瓣膜和先心病【外科】-郭应强

1、心脏疾病的外科治疗郭应强四川大学 华西医院 心脏大血管外科Yingqiang Guo, MD. PhD.Dept. Cardiovascular surg.West China Hosp. Sichuan UniversitySurgery of Heart Diseases Heart valve disease & congenital heart disease系统整合课程心脏瓣膜病，先天性心脏病心脏外科手术的基础措施体外循环 （Extracorporeal circulation / Cardiopulmonary bypass, CPB） 保障外科手术视野无血洁净，同时保障心脏、肺和

2、全身器官的基本灌注心肌保护 (Myocardial protection)体外循环的基本原理血液抗凝 1916年Mclean发现肝素有抗凝作用；1936年纯化和毒理实验后应用于临床动力驱动 1925年德国Beck发明了滚压泵；1934年Debakey发明电动/手动滚压泵，沿用至今！ 1973年Biomedicus600型离心泵问世氧和二氧化碳交换 1882年Schroder发明鼓泡氧合器 1982年Medtronic公司推出中空纤维膜式氧合器 1812年,Le Gallosis设想：“如果能用某种装置代替心脏，注射自然的或者动物的血液，即可成功地长期维持机体任何部分的存活”心肌保护心脏停搏液的

3、组成心脏停搏液的灌注方法以St.Thomas医院为代表的晶体停搏液 氯化钾（超高浓度）、钠、镁、钙；碳酸氢钠；盐酸普鲁卡因；PH5.57.0;渗透压300320mOsm/L稀释血停搏液富含能量底物的机体或血停搏液顺行灌注通过冠状动脉口顺行灌注心脏停搏液逆行灌注通过冠状静脉窦逆行灌注心脏停搏液心脏外科手术体外循环的提出和应用1934 年Gibbon在美国波士顿麻省总医院研制体外循环系统！1937年Gibbon “实验性阻断肺动脉期间人工维持循环”阻断猫肺动脉，体外循环转流维持3小时存活！1951年 Dennis 在明尼苏达大学医院第一次人体体外循环治疗房间隔缺损！ 第一例：术中发现合并复杂畸形（

4、房室共同通道）手术失败！ 第二例：术中大量气栓，导致患者死亡！世界上首例成功的心脏外科手术John Heysham Gibbon (1903-1973)May 6, 1953MGH18 years old girl with ASD！心脏瓣膜疾病的外科治疗Surgery of Heart Valve DiseasesMVAVPVAVMVTV心脏瓣膜的解剖 Anatomy概念 Conception心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索取或者乳头肌)的功能或结构异常，导致瓣膜狭窄和(或)关闭不全。 心室和主、肺

5、动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。 心脏内都有四个瓣膜。它们的单向阀门作用使血液只能从一个方向流向另一个方向流动。由于心脏瓣膜的炎症引起的结构毁损或先天发育畸形，使瓣膜发生狭窄和(或)关闭不全等功能障碍者,称为心脏瓣膜病 风湿性心脏病 Rheumatic valve diseases风湿性心脏瓣膜病是指风湿性心脏炎遗留下来的以心瓣膜病变为主的心脏病，患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复发作而加重心瓣膜损害。约一半病人以往无明显风湿热病史。 二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。本病多发生于2040岁青中年，其中2/3为女性，多有风湿热史。 概念 Conception二尖瓣狭窄

6、【病理生理】二尖瓣狭窄左心室充盈受阻心输量左房压力肺静脉压、肺毛细血管压肺水肿、呼吸困难肺小动脉痉挛肺动脉瓣甚至三尖瓣功能性返流右心衰竭（肝大、下肢水肿）肺动脉高压二尖瓣狭窄 【病理生理】正常成人二尖瓣口面积为4-6cm2 。瓣口面积减少至2.0cm2时，舒张期血流流入左心室受阻，随左室流人道阻力增高，左房发生代偿性扩张及肥厚以增强收缩，增加瓣口血流量，以延缓左房平均压力升高。此时病人多无症状，临床表现为代偿期。当瓣口面积减少到1.5cm2时为中度二尖瓣狭窄，减少到1.0cm2时为重度二尖瓣狭窄左房失代偿，左房压力明显升高，左房与左室间跨膜压力差明显增加以维持心输出量。但左房压力增高使肺静脉和

