1药历20份唐静宜教学02tjy

1、广州市妇女儿童医疗中心教学药历首页病区：肾内科床号：02 床药历：TJY2017041302创建人：唐静宜赵 欣 月女8 岁住院号10019838入院时间：2017 年 4 月 13 日出院时间：2017 年 5 月 4 日籍贯：民族：家庭：联系地址：省广州市白云区太和镇身高（cm）124体重（kg）33.9体重指数（kg/m2）22.04血型AB 型血压（mmHg）115 / 76体表面积（m2）0.71主 诉：确诊肾病综合征4个月，浮肿5天。现病史：患儿4个月前（2016.12.13日）因“浮肿10”至我院住院，查尿蛋白5.0g/L(+)， 24h尿蛋白定量：5.92g/24h。白14.0

2、g/L，总胆固醇10.94mmol/L，低密度胆固醇8.07mmol/L。腹部B超：双肾增大。为“肾病综合征”。2016.12.18日开始口服醋酸片50mg，qd治疗，1复查尿蛋白（2016.12.27日），激素逐渐减量。2017.03.25日激素减量至15mg，qd，期间定期复查尿蛋白均，5天前（2017.04.08日）患儿出现颜面及眼睑浮肿，遂至我院门诊，查尿蛋白+，激素加量至45mg，qd。2017.04.08-2017.04.13日患儿浮肿逐渐加重，并出现腹胀、双下肢水肿，伴尿量减少。2017.04.11日至我院门诊加用速尿20mg，qd，患儿浮肿未见明显好转，拟“肾病综合征”收入我科

3、。查 体：T 36.2，P 100次/分，R 20次/分，BP 146/86mmHg。 一般情况：颜面及眼睑浮肿。发育正常，神志清晰，精神尚可，反应好。皮肤粘膜未见苍白、 ，未见皮疹，无皮下 点，轻度水肿。腹部膨隆，未见腹部瘢痕。四肢无畸形，双下肢中浮肿。：2017.04.09我院门诊查：尿液， 1.033，蛋白5.0g/L(+)，其他未见异常。既往病史：否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血、血制品史。既往用药史：药物名称剂量用法频次起止时间醋酸片50mgp.oqd2016.12.18-2017.01.18醋

4、酸片35mgp.oqd2017.01.18-2017.02.08醋酸片25mgp.oqd2017.02.08-2017.02.23醋酸片20mgp.oqd2017.02.23-2017.03.07醋酸片17.5mgp.oqd2017.03.07-2017.03.22醋酸片15mgp.oqd2017.03.22-2017.04.13史：父母亲体健。否认近亲婚配，否认中有“葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症”等遗传病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。伴发疾病与用药情况： 无过敏史：否认药物、食物过敏史。药物不良反应及处置史：无入院：肾病综合征出院：肾病综合征初始治疗方案（2017 年 4 月 9 日）初

5、始治疗方案分析：患儿为肾病综合征4个月，浮肿5天入院。入院前门诊查尿蛋白5.0g/L(+)，24h尿蛋白定量：5.92g/24h。白14.0g/L，总胆固醇10.94mmol/L，低密度胆固醇 8.07mmol/L。腹部B超：双肾增大。根据肾病综合征标准：大量蛋白尿：13次尿蛋白定性（+）-（+），或随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）2.0，24h尿蛋白定量 50mg/kg；低蛋白血症：血浆白25g/L；高脂血症：血浆胆固醇5.7mmol/L；不同程度的水肿。该患儿符合条，肾病综合征明确。进一步判断患儿对激素的药物名称剂量用法频次起止时间醋酸片45mgp.oqd2017.04.13-2017

6、.04.18奥美拉唑肠溶片10mgp.oqd2017.04.13-2017.04.18维D钙咀嚼片1 片p.oqd2017.04.13-2017.05.04维生素D滴剂1 粒p.oqd2017.04.13-2017.04.22双嘧达莫片25mgp.otid2017.04.13-2017.04.14反应类型，患儿初发时口服足量激素1周尿蛋白即转阴，表明对激素敏感，本次入院是在激素第一次减量过程中复发，尚不能判断是否为激素依赖。入院后进行激素加量、护胃、抗凝、补钙等治疗，具体分析如下：激素患儿为初次复发，且是在激素减量过程中出现，回顾分析患儿激素用药史，4 个月前第一次 为“肾病综合征”时给予激素

