋地黄类，交感胺类正性肌力药，PDE-III抑制剂负性肌力药：受体阻滞剂，钙通道阻滞剂第四节 其它器官功能的监测和治疗一、肾功能(renal function)监测与治疗1、肾功能监测指标肾小球滤过功能测定：GFR(80-120ml/min), BUN(2.9-7.5mmol/l), Cr(1.5mg/dl)肾血流图测定肾小管功能测定2、急性肾功衰竭(ARF)治疗：积极治疗原发病，控制发病

10、环节。二、肝功能(hepatic function)的监测和治疗1、肝功能测定项目：参见第五十一章表51-1。2、加强肝病病人手术和麻醉中的肝保护保证通气和充分供氧；加强循环功能监测；术中补液和输血 三、出凝血功能监测1、监测指标反映血管因素：出血时间(bleeding time)，毛细血管脆性试 验(capillary fragility test )监测血小板因素：血小板计数(platelet)，血小板聚集试验 (platelet aggregation test)，血小板粘附 试验(platelet adhesiveness test)，血块退 缩(RT)试验监测凝血功能：凝血时间(co

11、agulation time)，凝血活酶试 验(thromboplastin test)，凝血酶原时间 (PT)反映纤维蛋白溶解系统(fibrinolytic system)： 纤溶酶原(Plasminogen)测定，纤维蛋白降解产物 (fibrin degradation product )测定，优球蛋白溶解 时间(euglobulin lysis time)血中抗凝物质监测：凝血酶凝固时间(thrombin clotting time )，抗凝血酶测定 (Antithrombin III assay )体外循环中肝素化效果：激活全血凝固时间(activated clotting time)

12、2、血栓弹力图(thrombelastogram) 监测血小板及凝血系统的功能 第十五章 心肺脑复苏 RESUSCITATION第一节 概述（一）心脏骤停（cardiac arrest）：心脏因急性一过性的原因突然终止搏血而致的循环和呼吸停顿的“临床死亡”状态 。 1、类型：心室停顿（ventricular standstill），心室纤颤（ventricular fibrillation VF），无脉性室速, 无脉性电活动（Pulseless electrical activity, PEA）。2、原因：原发和继发。3、安全时限：5min4、Diagnoses： A、神志突然消失，呼之不应。

13、 B、大动脉搏动、心音消失，测不到血压。 C、自主呼吸停止。 D、瞳孔散大，对光反射消失。（二）复苏的阶段和步骤1、CPR：为使心跳、呼吸恢复的抢救措施。2、CPCR：逆转临床死亡的全过程。不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经功能的恢复。CPR技术是医护人员人人必需掌握的急救技术，尤其是在急救部门CPR技术显得就更为重要。3、CPCR 步骤：初期复苏(basic life support，BLS)，后期复苏(advanced life support，ALS)，复苏后治疗(post resuscitation treatment，PRT)。 第二节 复苏（RESUSCITATION）

14、一、初期复苏（BLS）迅速有效恢复生命器官的血流灌注和供氧。（一）呼吸道管理（Airway management ） 关键-保持呼吸道通畅。 方法-气道开放三步法，口（或鼻）咽通气道，气管插管，气管切开。（二）人工呼吸和机械通气（artificial breathing and mechanical ventilation） 有效指征-胸廓起伏；频率-12次/分 1、口对口（鼻）人工呼吸 2、简易人工呼吸器（图1） 3、机械通气图1 简易呼吸器 （三）心脏按压(cardiac compression) 建立有效的人工循环是初期复苏的关键。1、方法：胸外心脏按压(external cardiac

15、 compression) ，开胸心脏 按压(open chest cardiac compression) 。2、 胸外心脏按压的操作要点：病人仰卧于硬板上；手掌根部置于胸骨中、下1/3交界处；两肘关节伸直，前倾力垂直下压3-5cm；手掌不能离开胸壁；按压频率100次/分；按压与口对口人工呼吸比为15:2。图2 心脏按压、口对口人工呼吸3、有效指标： A 大动脉可扪及搏动； B 紫绀转为红润； C 可测得BP。4、并发症：Rib fracture, pneumothorax, visceral injury,etc.5、开胸心脏按压(open chest cardiac compressio