7、肺毛细血管压力相继增高，导致肺顺应性降低，临床上出现劳力性呼吸困难，称失代偿期。二尖瓣狭窄 【病理生理】当肺毛细血管楔嵌压缓慢上升达30-35mmHg时，血浆可渗出到毛细血管外，且可通过淋巴系统运出，临床上不产生急性肺水肿。若压力上升过快过高，则血浆及血细胞进入肺泡，临床上将发生急性肺水肿，出现急性左房衰竭征象。严重的肺动脉高压，使右室肥厚扩张，终致右室衰竭，称为右心受累期。 右心受累期肺淤血症状反而减轻。慢性二尖瓣狭窄导致左房扩大引起心房颤动，快速心室率使舒张期充盈时间减少而加重血流动力学异常，导致肺循环压力的进一步加重。 1.左房病变相关性症状： 心律不齐、心悸、体循环栓塞、体力2.肺循环

8、淤血的症状： 气促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血痰、急性肺水肿、咯血3.右心衰竭的症状： 腹胀、尿少、足肿等临床表现： 体格检查：杂音 S1，舒张中期隆隆样杂音， P2，分裂右心衰 颈静脉怒张、肝大、下肢水肿轻度紫绀二尖瓣面容心房纤颤脉律不齐、心音强弱快慢不等特殊检查ECG：左房长大 P波增宽/呈双峰 电轴右偏 右室肥厚 心房纤颤 P波消失，出现心房纤颤波（f），P-R间距不等X-Ray：后前位 肺淤血 Kerley线 含铁血黄素沉着 梨形心（左房右室长大） 右心缘双房影、左心缘第三弧（左房长大） 左斜前 左主支气管抬高 右斜前 食道受压移位（食道吞视）超声心动图:特殊检查A 二尖

9、瓣活动受限，瓣叶增厚，钙化，瓣口狭窄呈鱼口样改变B 二尖瓣口流速 瓣下舒张期湍流二尖瓣狭窄 【诊断要点】 1、左心房代偿期：可无症状。2、左房失代偿期：肺瘀血引起劳力性气促伴咳嗽、咯血。3、右心受累期：体循环瘀血，肝脏大而有压痛，颈静脉怒张，浮肿，腹水，尿少。4、二尖瓣面容(颧赤唇绀)，心尖区可闻及舒张期杂音。5、X线检查：左心房扩大，右前斜位吞钡透视，可见食管压迹，肺动脉段突出，心影呈梨形，肺门阴影增大、增浓。6、心电图检查：“二尖瓣型P波” 即P波增宽有切凹;右室肥厚伴劳损。7、心脏彩超：二尖瓣前向血流明显加速，左房内血流瘀滞，甚至血栓形成。心房纤颤肺动脉高压血栓和/或栓塞形成感染性心内膜

10、炎二尖瓣狭窄 【合并症】 二尖瓣狭窄的手术指征（1）II级或III级心功能且瓣膜病变明确者需择期手术治疗。（2）心房纤颤患者应尽早手术 心房纤颤给病人带来几个严重问题： 心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低20%-25%左右； 房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿； 房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增7倍。 在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，尽早进行手术治疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。（3）栓塞合并症 在二尖瓣狭窄病人中发生率较高，是二尖瓣关闭不全病人的4倍。故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，应该手术

11、，即使无症状。（4）肺动脉高压 大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常，但能逐步下降，其程度取决于肺血管病变。手术必须于肺血管严重病变之前进行。尚有一部分二尖瓣狭窄病人，伴严重肺动脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状，却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量，这样的病人，即使无症状，也应该手术。（5）IV级心功能、急性心衰、风湿活跃等患者需积极内科治疗改善症状后尽早手术。内科治疗无效或者病情恶化者需急诊手术挽救生命！二尖瓣狭窄的手术指征二尖瓣狭窄手术方式经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术： 单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜的活动度良好，尤

12、其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音时，可进行二尖瓣球囊扩张术。二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：单纯的二尖瓣狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。二尖瓣狭窄手术方式二尖瓣狭窄手术方式二尖瓣置换术的指征：合并存在二尖瓣关闭不全；超声心动图提示存在二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚；伴有房颤，有过体循环栓塞的病人；二尖瓣分离术后发生的再狭窄。瓣膜选择DO NOT OVERSIZE!Do not downsize so much!抗凝禁忌症： 1、出血倾向；2、地理或社会心理原因不能监测抗凝；3、高创伤危险性职业；3、育龄妇女有孕产计划者