7、醋酸 片 50mg，p.o，qd，1 尿蛋白转阴，连续使用 1 个月（4 周疗程）足量激素后开始减量，每隔 15 天减药后剂量分别为醋酸片 50mg35mg25mg20mg17.5mg15mg，可以看到该患儿激素减量过程先快后慢，在 2个月时间内从 1.5mg/kg 减到 0.5mg/kg，国内指南并未给出具体减量原则，仅说明“逐渐减量”，UpToDate 资料给出参考：首次复发或偶尔复发的患者，通常给予 60mg/m2(最大剂量 60mg/d)的类固醇治疗。不同的儿科肾病医生所采取的类固醇治疗持续时长各异。在临床实践中给予患者，直至连续 4-5 日蛋白尿测试。随后开始隔日用药，剂量在 4周期

8、间逐渐降至隔日 15-20mg/m2（相当于该患儿 0.5mg/kg 剂量）。临床实际还与各个医生的经验有关。本次复发后激素加量，考虑是加到上次使用量还是加到足量，分析同前篇药历，加到上次有效量更为合理，但如果仍明显无好转，建议加到足量。该患儿在门诊将激素加到醋酸片 45mg（1.5mg/kg），激素用量合理。护胃消化道是糖皮质激素常见的副作用，大剂量激素使用也可导致消化道应激性溃疡，胃黏膜保护剂或制酸药物可用于预防糖皮质激素引起的溃疡。本科室性使用胃黏膜保护剂 L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒，但指南并未对此使用，儿童肾病综合征患者由于处于身体发育阶段，各个脏器发育不完善，长期服用激素的副作用明显，

9、个人认为激素前给予胃黏膜保护剂合理，但使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡有严格的使用指南参考，此处在缺药情况下选用奥美拉唑肠溶胶囊 10mg，p.o，qd 虽然无奈但仍属于不合理用药。质子泵抑制剂（PPI）用于预防应激性溃疡的相关指征为：急性肾功能衰竭或肝功能衰竭；脓毒血症；原有消化道溃疡或史等中的一项高危或粪便隐血持续时间3d；ICU 住院时间1 周；大剂量使用糖皮质激素（剂量氢化可的松 250mg/d）中的 2 项可预防使用质子泵抑制剂减少风险。该患儿无上述满足预防使用 PPI 的指征，且在 PPI 的抑酸强度比较分析中，奥美拉唑仅次于埃索美拉唑，属于强效 PPI，其差异较大，受编码的蛋白酶活

10、性差异影响，与多种药物存在药物相互作用，此处应用无指征，亦选择品种不合理。钙剂补充长期皮质类固醇治疗可导致肾综患儿骨组织学异常，并且随后发生骨质疏松症；在肾综患儿中，随尿液丢失维生素D 结合蛋白可导致离子钙和 25-羟基维生素 D3(25-羟胆钙化醇)浓度降低。因此临床经验通常会为患儿开具钙剂(500mg/d)和维生素 D(2000-4000U)补充治疗，尤其是患儿明确出现钙和/或维生素D 浓度降低时。该患儿血钙浓度正常，维D 钙咀嚼片 1 片，po，qd 含钙 300mg，维生素 D 滴剂 1 粒，po，qd 含维生素 D3 400U，辅助治疗，合理。抗凝根据 UpToDate 参考评估肾病

11、综合征患儿发生血栓栓塞的风险：血液浓缩、制动（尤其是全身性水肿）、中心静脉置管、基础遗传性血栓形成倾向。UpToDate 建议白浓度低于 2g/dL(20g/L)蛋白原水平高于 6g/L 或抗凝血酶水平低于正常值的 70%，认为处于状态。结合临床医生讲解关于抗凝的经验治疗：血液浓缩状态；D-二聚体水平；凝血 4 项指标白15g/L 往往提示状态；还有就是患儿临床表现如高度水肿、重度昏睡、阴囊或部水肿、肉眼血尿、腰痛等提示可能存在微小血栓。再评估该患儿，白水平 14.0g/L，全身水肿明显，存在抗凝指征，医嘱给予双嘧达莫片 25mg，p.o，tid 合理。初始药物治疗监护计划1、疗效监护观察患儿

