心脏骤停与心肺脑复苏

1、心脏骤停与心肺脑复苏心脏骤停与心肺脑复苏教学目的掌握：心博骤停的概念；心脏骤停的临床表现与诊断；基础生命支持的技术熟悉：进一步生命支持和延续生命支持的内容、复苏后的监测与护理。了解：心脏骤停的原因、类型；心肺复苏的新进展（2005年国际心肺复苏指南）复习心脏骤停的概念临床表现BLS ABCD意识丧失大动脉（颈、股）搏动消失呼吸断续或停止皮肤苍白或明显发绀听诊心音消失指对心脏骤停(cardiac arrest)和呼吸骤停所采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。 脑功能恢复，是心肺复苏的最高要旨，现统称心肺脑复苏(Cardiopulmonary cerebral resu

2、scitation, CPCR ) 心肺脑复苏决不只是心脏科的专业问题，更应是全体医护人员需要掌握的知识和技能，甚至普通民众也需了解和应用。基础生命支持（basic life support，BLS）：迅速建立有效的通气和人工循环，以保证脑组织及其他重要脏器的血供，支持基本生命活动。高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）：使用药物或电技术（除颤或起搏）来恢复自主心律和呼吸，以维持生命活动。延续生命支持（prolonged life support，PLS）：主要为脑复苏、原发病的治疗和并发症的防治。 心肺脑复苏为一系统工程，需要

3、多学科合作，但临场应变能力和抢救举措即BLS决定一切。进一步生命支持（ALS）明确诊断控制气道氧疗和人工通气开胸心脏挤压药物治疗电复律大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤早除颤的定义是在接到呼叫后5分钟内除颤（级）医院内早除颤是指院内各处有除颤器，有经过培训可使用除颤器的第一抢救者，可在3分钟内除颤（级）已有证据支持公众参与的除颤 救护车的医务人员很难做到5分钟内除颤 可在社区建立非专业人员的抢救系统，他们可以作为第一抢救者识别心脏骤停、启动急症医疗服务系统、开始心肺复苏、操作自动除颤器放电能量：除颤器的放电方式分为单相和双相波形二种近年的研究证放电能量：除颤器的放电方式分为单相和双相波形二种近年

4、的研究证明，低电能，不增加电量的双相波形放电与高电能，增加电量的单相波形放电成功率相等（a）对室颤，单相波形放电可从200J开始，无效则立即给第二次200300J，再无效立即给第三次360J。若用某个电量除颤成功但又复发，可用前次的相同电量目前对双相波形放电的电量尚无肯定意见，可采取增加电量方式，也可采取不增加电量方式，低电能，不增加电量的双相波形放电与高电能，增加电量的单相波形放电成功率相等（a）电极位置：标准位置：右上（胸骨上缘右侧锁骨下）左下（心尖部）也可用心尖后背（右肩胛下）部位注意电极间的距离导电糊不可涂遍前胸造成电极板“短路”可使用粘贴式电极片对装有起搏器或ICD的患者，应避免将电

5、极板置于仪器附近（10cm），除颤后应监测起搏器和ICD 的工作状态，防止发生工作异常放电方式：同步放电：血流动力学稳定的宽QRS心动过速、室上性心动过速、房颤、房扑非同步放电：室颤对某些室速，QRS波形异常增宽并持续变化者，同步可能有困难。若病人有血流动力学障碍，不应为同步而浪费时间,应给非同步放电高级心肺复苏除颤盲目除颤已很少使用 一般除颤器均具有电极板示波功能 自动体外除颤器具有可靠的心律分析功能应至少检测2个导联,以防止所谓假性停搏应定期检测除颤器,保证其处于最佳工作状态高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置给氧:心肺复苏时,应尽快给氧救生呼吸可提供1617%的氧,产生80mmHg

6、的肺泡氧分压在BLS和ACLS时,建议用纯氧,但注意长时间用纯氧可能造成氧中毒高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置通气的辅助装置： 应为透明材料，有氧气入口，标准接口 能与面部紧密结合 可用于口对面罩，简易呼吸器对面罩救生呼吸面罩：气囊-活瓣装置（简易呼吸器）： 可用于面罩，气管插管的通气 有氧气入口 高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置通气的辅助装置：自动转运呼吸器：需要电源和氧气源 用于院前抢救 应为定容或定时切换，勿用定压切换氧动力手动触发装置：因气流量过大易致胃膨胀，适应症为未确定类高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置气道支持装置：口咽导气管（a）鼻咽导气管（a）交换

