外科学课件-泌尿外科损伤

1、泌尿外科 泌尿系损伤(urinary system trauma) 泌尿系损伤特点解剖位置深、一般不易损伤 ；血流供给丰富、易于出血； 多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；尿道肾、膀胱输尿管损伤；诊断处理要有定位定性概念；后果严重，及时引流出血、尿外渗。病理表现: 出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘。 分 类开放性男性尿道损伤肾损伤闭合性膀胱损伤输尿管损伤 肾损伤 (injury of kidney) 分类开放伤战时火器贯通伤或刀刃伤平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；闭合伤直接暴力和间接暴力。腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿。病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂，

2、常被称为自发性肾破裂。致伤原因直接暴力:腰腹部受撞击或挤压多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落间接暴力:高处跌落，足部或臀部着地急剧刹车减速性损伤，可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂肾损伤 病理 肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质 肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂 肾全层裂伤：肾实质深度裂伤 肾蒂损伤：少见 肾损伤晚期病理改变： 尿性囊肿、肾积水、动静脉瘘和高血压等 肾损伤的类型 临床表现与损伤程度有关 主要表现： 休克 血尿 疼痛 腰腹部肿块 发热等 肾损伤 临床表现 病史和体检 化验：尿常规、血红蛋白、血细胞比容 及白细胞数 B超检查：无创、简便，是常用检查手段 CT：首选方法 排泄

3、性尿路造影 动脉造影：少用 肾损伤 诊断 肾损伤的处理与损伤的程度直接相关 轻微肾挫伤经短期休息可以恢复，多数肾挫裂 伤可用于保守治疗 紧急处理 保守治疗 手术治疗 开放性肾损伤需及时尽早进行手术探查 肾损伤 治疗 闭合性肾损伤 严重肾裂伤及肾蒂损伤尽早手术。 保守治疗期间发生以下情况需行手术治疗： 1.经抗休克后生命体征仍未改善提示有内出血； 2.血尿加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低； 3.腰腹部肿块明显增大； 4.有腹腔脏器损伤可能者。肾损伤 治疗 手术方法： 经腹部切口，先探查并处理腹腔损伤脏器，再切开后腹膜，显露肾血管，并阻断，再切开肾筋膜和脂肪囊，探查伤侧肾。依照肾损伤的具体情况决

4、定作肾修补、部分肾切除或肾切除术 并发症处理： 并发症常由血或尿外渗以及继发性感染等所引起。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流。输尿管狭窄、肾积水需行成形术或肾切除术。恶性高血压要做血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补。 肾损伤 治疗膀胱损伤(bladder trauma ) 分类及致伤原因：闭合伤 膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折开放伤 战时火器伤，常合并腹内脏器创伤医源性损伤 膀胱镜、输尿管镜，腔内碎石等。盆腔手术，输卵管结扎及疝修补有误伤膀胱可能。难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘自发性破裂 病理膀胱如结核、肿瘤等 伤情类型 挫伤:无尿外渗，有血尿，可自愈膀胱破裂(rupture o

5、f bladder ):有尿外渗腹膜内破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多见膀胱顶部、后壁腹膜外破裂:骨盆骨折。腹膜完整。尿外渗膀胱周围。盆腔炎或脓肿混合型破裂:火器伤或刀刃伤，有其他脏器合并伤腹膜内、外破裂尿外渗范围诊 断 外伤史休 克、血尿和排尿困难、腹痛尿 瘘(urinary fistula ) 膀胱破裂与体表伤口、直肠或阴道相通导尿及灌注试验 注入无菌盐水(200ml)后，再抽回盐水量明显减少或增多X线检查 造影剂外渗。注入空气，肝浊音界缩小或膈下游离气体，可确诊 尿道损伤多见于男性， 分为开放性和闭合性两类 球部和膜部的损伤为多见 尿道损伤 概述 发生于球部 此类损伤可

6、有挫伤、裂伤或完全断裂 尿道挫伤：水肿和出血，可以自愈 尿道裂伤：尿道周围血肿和尿外渗， 瘢痕性尿道狭窄 尿道完全断裂：断端退缩、分离，血肿较大， 发生尿潴留、尿外渗 前尿道损伤 病理骑跨伤尿道球部创伤骨盆骨折尿道膜部创伤骑跨伤所致尿道球部创伤尿道球部破裂的尿外渗 临床表现：尿道出血、受伤部位疼痛 排尿困难、局部血肿和尿外渗 诊断： 病史和体检 导尿术 X线检查 前尿道损伤 临床表现与诊断 紧急处理：压迫止血、抗休克尽早手术 尿道挫伤及轻度裂伤：抗感染、留置导尿管 尿道裂伤：留置导尿管或尿道修补或膀胱造瘘术 尿道断裂：行尿道修补术或断端吻合术或膀 胱造瘘+血肿清除引流术 并发症处理 ： 尿外渗

7、：在尿外渗区作多个皮肤切口引流 尿道狭窄：扩张术、内切开或尿道吻合术 前尿道损伤 治疗 骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿道生殖膈突然移位，产生剪刀样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖部撕断 前列腺和膀胱周围形成大血肿，尿液外渗到耻骨后间隙和膀胱周围 后尿道断裂 病理后尿道损伤尿外渗肛指检查前列腺浮动 休克 疼痛 排尿困难，伤后不能排尿，发生急性尿潴留 尿道出血 尿外渗及血肿 后尿道断裂 临床表现 诊断： 病史和体检 X线检查 紧急处理 手术治疗 ： 膀胱造瘘再行尿道瘢痕切除或尿道吻合术 尿道会师复位术 尿道扩张 尿道内切开后尿道断裂 诊断和处理尿道会师术改进的尿道会师术尿道狭窄的防治 诊

8、断金属尿道探条探查，成年人不能通过F16者，可认为狭窄；造影了解狭窄部位、程度和长度 治疗定期尿道扩张扩张失败应手术。切除狭窄段再吻合；皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形术 预防对端吻合满意，吻合口要宽大术后控制感染，做好定期尿扩 病 例男40岁，工人，主诉:髋部压伤后下肢不能活动3小时。现病史:3小时前患者在工地搬运木材时，不慎跌倒被园木压伤髋部，受伤时神志清醒，伤后无尿，右髓部疼痛，右下胶活动受限。检查:T37，P100次/分，BP10/8Kpa。面色苍白，表情痛苦，感觉迟钝，不愿回答问题，右腹部有大片皮下淤血，局部肿胀，骨盆挤压，分离试验(+)。双侧肾区无叩痛，下腹部可触及8810cm3球形包块叩诊呈实音，尿道口有血迹，导尿管插入尿道17cm受阻。X线平片:骨盆右侧坐骨及耻骨支骨折并有移位。问:1.本病的诊断是什么? 2.如何治疗? 输尿管创伤 医源性损伤(插管、肿瘤切除、子宫切除、兰尾切除)较多见诊断:术后710天出现处理:恢复输尿管的连续性，保存伤侧肾功术发现立即修补术后发现可先肾造口，再择期手术 医原性输尿管损伤的预防熟悉输尿管的局部解剖特点及病理状态解剖位置的改变。凡对盆腔内广泛切除诸手术，术前应行尿路造影检查，也可术前插管避免术中发生误伤。手术野充分暴露，仔细