12、面部及全身浮肿情况，尿量，尿液性状；每周至少进行尿液分析 2 次，观察尿蛋白水平是否下降及转阴。2、不良反应监护观察患儿有无无发热、腹痛；有无 、 不良反应；每周监测肾功能（肌酐、尿素、胱抑素、肾功 13 项等）、血脂和凝血检查，若出现上述生化指标异常，可能为激素引起的不良反应。3、用药教育患儿家长对该疾病了解较少，与家长及患儿沟通，告知肾病综合征的常规治疗过程，激素使用注意事项及日常生活注意低脂低盐饮食。患儿性格活泼开朗，喜欢与人交流，建议不要经常在病区串 ，以免院内 ，注意手卫生。告知家长儿童肾病综合征的疾病特点与患儿基本情况，与家长沟通鼓励其配合医嘱治疗，规律服药。 片每晨顿服。积极与家

13、长沟通，告知激素对于肾综患儿治疗的必要性，鼓励家长积极应对激素可能不良反应，在治疗肾综保障身体健康的情况下才可能进一步提高今后生活质量。4、依从性评估据了解，该患儿及家长服药依从性较好，但对于肾穿刺手术和激素长期使用存在担忧，医生与药师均有讲解过，但家长心存疑虑，目前仍积极配合治疗。其他主要治疗药物：药物名称剂量用法频次起止时间肝素钠注射液+0.9%氯化钠注射液0.15 万U50mliv，dripqd2017.04.14-2017.04.15注射用甲泼尼龙琥珀酸钠+5%葡萄糖注射液40mg50mliv，dripqd2017.04.18-2017.04.25奥美拉唑镁肠溶片10mgp.oqd20

14、17.04.18-2017.04.24注射液尿激酶+0.9%氯化钠注射液4 万U50mliv，dripqd2017.04.14-2017.04.15肝素钠注射液+0.9%氯化钠注射液0.20 万U50mliv，dripqd2017.04.19-2017.04.23骨化三醇胶丸0.25gpoqd2017.04.22-2017.05.04注射液尿激酶+0.9%氯化钠注射液4 万U50mliv，dripqd2017.04.24-2017.05.03肝素钠注射液+0.9%氯化钠注射液0.15 万U50mliv，dripqd2017.04. 24-2017. 05.03L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒0.67g

15、poqd2017.04.24-2017.05.04注射用甲泼尼龙琥珀酸钠+5%葡萄糖注射液500mg250mliv，dripqd2017.04.25-2017.04.27注射用艾司奥美拉唑钠20mgiv，dripqd2017. 04.25-2017.04.27片20mgpoqd2017.04. 26-2017.04.27螺内酯片20mgpoqd2017.04. 26-2017.04.27注射用甲泼尼龙琥珀酸钠+5%葡萄糖注射液40mg50mliv，dripqd2017.04.27-2017.05.02注射用环磷酰胺+0.9%氯化钠注射液0.2g250mliv，dripqd2017.04.27-

16、2017.04.29螺内酯片20mgpoqd2017.04. 30-2017.05.03氢片25mgpoqd2017.04. 30-2017.05.03药 物 治 疗 日 志2017 年 4 月 13 日（入院第 1 天）主 诉：确诊肾病综合征 4 个月，浮肿 5 天。体格检查：T 36.2，P 100 次/分，R 20 次/分，BP 146/86mmHg。 一般情况：颜面及眼睑浮肿。发育正常，神志清晰，精神尚可，反应好。皮肤粘膜未见苍白、 ，未见皮疹，无皮下 点，轻度水肿。腹部膨隆，未见腹部瘢痕。四肢无畸形，双下肢中浮肿。：2017 年 4 月 9 日我院门诊查：尿液， 1.033 ，蛋白

17、5.0g/L(+)，其他未见异常。治疗经过：同前初始治疗。分析与监护：同初始治疗监护。唐静宜2017 年 4 月 14 日（入院第 2 天）主诉：颜面及眼睑浮肿，腹膨隆，腹软，双下肢及中度浮肿，凹陷性。体格检查：患儿无发热、咳嗽、气促、腹泻。大便正常，小便少。：血常规未见异常；生化：总蛋白 33.8g/、白 9.4g/L、球蛋白 24.4g/L、总胆固醇 10.35mmol/L；ESR38mm/h；凝血四项：D-二聚体 1.40mg/L、蛋白原 5.84g/L；尿液分析：1.045、蛋白 5.0(+) g/L、白细胞 24.42 个/ul；血气电解质：钠 133.8mmol/L；尿肾功：微球蛋