13、。手术步骤手术步骤手术风险和手术效果手术死亡率25% ？8590%的患者可以实现症状消除或者显著改善5年生存率7883%（随着年龄的增长而下降）高龄、心肺功能差、再次心脏手术和合并其他心脏手术可增加手术风险二尖瓣成形手术 针对二尖瓣关闭不全为主，瓣膜和腱索病变不明显患者合并症的治疗-心房纤颤的外科治疗更高的生活质量自我感觉的明显改善降低生存风险-降低抗凝意外、降低心律失常性死亡发生了、降低患者中风发生率（约17%）经典的切和缝迷宫手术合并症的治疗-心房纤颤的外科治疗射频（ Radiofrequency ）：单极和双极 Bipolar DeviceMonopolar DeviceT-MAZE B

14、OX-LESION合并症的治疗-心房纤颤的外科治疗术后随访窦性心律比率 2. 术前左房前后径对术后窦性心律维持率的影响3. 术前房颤时间长短与术后窦性维持率的关系合并症的治疗-心房纤颤的外科治疗主动脉瓣膜病变主动脉瓣狭窄【病理生理】主动脉瓣狭窄指主动脉瓣开放受限致使左心室收缩时血液从左心室流向主动脉阻力增加正常主动脉瓣口面积超过3.0cm2当瓣口面积1.01.5cm2时轻度狭窄 0.751.0cm2时中度狭窄 50mmHg或峰压差达70mmHg为重度狭窄主动脉瓣狭窄【临床表现】1.心绞痛 60%有症状患者，常由运动诱发，休息后缓解。其产生的机制可能是由心肌肥厚，心肌需氧量增加以及继发于冠状动脉

15、过度受压所致的供氧减少，左心室收缩期室壁张力过高有关。2.眩晕或晕厥 约30%的病人有眩晕或晕厥发生，其持续时间可短至1分钟长达半小时以上。眩晕可能与下列因素有关：劳动使周围血管扩张，而狭窄的主动脉口限制了心输出能力相应增加，导致脑供血不足。发生短暂严重心律失常，导致血流动力学的障碍。主动脉瓣狭窄【临床表现】3.呼吸困难4.猝死 占10%20%，多数病例猝死前常有反复心绞痛或晕厥发作，原因可能与严重的、致命的心律失常，如心室颤动等有关。5.多汗和心悸 此类患者出汗特别多，由于心肌收缩增强和心律失常，患者常感到心悸，多汗常在心悸后出现，可能与自主神经功能紊乱，交感神经张力增高有关 辅助检查1.X

16、线检查 心影正常或左心室轻度增大，左心房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征象。2.心电图检查 重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改变和左心房大。可有房室阻滞、室内阻滞（左束支阻滞或左前分支阻滞）、心房颤动或室性心律失常。3.超声心动图检查 是明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。M型诊断本病不敏感和缺乏特异性。二维超声心动敏感，可提供心腔大小、左室肥厚及功能。 治疗：1.轻度狭窄无症状，无需治疗，但需要定期复查 如一但出现晕厥、心绞痛、左心功能不全等症状考虑重度狭窄，内科治疗效果不明显，需要介入或手术治疗。2.主动脉瓣膜成形术 主要适应证为

17、：儿童和青年的先天性主动脉狭窄；严重主动脉狭窄的心源性休克不能耐受手术者；重度狭窄危及生命，而因心力衰竭手术风险大的过渡治疗措施；严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女；严重主动脉瓣狭窄拒绝手术者。 治疗：瓣膜置换治疗 主动脉瓣病变技术已十分成熟，手术的成功率在98%以上，而且效果良好。主要适应证为：有晕厥或心绞痛病史者；心电图示左心室肥厚；心功能-级；左心室-主动脉间压力阶差6.65kPa（50mmHg）。主动脉瓣膜置换/成形Aortic mechanic valve replacement经心尖穿刺主动脉瓣膜置换先天性心脏病的外科治疗动脉导管未闭房间隔缺损室间隔缺损法洛四联症动脉导管未闭小儿先天性心脏

