防保处大型医院巡查暨三甲复审汇报

1、防保处1汇报内容一、大型医院巡查二、三甲医院复审2汇报内容一、大型医院巡查3大型医院巡查4大型医院巡查条款3.1.25大型医院巡查条款3.5.16大型医院巡查条款3.5.27大型医院巡查条款3.5.3检查要点检查内容及要求支撑材料备注 条项医院管理5、承担传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度3、医院收治传染病病种 是否超范围；1、传染病病例登记和转诊制度；2、传染病登记本；3、电子化传染病登记本截图；4、肺结核转诊单。 现场查看传染病收治和医护人员消毒隔离制度和医疗废物处理落实情况现场查看由院感处负责落实8大型医院巡查条款3.5.49大

2、型医院巡查条款3.5.510大型医院巡查条款3.5.611汇报内容二、三甲医院复审12三甲医院复审合肥市二院职能处室三甲医院复审迎检材料目录（防保处）13三甲医院复审条款1.3.3.1评审标准评审要点自评1331【】A根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（防保处负责）1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消

3、毒和无害化处置。5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。【】符合“”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【】符合“”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。14三甲医院复审序号支撑材料1防保处岗位职责2关于李艳等29位同志任职的通知3关于调整市二院传染病防治疫情管理领导小组成员的通知4中国疾病预防控制信息系统用户申请回

4、执5疾病预防控制工作规范6留观病人记录（体温单）7传染病预检分诊制度 8艾滋病医疗救助制度9电子门诊日志样表（截图）10传染病疫情报告制度11关于印发合肥市二院医院感染预防与控制核心制度（修订）的通知12全院疾病预防控制工作每月精细化管理考核简报13关于瑶海区2016年度传染病漏报调查情况的通报15三甲医院复审条款4.10.1.1评审标准评审要点自评41011【】A健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（防保处、院感处负责）1有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理委员会。（

5、4）有传染病防治工作领导组织。2依据传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4承担本单位医院感染管理工作。5开展相关制度、规范的培训。【】符合“”,并传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。【】符合“”,并有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。16三甲医院复审序号支撑材料1关于调整合肥市二院传染病防治疫情管理领导小组成员的通知2关于调整霍乱等肠道传染病防治领导小组及抢救技术小组成员的通知4关于王志

6、红等22位同志岗位调整的通知（佐证有医院感染性疾病科）5传染病管理制度6疾病预防控制工作岗位规范7疾病预防控制工作指南8合肥市第二人民医院各职能部门针对传染病防治的协调机制与流程9举办院内传染病防治及相关制度的培训（通知、课件、签到，照片、小结及试卷等）10关于印发合肥市二院2016年人感染H7N9禽流感防控工作方案的通知11传染病预防控制协调流程图涉及医院感染方面的内容，由院感处单独汇报17三甲医院复审条款4.10.2.3评审标准评审要点自评41023【】A落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情

7、调查、采样与处理以及相关控制传播措施。(防保处负责)1落实门、急诊预检分诊制度。2执行“首诊负责制”， 按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。3有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。【】符合“”,并1协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。2协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。3主管部门履行监管职责。【】符合“”,并1传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。2感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。18三甲医院复审19三甲医院复审条款4.10.4.12

8、0三甲医院复审序号支撑材料1传染病管理制度2中国疾病预防控制信息系统用户申请回执3传染病疫情网报系统截图4中华人民共和国传染病报告卡电子截图5疾病预防控制工作岗位规范6传染病防治管理相关制度培训7防保处2017年1月精细化管理考核结果8业务技术指导书92016年度各级各类表彰决定10瑶海区2016年上半年传染病漏报调查情况的通报11瑶海区2016年下半年传染病漏报调查情况的通报21三甲医院复审条款4.10.5.1评审标准评审要点自评41051【】A定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。1有全员传染病防治知识和技能培训的计划。2定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包

9、括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。【】符合“”,并根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。【】符合“”,并传染病防治知识与技能考核合格率100%。传染病处置流程知晓率100%。22三甲医院复审序号支撑材料12015-2017年度传染病疫情防控培训计划22015-2017年度传染病疫情防控培训（通知、课件、签到、照片及小结等）3关于召开人感染H7N9禽流感防控知识培训会及应急防控演练的通知4人感染H7N9禽流感应急演练

10、脚本5人感染H7N9禽流感应急演练照片6人感染H7N9禽流感应急演练小结72015年上半年度三基考试（内科B）82016年三基训练考试内科B卷23三甲医院复审条款4.10.5.2评审标准评审要点自评41052【】A开展常见传染病预防知识的教育、咨询。1采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。2针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访。提高患者治疗依从性和随访率。【】符合“”,并1有完整的教育、咨询资料。2有传染病预防知识教育、咨询效果评价。【】符合“”,并有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。24三甲医院复审序号支撑材料1医院内外网站健康教育专栏截图2健康教

11、育处方、宣传折页及宣传栏小样3健康教育咨询登记本42016-2017年VCT个案调查表及调查问卷52016年健康知识问卷及健康教育知晓率调查总结6疑似肺结核或肺结核病人随访登记本7疑似肺结核或肺结核病人调查问卷8夏季传染病防控原则9关于调整市二院健康教育领导小组成员的通知10关于印发合肥市第二人民医院健康教育工作制度的通知11广播、电视、报纸等多种形式健康教育截图25三甲医院复审条款4.25.1.126三甲医院复审序号支撑材料1放射诊疗科目机房建筑取得国家合格证书(放射诊疗许可证、辐射安全许可证等）2安徽省环保厅关于合肥市二院核技术应用项目竣工验收环境保护验收意见的函3合肥市环保局关于合肥市二

12、院核技术应用项目竣工验收验收意见4合肥市第二人民医院医用直线加速器及C提莫你定位机应用建设项目职业病危害放射防护预评价报告书5合肥市第二人民医院放射诊疗项目职业病危害放射防护预评价报告书（期）27三甲医院复审条款6.4.5.1评审标准评审要点自评6451【】A贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。(防保处、院感处负责、医务处协调)1有职业安全防护应急预案。2有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。3有职业安全防护的教育培训。4有职业安全监测制度。5有职能部门负责职业安全管理。【】符合“”，并1有员工的个人健康档案。2有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。【】符合“”，并主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。28三甲医院复审序号支撑