7、气道：包括喉面罩气道、食管-气管堵塞器等（a） 高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置气管插管：适应症： 无法用其他方法给无知觉的病人通气 无保护性反射确定插管的位置正确：初步确定 送气时观察胸部运动，听诊上腹部 听诊两侧前胸、腋中线 如有疑问，可用气管镜证实 记录门齿的标记高级心肺复苏药物治疗给药途径：若心肺复苏时尚无通道，应首先建立外周静脉途径 优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏 缺点：药物到达中心循环的时间长 只可考虑肘前静脉或颈外静脉 药物应以弹丸式快速注射 注射药物后立即给20ml液体注入 抬高肢体1020秒钟 高级心肺复苏药物治疗给药途径：中心静脉输液线： 除颤和外周用药

8、仍无自主循环时考虑使用 需要有经验的人员，设备。有一定风险 可使用颈内静脉或锁骨下静脉，离中心循环最近，但并发症多，许停止心肺复苏 股静脉，穿刺容易，并发症少，但离中心循环较远，需插入一根长导管高级心肺复苏药物治疗给药途径：气管内给药： 可给药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品 剂量为静脉应用的22.5倍 药物稀释至10ml 用一根长导管插至气管插管的远端，注入药物 快速加压通气数次高级心肺复苏药物治疗给药途径：心内给药： 有冠状动脉穿孔、心包填塞、气胸等严重并发症 需要中断心肺复苏 可用的药物有限，不能多次给药 仅在无其他途径时才考虑使用高级心肺复苏改善血流动力学的药物肾上腺素：作用：作用可增加

9、心肌和脑血流，作用存在争议剂量： 用于心肺复苏时，1mg静注，每35分钟重复一次，可考虑继以14g/分中心静脉静滴 用于升压和有症状的心动过缓（b），110 g/分静滴高级心肺复苏改善血流动力学的药物肾上腺素：关于大剂量肾上腺素 1992年指南曾建议使用递增剂量或高剂量 9000例心脏停搏的经验未能证实改善预后 1mg剂量后无效不推荐大剂量使用（未确定类） 起始大剂量（0.2mg/kg）有争议（b）可气管内给药因可造成严重损伤和中断心肺复苏，心内给药只可用于开胸按压或无其他给药途径时大剂量肾上腺素(0.070.20mg/kg)可提高自主循环恢复能力，但并不能提高出院存活率。但也不会导致明显心脏

10、损害。目前剂量选择仍为1mg/次，每35分钟一次静注，无效时也可将剂量递增1mg-3mg-5mg。 目前不推荐常规大剂量应用肾上腺素，如果1mg治疗无反应，可再用，但是否使用大剂量仍无定论。高级心肺复苏抗心律失常药阿托品：适应症：窦性心动过缓（），交界区水平的房室传导阻滞（a），心室停搏心肌梗塞时慎重使用剂量： 心室停搏：1.0mg静注，35分钟后重复 心动过缓：0.51.0mg静注 总量0.04mg/kg高级心肺复苏抗心律失常药利多卡因：适应症 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速

11、（b） 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）高级心肺复苏抗心律失常药利多卡因：心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.5mg/kg，无效35分钟可重复，总量3mg/kg负荷量后可用14mg/分静滴24小时后应减量，以减少毒副作用心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量高级心肺复苏改善血流动力学的药物碳酸氢钠： 动物试验中不改善除颤的成功率和生存率 可减少冠状动脉灌注压 使氧合曲线左移 造成高渗和高钠血症 产生CO2，发生矛盾性酸中毒 中心静脉酸中毒 使同时应用的儿茶酚胺类药物灭活用于原有酸中毒、高血钾、某些药物过量和长时间心肺复苏的病人心脏骤停早期,为呼

12、吸性酸中毒；随时间推移，发生代谢性酸中毒。碳酸氢钠曾长期作为心肺复苏一线用药，目的主要是纠正组织内酸中毒。目前认为，在心脏骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。呼吸兴奋剂可拉明洛贝林延续生命支持（PLS）脑复苏心脏骤停后，脑组织急性缺血必然导致缺氧性脑损伤，其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。部分病人虽然心肺复苏获得成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或残留严重后遗症，故脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。在心肺复苏的病人中， 约50%死于中枢神经系统损伤，20-50%生存者有不同程度的脑损伤复苏后处理抗心律失常。维持有效循环；纠正低心排出量；防治

13、休克。维持有效呼吸。防治脑水肿。防治急性肾衰。大多数心肺复苏患者未接受特异的脑复苏治疗目前尚无明确的有效的得到公认的脑复苏措施现有脑复苏措施无证据证明使病人受益导致脑损伤的原因是多方面的，但还不能确定最主要的原因是什么所以，只要证明某个脑复苏措施是无害的，既可以进行尝试有效的脑复苏措施是多方面的，如：药物疗法、提高灌注压、低温等心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断： 10秒- 脑氧储备耗尽 20-30秒- 脑电活动消失 4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时-脑组织均