18、白 0.47mg/L、尿 a1 微量球蛋白 79.0mg/L、尿 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 62.6U/L、尿免疫球蛋白 IgG 32.2mg/L、尿转铁蛋白 331mg/L、尿视黄醇结合蛋白 1.31mg/L；降钙素原、血 2-微球蛋白、RBP、大便常规无异常。胸片：双肺纹理增强，请结合临床。心电图未见异常。治疗经过：+肝素钠注射液 0.15 万U，iv.drip，qd+注射液尿激酶 3 万U，iv.drip，qd+人血白 10g，iv.drip，qd+注射液 20mg，iv.drip，qd分析与监护：考虑患儿白浓度明显偏低，蛋白 9.4g/L（15g/L），临床全身水肿表现，腹部膨隆，

19、发生微小血栓风险较大，将双嘧达莫口服片剂改为小剂量肝素钠和尿激酶静脉给药。肝素钠和尿激酶均为溶栓药，在抗凝药物用于已经形成的血栓治疗，过量可致自发，在说明书中均没有用于预防状态，而是用于治疗血栓疾病，对这一点医生性用药，缺乏询证依据沟通，个人认为抗凝溶栓药在此处预防用药不合理。医生凭经验小剂量 24h 维持效果满意。患儿激素加至足量量第 2 天，尿蛋白（+）。患儿无明显症状。昨日予白、后尿量 1100ml，浮肿稍好转，应用合理。对于肾病综合征患儿的水肿利尿措施，UpToDate指南有全身性水肿(泛发性大规模水肿)患者可使用(每剂 1-2mg/kg)联用低盐白(0.5-1g/kg，输注 4 小时

20、)进行治疗。 白可升高内胶体渗透压，从而保护内室对抗容量。输注白也可增加的蛋白结合，提高肾脏对的输送率，导致肾脏盐排泄增加。比较和，均为强效的袢利尿药，与相比，托拉静注 10min 内即可起效，利尿时对钠的排泄很强，同时由于其内源性醛固酮作用，保钾能力较强，长期应用不会造成低钾血症，对血清镁和钙离子影响不明显。唐静宜2017 年 4 月 15 日（入院第 3 天）主诉：颜面及眼睑浮肿，腹膨隆，腹软，双下肢及中度浮肿，凹陷性。体格检查：患儿无发热、咳嗽、气促、腹泻。大便正常，小便少。：无。治疗经过：+注射液 20mg， iv，drip复方右旋糖酐 注射液 ml， iv，drip分析与监护：患儿今

21、日继续扩容利尿，复方右旋糖酐 40 为血容量扩充剂，其分子量与人血 白接近，静注后能提高血浆胶体渗透压，吸收 外水分而增加血容量，维持血压，用于急性大 较多，说明书明确提示可能有急性肾衰、过敏性休克等不良反应，可能加重肾衰竭患者病情，且只能短疗程（5天内）使用。相比较于人血 白扩容，复方右旋糖酐 40 价格相对低廉，但存在超说明书用药，安全性未知问题，建议症状缓解后尽快停用。唐静宜2017 年 4 月 16 日（入院第 4 天）主诉：颜面及眼睑浮肿，腹膨隆，腹软，双下肢及中度浮肿，凹陷性。体格检查：患儿无发热、咳嗽、气促、腹泻。大便正常，小便少。：无。治疗经过：+片 20mg，p.o，qd+螺

22、内酯片 20mg，p.o，qd分析与监护：患儿尿量增加，昨日 24h 尿量达 1500ml，停用静脉利尿，改为口服利尿。口服制剂选择强效髓袢利尿剂+螺内酯（保钾，纠正引起的低钾血症），由于长期使用对电解质影响大，对Na+、K+、Ca+、 Mg+等均有影响，可引起电解质紊乱，且利尿剂主要作用于肾脏不同部位，经肾排泄，长期使用对肾脏也有损伤，继续监测其使用利尿剂期间患儿电解质水平和肾功能，水肿消退后尽快停药。唐静宜2017 年 4 月 17 日（入院第 5 天）主 诉：颜面及眼睑浮肿，腹膨隆，腹软，双下肢及 中度浮肿，凹陷性。体格检查：患儿无发热、咳嗽、气促、 、腹泻。大便正常，小便少。：血气：K