18、病常见类型占先天性心脏病发病总数的15胎儿期动脉导管被动开放是血液循环的重要通道，出生后大约15小时即发生功能性关闭，80在生后3个月解剖性关闭。出生后一年，在解剖学上应完全关闭。若持续开放，并产生病理，生理改变，即称动脉导管未闭。介入封堵开胸结扎或切断缝合胸腔镜钳夹体外循环内口缝合房间隔缺损房间隔缺损是先天性心脏病中最常见的类型 房间隔缺损是左右心房之间的间隔发育不全遗留缺损造成血流可相通的畸形 房间隔缺损多发于女性，男女发病率之比约为1：2 手术治疗适应症继发性心房间隔缺损治疗前应使用超声心动图等方法，对患者进行全面身体检查，诊断明确后，有临床症状或有明显的右心室容量负荷过度者，均应进行房

19、间隔缺损手术治疗。手术禁忌证 肺动脉高压、有右向左分流、肺循环阻力8WoodU；或休息时QpQs为1.5，运动时降为0.85，并有体循环血氧饱和度下降；或临床出现明显发绀，均属手术禁忌证。 超声辅助封堵手术体外循环直视缝合室间隔缺损 室间隔缺损约为先心病总数20，可单独存在，也可与其他畸形并存。缺损在0.1-3cm 间，位于膜部者则较大，肌部者则较小，后者又称Roger氏病。缺损若0.5cm则分流量较小，多无临床症状。缺损小者以右室增大为主，缺损大者左心室较右心室增大明显。 鉴于室缺有自然闭合的可能，因而对缺损小、年龄小的病儿可随诊观察至23岁。 极小室缺、无症状、胸片、心电图均正常者，一般不

20、需手术治疗。但应定期门诊复诊。 对无自愈可能，又无肺高压的室缺病儿，可于14岁岁择期手术。手术方法：可采用介入治疗或体外循环下心内直视室缺修补术。 漏斗部缺损，尤其是双动脉瓣下缺损，应在2岁心以前根治，以防主动脉瓣脱垂的发生。 部分大型室缺，反复肺炎，心衰，经内科积极治疗控制不满意者，不受年龄、体重限制，应早期行手术治疗。出现严重阻力型肺动脉高压，临床有紫绀的患儿应为手术禁忌证。 手术治疗适应症和原则 超声辅助封堵手术体外循环直视缝合病理生理临床表现治疗法洛氏四联症 TOF矫治手术：跨瓣环/不跨瓣环加宽右心室流出道和肺动脉手术姑息手术：左锁骨下动脉-肺动脉分流THE ENDDO YOU WAN

21、T TO TOUCH THE BEATING HEART NOW?drguoyq/手指筋伤骨伤科学筋伤教学目的了解伸指、屈指肌腱断裂等病因病机、诊查要点及治疗方法。熟悉指间关节扭挫伤、指屈肌腱腱鞘炎的病因病机、诊查要点及治疗方法。教学重点和难点难点伸指、屈指肌腱断裂的鉴别诊断；重点指间关节扭挫伤、指屈肌腱腱鞘炎的病因病机、诊查要点及治疗方法。手指伤筋指间关节扭挫伤伸指、屈指肌腱断裂屈指肌腱腱鞘炎7、贯通伤手指伤筋手部损伤特点1、压、砸、挤伤（50%）多发骨折、软组织损伤重，致残严重；2、切、割、锯伤（30%）伤及 肌腱、神经、血管，致残程度轻；3、撕脱伤（6%）伤及皮肤、组织（皮、肌腱、骨）缺

22、损，致残严重；4、绞 伤（4%）-皮肤撕脱、神经肌腱扭转、血管床破坏严重、骨折严重、肢体离断（处理困难）、致残严重；5、炸 伤肢体缺损，挫灭严重，同时伤及其它，致残严重；6、摩擦伤创面伴有烧伤、皮肤缺损，感觉差；伤口小而深，易漏诊。手指伤筋指间关节扭挫伤掌指、指间关节扭挫伤 在正常情况下，掌指关节与指间关节两侧都有副韧带加强稳定、限制指间关节的侧向活动。当掌指关节屈曲时，侧副韧带紧张；指间关节的侧副韧带在手指伸直时紧张，屈曲时松弛。拇指的掌指关节和其他四指的近侧指间关节囊比较松弛。甚易遭受损伤。 病因病机本病多因暴力冲击，使手指远端向侧方过度弯曲，而引起一侧副韧带的撕裂伤，甚至断裂伤。这种损伤

