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文档简介
1、昏迷病人的护理陶秀彬一、何谓昏迷二、为何昏迷三、如何评估四、作何计划五、如何施护六、做得怎样七、指导什么一、何谓昏迷1、定义:昏迷是指高级神经活动对内外环境的刺激处于抑制的一种精神状态。2、主要临床特征:意识丧失、随意运动消失、对外界刺激无反应或减缓(减弱),伴有运动、感觉、自主神经功能障碍。 3、意识:指机体对自身和周围环境刺激做出反应的能力,包括:定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为。4、判断方法:主要通过病人对言语(声音)和疼痛刺激的反应来判断有无意识障碍及其程度,还可参考病人的瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射及咳嗽反射等协助判断。 1、昏迷的原因(2)全身性疾病:全身严重感
2、染 水、电解质、酸碱平衡紊乱呼吸循环系统疾病 内分泌及代谢性疾病严重中毒 其他:淹溺、中暑、电击、减压病、 高山性昏迷、手术后昏迷二、为何昏迷?2、发生机制:意识活动需要神经系统很多结构和核团的广泛参与,如:大脑皮层、皮层下结构、间脑的下丘脑、脑干网状组织等。其中大脑皮层的广泛区域和脑干网状结构与意识活动关系最为密切。2、发生机制 大脑皮层:额叶与语言高级思维运动有关,颞叶与记忆、听觉、语言有关。大脑皮层最不能耐受缺血、缺氧、水肿、压迫等损伤,功能极易发生障碍,导致昏迷。中央沟中央后回中央前回侧脑沟顶叶枕叶小脑额叶颞叶脑桥延髓2、发生机制皮层下结构:皮层下结构是皮层与外周联系的枢纽,受损阻断后
3、神经反射弧中断,出现意识障碍。三、如何评估?1、病史:(1)详细了解病人的发病方式及过程,起病缓急情况;既往健康状况,如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史,有无受凉、感染、外伤或急性中毒,有无癫痫病史;(2)评估病人的家庭背景、家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。2、身体评估(2)判断昏迷(意识障碍)的程度: 1) 昏迷(主观相对)评估:浅昏迷病人的随意运动消失、对外界声光刺激无反应,对疼痛有痛苦表情或肢体退缩反应,吞咽、咳嗽及瞳孔对光反射存在,生命体征较平稳。深昏迷:全身肌肉松弛,无反应及反射,生命体征发生障碍。中昏迷介于两者间 2)GCS(相对客观)昏迷评分
4、指数:睁眼反应4分;运动反应6分;语言反应5分。3分为深昏迷、7 分为浅昏迷。 (3)神经系统检查各种反射 :腱反射、腹壁反射、提睾反射是否对称。病理 反射是否阳性。 脑膜刺激征:颈项强直、Kernig和Brudzinski征 其它:GCS昏迷评分指数,结合生命体征综合分析。2、身体评估(4)伴随症状与体征A、发热、剧烈头疼、伴脑膜刺激征,见于脑膜炎、乙型脑炎、中暑等。B、头疼、呕吐、昏迷伴偏瘫,见于脑出血、SAH、脑肿瘤等。C、有外伤史,头疼、烦躁不安、呕吐伴昏迷,见于颅内血肿、脑挫裂伤等。D、体温过低伴昏迷,见于药物中毒、休克、周围循环衰竭、冻伤等。E、伴抽搐见于癫痫、先兆子痫等。三、如何
5、评估?3、实验室及其他检查:(1)实验室检查:血、CSF、尿、粪常规检查,血、CSF、尿生化检查,动脉血气分析、血培养、免疫学检查(环卵试验、相关抗体),体液的毒物分析等。(2)EKG、EEG、DCT、超声心动图、其他电生理检查等。(3)影象学检查:CT、ECT、MRI 、DSA 等。四、作何计划?1、根据个人的情况找出护理诊断/问题 昏迷相关的护理问题有:(1)急性意识障碍:与原发病有关。(2)清理呼吸道无效:与意识障碍所致咳嗽、吞 咽反射减弱或消失有关。(3)有误吸的危险:同上,与呕吐物误吸有关。(4)口腔黏膜改变:与免疫力下降有关(5)尿失禁:与意识障碍有关。(6)大便失禁:同上。(7)
6、有外伤的危险:与躁动不安有关。1、找出护理诊断/问题(8)营养失调 低与机体需要量:与不能正常进 食有关。(9)有感染的危险(呼吸道、泌尿道):与免疫 力下降有关。(10)有皮肤完整性受损的危险:与不能自主运 动有关。(11)照顾者角色困难:与家属应对能力、自身 工作及知识缺乏有关。(12)有废用综合征的危险:与长期卧床少动有 关。(13)其他:各专科疾病的相关问题,如脑疝、 低血糖等。 五、如何施护1.体位:平卧头偏向一侧,防止舌后坠及分泌物吸入气道,谨慎搬动,松解衣领腰带,取出义齿。 2.安全防护:躁动者用护栏及约束带,防止坠床及其他意外损外, 3.保持呼吸道畅通:翻身叩背,刺激咳嗽排痰;床边备吸痰器、吸痰盘、气切包、气管插管,及时吸净分泌物。 4.实施监护:监测T、P、R、BP、动脉血气分析、心电监护、CVP。 五、如何施护5.备呼抢救用物:呼吸机、电除颤仪、抢救车等。 6.建立静脉通道:准确输入液体和药物,纠正水、电解质、酸碱平衡失调,抗炎、降温、镇静、解毒、促醒。 7.营养:给予鼻饲,保证营养供给,防止营养不良。五、如何施护12、功能康复训练:防止废用综合征,如呼 唤促醒、肢体运动语言康复等。13、陪同协助外出检查。14、加强基础护理:如眼睛、皮肤、鼻腔、 口腔、外阴处的清洁护
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