23、+ 2.92mmol/L；血常规未见异常；凝血：D-二聚体 1.24mg/L、 蛋白原 6.30g/L；尿液分析： 1.040、蛋白 5.0(+)g/L、潜血 50(+)/ul、白细胞 27.72 个/ul。治疗经过：+人血 白 10g， qd，iv，drip+注射液 20mg， qd，iv，drip分析与监护：患儿腹部腹胀明显，昨日 24h 尿量 1100ml，继续扩容利尿。唐静宜2017 年 4 月 18 日（入院第 6 天）主诉：患儿四肢浮肿有好转，但腹胀仍明显。体格检查：24 小时尿量 1250ml。其他未见异常。：无。治疗经过：+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg，iv，drip， q

24、d+奥美拉唑肠溶片 10mg，p.o， qd分析与监护：患儿口服激素醋酸片 45mg（1.5mg/kg）治疗 10d，腹胀未见好转，尿蛋白持续+，此处更改给药方式主要考虑全身水肿明显状态下，全身低血容量，组织间隙水肿，口服药物生物利用度降低，采用经脉给予激素以达到更快诱导和发挥更完全的疗效。今日将口服激素改为静脉给予甲泼尼龙 40mg（相当于50mg），继续足量激素治疗。奥美拉唑肠溶片为质子泵抑制剂，抑酸护胃，预防激素可能会的应激性消化道溃疡（建议恢复药品供应后换用胃黏膜保护药）。唐静宜2017 年 4 月 19 日（入院第 7 天）主诉：患儿无发热、咳嗽、气促、腹泻，四肢浮肿较前减轻，腹部膨

25、隆较前好转，精神、胃纳可，大便正常，双下肢及轻中度浮肿，凹陷性，24 小时尿量 2100ml。体格检查：腹部膨隆同前，其他未见异常。：D-二聚体 1.40（0.5），蛋白原 5.84（2.00-4.00）白 9.4g/L（40-55）。治疗经过：+肝素钠注射液 0.20 万U，qd，iv，drip+注射液尿激酶 4 万U，qd，iv，drip分析与监护：患儿面部和腹部肿胀明显。全身性水肿是肾病综合征 5 大并发症（感染、血栓栓塞、肾功能不全、全身性水肿、低血容量）之一，全身性水肿也是状态的之一，肾病综合征时体内凝血和纤溶系统的变化：蛋白原增高；血浆中凝血因子增加；抗凝血酶下降；血浆纤溶酶原活性

26、下降；血小板数量可增加，其粘附凝聚力增高。临床表现：最常见肾静脉血栓；急性发作：骤然发作眼血尿和腹痛，脊肋角压痛和肾区肿块。慢性发作：水肿加重，蛋白尿不缓解。结合该患儿，患儿现在白蛋白仍明显偏低（低于 15g/L），水肿加重且尿蛋白不缓解，提示存在高凝状态，抗凝剂加至足量。抗凝剂的选择：抗凝治疗最常使用低分子量肝素(如依诺肝素)开始，起始剂量为 1mg/kg，每 12 小时 1 次。低分子量肝素可皮下给予(避免中心静脉置管的需要)，并且其药物代谢动力学特征相比普通肝素更易 。在需要短半衰期和可逆性抗凝治疗的情况下，使用普通肝素。由于抗凝血酶水平降低，需要高于正常剂量的肝素剂量来获得治疗效果。但

27、溶栓疗法仅用于严重病例。所有抗凝剂的不良反应均为 ，继续监护患儿凝血功能、血浆蛋白水平。唐静宜2017 年 4 月 20 日（入院第 8 天）主诉：患儿无发热、咳嗽、气促、腹泻，四肢浮肿较前减轻，腹部膨隆大致同前，精神、胃纳可，大便正常，24 小时尿量 950ml。体格检查：腹部膨隆同前，其他未见异常。：尿液分析：尿1.031（1.015-1.025），白细胞 25+，尿蛋白 5.0（+）， 0.5+，潜血 50（+）；尿沉渣：白细胞 32.34（0-10）。治疗经过：同前。分析与监护：患儿足量激素治疗 12d，尿蛋白 5.0（+），无降低趋势，继续观察，激素治疗近 2 周，尿蛋白无转阴趋势，