23、往往伴有该关节的暂时性半脱位。有的在韧带附着处有撕脱骨折的小骨片，骨片常包含一部分关节软骨。由于侧副韧带和指间关节囊紧密地连在一起，当侧副韧带断裂时，必然有关节囊的撕裂伤，影响到关节稳定性。临床上双侧副韧带损伤较少见。直接打击、压轧伤（挫伤为主）指间关节扭挫伤病因病理球类运动：关节囊、侧副韧带损伤（扭伤为主）；严重者指间关节脱位手指伤筋 诊断要点1、伤后立即发生剧烈疼痛。2、迅速发生肿胀。由于手指皮下缺乏结缔组织，关节较为表浅，故关节扭挫伤后，关节周围肿胀明显，且经久不易消失。3、伸屈活动受限，一般呈半屈曲位。 4、体征：(1)局部压痛;(2)侧向活动疼痛加重。指间关节损伤诊断要点 外伤史，发

24、生在指间关节 受伤关节：迅速肿胀（关节囊壁渗血） 多有并发症：撕脱性骨折 关节脱位 关节软骨面损伤 检查：被动活动加重 关节不稳（韧带断裂）手指伤筋 制动固定：（有利于关节囊修复） 铝板、夹板、石膏 功能位23周（关节囊修复时间） 外敷药：（活血祛瘀、消肿止痛） 熏洗练功：23周后进行，禁被动活动 开放性损伤：清创缝合固定指间关节扭挫伤治疗要点手指伤筋手法治疗适应于单纯性指间关节扭挫伤。（一）治疗原则：舒筋活血。（二）常用手法：捻、揉、摇、拔伸、摇法。（三）取穴：阿是穴及周围穴位。（四）操作方法： 操作方法1、捻法作用于伤指。患者正坐，伤手伸出，掌心向下，医者站在伤手外侧（若为环、小指则站在内

25、侧），一手托住腕部，拿住伤指，另一手拇、食指捏住伤指关节的内外两侧，用捻法、揉法治疗。2、拔伸、摇手指。捻揉后，再将托腕之手改用拇、食指两指捏住伤指关节近侧，指骨两侧，另一只手拿住伤指远端，用摇法67次，然后，在拔伸下轻轻地将关节反复伸屈数次。操作方法3、擦法结束。若局部肿痛减轻后，配合大鱼际擦法，透热为度。局部可外敷中药或洗药热敷，以消肿止痛，促进其功能恢复。按语1、急性损伤推拿手法宜轻柔灵活，用力不宜呆滞；慢性、陈旧性损伤应配合功能锻炼。2、治疗期间不宜作患手指部的持力等工作。3、注意休息，不要受寒冷刺激。 手指伤筋屈指肌腱腱鞘炎屈指肌腱腱鞘炎又称“弹响指”、“扳机指”。多发于拇指，少数患

26、者为多个手指同时发病。病因病机当局部劳作过度，积劳伤筋，或受寒凉，气血凝滞，气血不能濡养经筋而发病。掌骨颈和掌指关节掌侧的浅沟与鞘状韧带组成骨性纤维管，屈肌腱从该管内通过。手指活动频繁，使屈肌腱与骨性纤维管反复摩擦、挤压，致骨性纤维管发生局部充血、水肿，继之纤维管变性，使管腔狭窄，屈指肌腱受压而发为本病。 诊断要点有手部劳损病史，好发于拇指。初起为手指活动不灵活，患指不能伸屈，用力伸屈时疼痛，并出现弹跳动作，以晨起和劳动后症状较重，活动后或热敷后症状减轻。以后症状加重，交锁频繁，不能主动解锁。检查时压痛点在掌骨头的掌侧面，并可触及结节，指伸屈活动困难，有弹响或交锁现象。治疗方法1、理筋手法：先用拇指于结节部作按压、纵向推按、横向推动等动作数次，最后背伸掌指关节，握住患指末节向远端迅速拉开l一2次。2、针灸治疗：取阿是穴针刺，泻法，隔日一次。3、水针疗法：用强的确炎舒松10mg加1普鲁卡因1ml，鞘管内注射，57天1次，34次1疗程。不愈者2周后再行1疗程。4、腱鞘松解术：局部消毒、局麻后，用小针刀刺入结节部，沿肌腱走行方向作上下挑割，如