16、n) 适应症：severe thoracocyllosis, pressure pneumothorax, Multiple fractures of ribs, cardiac tamponade, thoracic aorta aneurysm rupture. 操作方法 ： 切口位于左侧第5肋间，起于胸骨左缘2cm处，止于左腋前线 ；将心脏托于掌心 ，除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼肌群部位进行按压。 注意：忌用指端力 图3 开胸心脏按压 2010心肺复苏指南亮点生存链的变化CPR操作顺序的变化强调胸外按压的重要性取消“一听二看三感觉胸外按压频率的变化胸外按压的深度的变化救援者应避免停止

17、胸外按压和过度通气。强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用。肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA(无脉性电活动）者常规使用阿托品。 生存链的变化2010（新）： 1、立即识别心脏骤停，激活急救系统 2、尽早实施CPR，突出胸外按压 3、快速除颤 4、有效地高级生命支持 5、综合的心脏骤停后治疗 2005（旧）： 1、早期识别，激活EMS 2、早期CPR 3、早期除颤 4、早期高级生命支持（ACLS） 应及时识别无反应征象，立即激活应急救援系统。 如无呼吸，应立即进行胸外按压。 生存链的变化早期识别成人心脏骤停是建立在评估患者的反应以及有没有正常的呼吸。心脏骤停患者

18、一开始可能有叹气样呼吸或者甚至表现为癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者困惑，导致呼救或开始CPR延迟。培训的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现。二、后期复苏(ALS)（一）、监测主要指标：ECG，CVP，血气等。（二）、电除颤(electric defibrillation) 是治疗室颤(ventricular fibrillation )最有效的方法。 1、条件：细颤转化为粗颤才能有效。 2、位置： 胸外：胸骨右缘第二肋间，胸壁心尖部，电板下垫盐水棉巾。 胸内：心脏前、后壁。 3、电量：胸外：成人200J，小儿2J/kg 胸内：成人20-80J，小儿5-50J。 （三）、药物治

19、疗(pharmacotherapy) 1、用药目的 a.激发心脏复跳并增强心肌收缩力 b.防治心律失常 c.调整体液、水、电解质和酸碱失衡 2、用药途径：静脉或气管内 3、用药要求：迅速、准确 4、用药前提：有效人工呼吸，有效心脏按压 5、常用药物 肾上腺素(adrenaline)：首选，用量：0.5-1mg/次或0.01- 0.02 mg/ Kg 阿托品(atropine)：适用于窦缓合并低血压。用量：每次 0.5- 1mg静注 利多卡因(lidocaine)：适用范围：室性心律失常，室颤。 用量：1-2mg/kg静推或静滴 碱性药物：纠正代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)

20、 用法：碳酸氢钠（mmol） BEkg/4 若未测血气，按1mmol/kg 其他血管活性药物： norepinephrine, dopamine, isoprenaline 肾上腺皮质激素： dexamethasone, hydrocortison （四）、液体治疗(fluid therapy) 目的：积极恢复有效循环血容量 原则：以晶体为主，适当补充胶体三、后期复苏(ALS)主要内容：防治多脏器功能不全(multiple organs insufficiency)和缺氧性脑损伤(hypoxic cerebral injury)。 心脏缺氧损伤是否可逆决定病人是否能存活。 脑缺氧损伤程度决定中枢神经功能恢复。 肺、肾和肝功能损伤程度决定复苏和恢复是否平稳。脑复苏(cerebral resuscitation)（一）、定义：防治心搏停止后缺氧性脑损伤所采取的措施。（二）、适应证：初期复苏是否及时有效；有无中枢神经系统 的体征 （三）、原则：防止或缓解脑水肿(encephaledema) 降低脑细胞代谢率 增加氧和能量供给 促进脑循环再流通 纠正可能引起继发性损害的全身因素（四）、措施：低温 脱水 激素 止痉 1、Hypothermia ：降低脑代谢最有效的措施