28、患儿初发时口服激素 1即转阴，表明对激素是敏感的，本次复发可能仍对激素敏感，待疗程 2再评估。唐静宜2017 年 4 月 21 日（入院第 9 天）主 诉：患儿偶有单声咳嗽，无发热、气促、 、腹泻，四肢浮肿同前，腹部膨隆较前明显，精神、胃纳可，大便正常，24 小时尿量 2200ml。患儿近几天诉下肢麻木无力感。体格检查：腹部膨隆较前明显，其他同前。：血气+电解质分析：钾离子 3.06（3.4-5.7），离子钙 1.08（1.1-1.5），乳酸 1.90（0.9-1.7）。血未见异常。肾功能：白 11.0g/L（40-55）。补体 C3 0.53（0.8-1.5），补体 C4 0.12（0.12

29、5-0.425）。血沉 ESR 35.0（0-20）。治疗经过：+特钠咀嚼片 4mg，p.o，qn分析与监护：为肾病综合征患儿复发的第一大诱因，患儿偶有单声咳嗽，为尽早控制症状，消除诱因，对症治疗，医嘱给予特钠咀嚼片 4mg，p.o，每晚睡前服用，缓解过敏性咳喘症状。监护患儿咳嗽症状有无缓解，告知家长注意不让孩子吃过多生冷食物和水果，饮食清淡，以免诱发。唐静宜2017 年 4 月 22 日（入院第 10 天）主诉：患儿偶有单声咳嗽，无发热、气促、腹泻，四肢浮肿同前，腹部膨隆较前好转，精神、胃纳可，大便正常，24 小时尿量 1500ml。体格检查：同前。：尿液分析：白细胞 25（+），尿蛋白 5

30、.0（+）；尿沉渣白细胞 22.44。治疗经过：+氨溴特罗口服液 5ml，p.o，bid+骨化三醇胶丸 0.25g，p.o，qd分析与监护：患儿仍有咳嗽，加用止咳化痰药氨溴特罗。氨溴特罗为复方制剂（氨溴索+克 ，止咳平喘化痰，扩张支气管）。症状好转后可停药。患儿血钙偏低，之前用维D 钙咀嚼片 1 片，po，qd，维生素 D 滴剂 1 粒，患儿诉四肢无力，可能与连续长时间大剂量激素治疗导致低钙骨质疏松相关，患儿肾脏功能减退，对维生素 D 的转化能力下降，骨化三醇是维生素 D3 的重要活性代谢产物之一，促进肠道对钙的吸收并调节骨的矿化，纠正低血钙。监护患儿血钙浓度。24 小时尿量 1500ml，利

31、尿剂改为口服。唐静宜2017 年 4 月 24 日（入院第 12 天）主诉：患儿无发热、咳嗽、气促、腹泻，四肢浮肿较前减轻，腹部膨隆较前好转，精神、胃纳可，大便正常，24 小时尿量 1750ml。体格检查：其他未见异常。：尿液分析：尿1.032（1.015-1.025），尿蛋白 5.0（+）；尿沉渣：白细胞 17.16（0-10）。治疗经过：+L-谷氨酰胺呱仑酸钠颗粒 0.67g，p.o，qd（停用奥美拉唑肠溶片）分析与监护：停用质子泵抑制剂，换用胃黏膜保护药，合理。唐静宜2017 年 4 月 25 日（入院第 13 天）主诉：患儿无发热、咳嗽、气促、腹泻，四肢浮肿较前减轻，精神、胃纳可，大便

32、正常，24 小时尿量 170ml。体格检查：腹部膨隆同前，其他未见异常。：无。治疗经过：+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 500mg，iv，drip，qd *3 天；+注射用艾司奥美拉唑钠 20mg，iv，drip，qd。分析与监护：患儿住院 10，足量激素治疗，体重下降 2kg，但腹部膨隆、尿蛋白无明显好转，今日开始予安排冲击治疗。连续足量激素治疗 2，尿蛋白和浮肿未见明显改善，家长情绪波动质疑医生拖延治疗，医生与之解释说明治疗方案。在缺乏肾脏病理类型的情况下（患儿家属肾穿刺活检），今日开始激素冲击治疗，大剂量甲泼尼龙 15-30mg/kg/d，每天一次 3d 为 一个疗程，最大剂量不超过 1g。激

