教学查房急性胰腺炎 (1)课件

1、急性胰腺炎acute pancreatitis急性胰腺炎由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症 常见的急腹症 病情轻重不一轻症：自限性重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高达25%40%。概述胰腺的解剖及功能病因及发病机制一、胆胰管阻塞 结石 狭窄 肿瘤 寄生虫（蛔虫） 胆胰管的解剖示意图二、酗酒和暴饮暴食 分泌增加 排出受阻 Oddi括约肌痉挛乳头水肿 胰管蛋白栓形成三、其它因素 手术与创伤 内分泌与代谢障碍高钙血症高脂血症 急性胰腺炎发病机理胰腺分泌胰液排泄胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽释放酶胰胰自身消化全身毒性弹性蛋白酶邻近组织损伤作用脂肪酶胰腺间质水肿胰腺出

2、血坏死临床表现1. 上腹痛：诱因、程度、部位2. 恶心、呕吐3. 发热4. 黄疸5. 低血压及休克血液和血浆大量渗出，血容量下降呕吐丢失体液血管活性物质被激活：胰舒血管素 缓激肽心肌抑制因子释放并发感染或消化道出血体征1. 腹膜刺激征2. Grey-turner征: 两侧胁部暗灰蓝色 Gullen征: 脐周围皮肤青紫色3. 黄染4. 腹部包块实验室检查1. 淀粉酶测定 正常值、疑诊、确诊值 升高的时效 引起淀粉酶升高的其他原因3. 脂肪酶正常值：1.5意义：升高迟，维持时间长影像学检查X线：肠麻痹B超：临床价值的评价CT：诊断急性胰腺炎，特别是坏死型胰腺炎有重要价值增强扫描一般扫描诊断一、确诊

3、急性胰腺炎1. 剧烈上腹持续疼痛，伴恶心、呕吐2. 血、尿淀粉酶升高二、轻症急性胰腺炎1. 有上述急性胰腺炎特征2. 无任何器官功能不全表现3. 补液等常规治疗后，体征和实验室检 查结果迅速恢复正常4. 胰实质动态加强CT检查通常正常三、重症急性胰腺炎的特点1. 局部并发症2. 全身并发症器官功能衰竭： SBp130bpm，心律失常心肺功能不全：PaO2 60mmHg、R35bpm，ARDS肾功能不全：纠正脱水后Scr177umol/L, 尿量500ml/24hr，麻痹性肠梗阻，坏死性小肠结肠炎，肠穿孔器官功能衰竭 全身合并症如DIC(PLT10 x 1012/L、纤维蛋白原80ug/ml，P

4、T延长1倍以上)或严重代谢紊乱(Ca2+2.0mol/L、血糖11.2mmol/L、ALB55 70WBC 16000 18000血糖 200 220LDH IU/ml 350 400AST IU/ml 250 25048小时血球压积 % 10 10BUN mg/dl 5 2血清钙mg/dl 8 8pO2 mmHg 4 5液体需要量 L 6 4感染性与无菌性坏死鉴别 确诊感染CT引导下经细针穿刺胰腺，抽吸液作涂片Gram染色检查或细菌培养阳性 怀疑感染 CT显示胰腺坏死，同时临床中毒症状严重（如WBC升高，发热）和/或全身合并症（如休克或进行性呼吸衰竭）者考虑有感染积极内科治疗4872小时无改

5、善并发其他部位感染：如肺部感染、感染性胸腔积液及尿路感染等 胆源性急性胰腺炎的识别有胆石症、胆道感染病史，B超或CT为最有价值的常规诊断手段本次发作开始为急性胆囊炎发作征象，体检早期以右上腹压痛为主，后期虽左右两侧均有体征，但右侧有肿大压痛胆囊或肝区叩痛明显注意急性胰腺炎时由于肠胀气，B超难以发现胆管内病变下列5项有预测性：ALP（碱性磷酸酶）300u/LALT100 u/LTBIL40 umol/LAMS4000 u/L女性50岁以上鉴别诊断1. 急性胃肠炎2. 消化性溃疡并穿孔3. 胆石症和急性胆囊炎4. 心肌梗塞5. 急性肠梗阻6. 其他急腹症时间: 农历十六上午8点化验报告:血淀粉酶7

6、20单位上述病人腹痛加剧，呕吐多次胃内容物，体温达38.5C，巩膜轻度黄染，腹肌紧张，上中腹部压痛、反跳痛较明显，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音明显减弱，血钙1.71mmol/L。问题：1. 该例病人的诊断是什么?2. 应该采取什么治疗措施?治疗一、轻型急性胰腺炎的治疗1. 禁食2. 补液, 保持水电解质平衡3. 对症治疗: 止痛、解痉4. 抗生素: 胆源性胰腺炎5. 抑制胰酶活性: 抑肽酶二、重型急性胰腺炎的治疗治疗原则：现代化的监护+现代化的复苏1. 监护生命体征2. 严格禁食, 必要时胃管减压3. 抗休克、补充血容量4. 使用抗生素防治感染5. 抑制胰腺分泌: 生长抑素的使用问题6. 外科手术指征: 未排除腹腔脏器穿孔者 合并胆道梗阻或壶腹梗阻者 合并感染者 并发脓肿或假性囊肿者内镜下Oddi括约肌切开术适用于胆源性胰腺炎腹膜透析适用于腹腔渗出明显而无合并感染者中医中药预后取决于:1. 临床（病理）类型2. 是否合并感染小结1. 急性胰腺炎是消化酶自身消化的化学性炎症2.