14、匀性溶解大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟交感神经节-45-60分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时规范化的心肺复苏为其关键维持相对正常的心脏、呼吸功能降低体温，以降低基础代谢率，防止脑损伤加重脱水高压氧镇静、抗惊厥所谓营养神经药物防止再灌注损伤：钙离子拮抗剂、氧自由基清除剂等全身支持心跳骤停后必须尽快进行标准心肺复苏，保证脑组织代谢所需最低血供，复苏成功后要采取有效措施，使颅外器官功能保持相对稳定，此乃脑复苏的基础措施。低温治疗降低体温可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻或预防脑水肿。体温每升高10C，脑代谢率大约增加8；而

15、每降低10C，大脑代谢率可降低7。降温宜尽早实施，并以头部降温为主。降温深度一般以34为宜，持续1224小时。可用冰袋放在颈部、腋下及腹股沟，头部戴冰帽。并可加用冬眠药物，目前国外均不主张应用低温 ( 31 以下) 亚冬眠疗法。护理要点脱水剂及激素常用20%甘露醇250ml，每8小时静脉快速滴注1次，速尿20-40mg/次，静注。肾上腺皮质激素能提高机体的应激能力，加强脱水效果，防治脑水肿，应及早应用。常用地塞米松5-10mg，静注，每4-6小时一次。一般用3-5日。其他高压氧疗法： 治疗越早越好；治疗次数多在10次左右；应强调综合治疗。其他治疗：钙离子拮抗剂的应用及促脑功能恢复的药物均未得到

16、足够的证据，可依具体情况适当选择应用。新指南建议头部应抬高30以利于脑静脉回流，并认为吸入纯氧有利于防止低氧血症。脑功能开始好转的迹象意识好转肌张力增加自主呼吸恢复吞咽动作出现停止复苏抢救的标准心脏死亡标准 对一切治疗均无反应的持久性心脏静止 脑死亡标准 美国：昏迷伴反射消失；持续15min以上无呼吸；瞳孔散大；脑反射活动消失；静止型脑电图。终止心肺脑复苏的指征 凡心肺脑复苏已历时1h而心或脑死亡的证据仍持续存在者；确知在开始复苏前循环及呼吸停止已超过15min者。停止复苏抢救的实际标准成人和儿童：经最大努力的ACLS达30分钟抢救后仍无自主循环者。新生儿：经复苏努力达15分钟后仍无自主循环者

17、。为避免不必要的医疗纠纷。 即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦理学方面的原因，也应征求病人家属的意见方可执行。复苏后处理由心脏停搏恢复自主循环后：心肺复苏成功后仍然存在许多问题： 约有半数病人在24消失内出现心功能异常，微循环异常和脑功能异常 13天内可出现小肠通透性增加而发生败血症和多脏器功能衰竭 可出现严重感染复苏后处理由心脏停搏恢复自主循环后：处理原则： 提供可靠的心肺支持以保证组织灌注，特别是脑灌注 应转入医院进行重症监护 寻找心脏停搏的原因 采取预防复发的措施（如抗心律失常药复苏后处理关于降温：体温每增加1，脑代谢增加8%主动降温有增加血黏度，降低心排量和感染的并发症正在进行

18、随机试验以评价复苏后降温的价值目前认为轻度自发体温下降（33C）可能对神经系统的恢复有利（b），氮不应主动诱发低温关于发热：复苏后发热对神经系统恢复不利，应密切监测体温，积极治疗发烧复苏后处理处理单一或多脏器衰竭：呼吸系统： 多数病人仍要依赖机械通气 应进行全面的评价包括血气，有无心肺复苏造成的损伤 随着自主呼吸的恢复，可逐渐减少呼吸辅助 如果一直需要高浓度氧，应寻找其原因是来自呼吸系统还是循环系统 PEEP有助于肺功能的恢复和左心衰的治疗 建立动脉通道，有利于血气和血压的监测复苏后处理首先应千方百计恢复自主呼吸自动呼吸未恢复，提示严重的脑缺氧存在，根本问题在于防止脑缺氧和脑水肿。合理用氧，一旦自主呼吸恢复，则不要长期高浓度正压供氧，以免发生呼吸性碱中毒，可改为鼻导管法供氧. 呼吸道通畅是维持有效呼吸功能的前提. 必要时可作气管切开或插管。此外，可适当使用可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂静滴。复苏后处理肾脏系统：应导尿以精确记录每小时尿量，并记录其他液体的总出入量无尿的病人应监测血流动力学可使用速尿多巴胺已不用来治疗无尿性急性肾衰避免使用肾毒性和经肾脏排除的药物程序化的心肺复苏小结初级生命支持（Basic life support） A（Air way 气道畅通） B（Artificial breathing人工呼吸） C（ Ar