33、素口服-冲击-CTX 冲击。冲击治疗 1 疗如果尿蛋白转阴，激素按激素敏感方案减量；如尿蛋白仍阳性者，应加用免疫抑制剂，同时隔日晨顿服 2mgkg，随后每 24510 mg，随后以一较小剂量长期隔日顿服维持。唐静宜2017 年 4 月 27 日（入院第 15 天）主诉：患儿无发热、咳嗽、气促、腹泻，四肢浮肿较前减轻。精神、胃纳可，大便正常，24 小时尿量 950ml。体格检查：同前。：尿液分析：尿1.038（1.015-1.025），白细胞 50+，尿蛋白 5.0（+）， 0.5+，潜血 50（+）；尿沉渣：白细胞 24.42（0-10）。治疗经过：+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠 40mg，iv.d

34、rip，qd+注射用环磷酰胺 0.3g，iv.drip，qd分析与监护：单独激素冲击治疗 3d（1 个疗程），患儿尿蛋白仍无下降转阴趋势，开始采用激素+环磷酰胺冲击治疗，继续观察疗效。激素冲击治疗：大剂量静脉给药具有更强的免疫抑制和抗炎作用，能较快诱导尿蛋白转阴。用于激素耐药或需要大剂量维持且副作用明显者。剂量 15-30mg/kg（总量不超过 1000mg），或隔日一次，3 次为 1 个疗程，必要时 1重复。冲击 48h后，继续以激素隔日口服。环磷酰胺冲击：可减少复发，延长缓解期，激素部分敏感者加用后可诱导至完全缓解，激素耐药者应用后能改善患儿对激素的效应。第八版儿科学剂量为 2-2.5mg

35、/kg/d，疗程 8-12 周，总剂量 200-250mg/kg。杨提到临床经验环磷酰胺冲击：10-12mg/kg，连用 2d 为一疗程，每月 2 疗程，一般冲击 7 次，总剂量不超过 150mg/kg。该患儿冲击剂量合理。唐静宜2017 年 4 月 29 日（入院第 17 天）主诉：患儿无咳嗽，无发热、气促、腹泻，四肢浮肿稍消退，腹部膨隆较前好转，精神、胃纳可，大便正常，24 小时尿量 1500ml。体格检查：四肢及腹部浮肿明显消退。：无。 治疗经过：同前。分析与监护：激素足量+环磷酰胺冲击治疗 1 个疗程，后停用环磷酰胺。尿量达到 1500ml利尿剂改为口服。唐静宜2017 年 5 月 1

36、 日（入院第 19 天）主诉：患儿无发热、咳嗽、气促、腹泻，四肢浮肿较前减轻，较前好转，精神、胃纳可，大便正常。体格检查：未见异常。：尿液分析：尿蛋白 5.0（+）其他指标未见异常。治疗经过：序贯治疗，激素改为口服甲泼尼龙 40mg，p.o，qd分析与监护：激素+环磷酰胺冲击治疗 1 个疗，患儿全身浮肿较前明显好转，尿蛋未转阴，改口服治疗继续观察。唐静宜2017 年 5 月 3 日（入院第 21 天）主诉：患儿全身浮肿减轻，无咳嗽，无发热、气促、腹泻，精神、胃纳可，大便正常，尿量可，血压可。体格检查：双下肢及浮肿基本消退。：尿液分析：白细胞 25+，尿蛋白 0.3（+）；尿沉渣：白细胞 13.

37、86（0-10）。D-二聚体 0.69（0.5），凝血四项：蛋白原 5.58（2.00-4.00）；白 20.0（44-50），偏低。其他血气+电解质分析指标未见异常。治疗经过：同前。分析与监护：患儿临床症状好转，面部、四肢和腹部浮肿消退，尿蛋白明显下降，证明对激素+环磷酰胺冲击治疗有效。停用利尿剂。从诱导缓解期进入巩固稳定阶段，继续激素治疗。唐静宜2017 年 5 月 4 日（入院第 22 天，出院日）主诉：患儿全身浮肿减轻，无咳嗽，无发热、气促、腹泻，精神、胃纳可，大便正常，尿量可，血压可。体格检查：未见异常。：复查尿液分析：尿蛋白。其他指标未见异常。出院带药：甲泼尼龙片 40mg，p.o

38、，qd (140 片)L-谷氨酰胺胍仑酸钠颗粒 0.67g，p.o，qd (14 袋)维D 钙咀嚼片 1 片，p.o，qd (14 片)骨化三醇胶丸 0.25g，p.o，qd (2 盒)唐静宜药 物 治 疗 总 结完整治疗过程的总结性分析意见患儿为肾病综合征4个月，浮肿5天入院。入院前门诊查尿蛋白5.0g/L(+)，24h尿蛋白定量：5.92g/24h白14.0g/L，总胆固醇10.94mmol/L，低密度胆固醇8.07mmol/L。腹部B超：双肾增大。患儿符合肾病综合征标准：大量蛋白尿；低蛋白血症；高脂血症；不同程度的水肿，肾病综合征明确。进一步判断患儿对激素的反应类型，患儿初发时口服足量激

39、素1周尿蛋白即转阴，表明对激素敏感，本次入院是在激素第一次减量过程中复发。入院后给予激素、抗凝、护胃、补钙等肾病综合征常规治疗。激素剂量加量至足量醋酸泼尼松片45mg（1.5mg/kg），p.o，qd连续口服2周，扩容利尿，补充白，肝素+尿激酶维持抗凝。患儿尿量增加后改为口服利尿。但患儿浮肿症状未见明显缓解，面部尤其是眼睑部位浮肿稍退，腹部膨隆不见好转，尿蛋白治疗前后一直5.0（+）g/L，原计划与家长沟通建议患儿做肾穿刺活检明确病理类型再根据病理分型选择下一步治疗方案，患儿家属。且考虑患儿腹部膨隆明显，腹水压力较大，不适宜肾穿刺操作，可能存在腹腔风险，暂肾穿刺手术。在未明确肾脏病理类型的情况

40、下，激素足量治疗效果不佳，开始采用冲击治疗，先是单独大剂量激素冲击，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg，iv，drip，qd *3天；注射用艾司奥美拉唑钠20mg，iv，drip，qd护胃预防应激性溃疡，单独激素冲击治疗1个疗，患儿浮肿症状无明显好转，尤其是腹部膨隆症状明显，复查尿蛋白和白水平，尿蛋白仍5.0（+） g/L。表明单独激素冲击对该患儿疗效不佳，继续采用激素足量+环磷酰胺冲击治疗。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，iv.drip，qd+注射用环磷酰胺0.3g，iv.drip，qd连续治疗1个疗程（3d）后再次评估患儿病情，患儿全身浮肿逐渐消退，血压正常，尿量正常，复查尿液分析，尿蛋白0

41、.3（+），其他指标未见异常，表明足量激素+环磷酰胺联合冲击治疗效果明显。联合冲击1个疗程结束后，患儿症状改善明显，从诱导缓解期进入巩固稳定期，改为口服足量激素甲泼尼龙片40mg，p.o，qd继续巩固。再次复查尿液分析，尿蛋白，患儿其他各项指标正常，精神状态较好，予以出院。临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结或体会该肾病综合征患儿的特点是：首次复发，初发时对激素敏感，在激素减量过程中复发，本次入院临床症状明显，全身浮肿，尤其是腹部膨隆，尿蛋白5.0（+），低血白9.4（40-55）， 白偏低较严重。临床药师在本次治疗中最大的体会主要有3点：对于激素敏感性肾病综合征初次复发的患儿，药物治疗方案的调整过程与思路。本患儿是在激素减量过程中复发，入院后将激素加量至足量，连续2 患儿症状无好转，尿蛋白复测无变化，初步判断足量激素效果不佳。进行冲击治疗，先给予大剂量激素甲泼尼龙500mg，连续3d为1个疗程，患儿仍无好转，尿蛋白复测无变化，判断单独激素冲击治疗效果也不佳，继续进行激素+环磷酰胺联合冲击治疗，甲泼尼龙40mg+环磷酰胺0.3g，连续3d为1个疗程，1个疗患儿全身浮肿消退，尿蛋白转阴，其他指标未见异常，表明激素+环磷酰胺联合冲击对该患儿治疗效果较好。对于激素减量过程中复发患儿治