2022医学课件免疫抑制肺炎概要

1、浅谈免疫受损宿主的肺部感染卫生部北京医院呼吸内科 李燕明第一页，共四十七页。青霉素的发现是医学史上 里程碑意义的事件第二页，共四十七页。The war against infectious diseases has been win U.S. Surgeon General 1969 TODAY每年因感染性疾病死亡的人数超过2000万TB等一些已被控制的疾病“死灰复燃第三页，共四十七页。免疫受损宿主immunocompromised hostICH肿瘤: 发病率升高与治疗进步自身免疫性和其他免疫相关性疾病器官移植突破和开展HIVAIDS流行 感染是影响ICH病程和预后的最重要因素，肺是感染的主

2、要靶器官。 第四页，共四十七页。Definition of immunocompromise“A state in which the response of the host to a foreign antigen is not normalImmunocompromise can be congenital or acquired第五页，共四十七页。Basic immunologyNonspecificAnatomical barriers: 纤毛运动，酶，粘膜屏障等Immunology responses: 抗原递呈作用，TLRs，j巨噬细胞和白细胞的吞噬作用，分泌性IgA等Speci

3、fic第六页，共四十七页。第七页，共四十七页。a real challengeWide array of pathogensHigh mortality第八页，共四十七页。不同类型ICH感染存在显著差异细胞免疫损害：细胞内病原体为主，奴卡菌、分支杆菌、军团菌，以及真菌、病毒体液免疫缺陷：Ig 缺乏或低下、补体减少、脾切除术后其肺部感染病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。 第九页，共四十七页。不同类型ICH感染存在显著差异WBC500S. pneumoniae200-500S. pneumoniae, TB50-200P. carinii, TB50P. carinii, CMV, MAC第

4、十五页，共四十七页。ICH肺炎特点起病方式差异大，可隐匿，也有急骤起病，呈爆发性经过发热常为首发病症,高热常见；咳嗽发生率不高，干咳为主第十六页，共四十七页。ICH 肺炎特点激素/免疫抑制剂可干扰甚至掩盖临床表现肺部体征不明显X线表现与感染开展不同步病变以多叶为主, 粒缺者X-ray肺部炎症可反响轻微，第十七页，共四十七页。ICH 肺炎特点 病情进展多迅速：感染易播散，易引起重症感染，病死率高感染病原体种类多：几乎涵盖所有致病微生物，混合感染多见，病变组织炎症反响少，病原体数量多第十八页，共四十七页。The diagnostic approachWhat is the type of immu

5、nodeficiency?How profound is the immunosuppression?A thorough physical examination Non-invasive testsInvasive tests第十九页，共四十七页。免疫机制受损的认定 原发性免疫防御机制缺损: 儿童反复呼吸道感染常提示。青年期才出现病症容易漏诊，反复发作是其特点继发性免疫损害: 多有明确根底疾病和或免疫抑制药物治疗史;AIDS: 中青年患者的“非常感染都应检测HIV。 第二十页，共四十七页。Need to consider:BacteriaLegionellaNocardiaMycobact

6、eriaVirusesFungiP. cariniiBUT, in ICH “all bets are off multiple pathologies do coexist第二十一页，共四十七页。Case 192/M，前列腺癌骨转移。去世前10天出现发热，体温3738，伴咳嗽、咯痰和呼吸困难，双肺可闻及干湿性罗音。WBC 0.72109，N：91.4%，胸部X线提示双下肺斑片影，诊断为双下肺炎，给予抗菌药物治疗。 第二十二页，共四十七页。Case 1尸检病理霉菌性化脓性肺炎毛霉伴血管侵犯血栓形成，肺梗死，真菌性肉芽肿性肺炎隐球菌，吸入性肺炎肺泡腔可见植物细胞和横纹肌细胞 ，播撒性结核病，霉菌

7、性肾脓肿，前列腺癌并脊椎、肋骨、肝、肾上腺及淋巴结转移。 第二十三页，共四十七页。Case 283/M，因类天疱疮长期应用强的松5 mgd-1治疗，无其它根底疾病。因发热、腹痛、腹胀5天收入院，体温达40，临床考虑麻痹性肠梗阻，治疗10天后死亡。尸检病理：胃十二指肠溃疡伴霉菌感染，腐蚀小动脉引起消化道大出血，肝脏小灶性出血、坏死，边缘见霉菌；病毒性肺炎继发细菌感染，有包涵体并有透明膜形成 第二十四页，共四十七页。Bacterial infection常见HAP细菌，耐药：绿脓、大肠、不动MRSA等肺炎链球菌：疫苗Noninvasive ventilation rather than tradi

8、tional MV军团菌：更易形成空洞和胸腔积液奴卡氏菌：易发生于严重ICH中肺、脑、皮肤或播散，肺部多形成空洞和/或脓胸，预后差。第二十五页，共四十七页。Tuberculosis粟粒性肺结核和播散性结核病多见MDRTBMAC-HIV/AIDS我国，任何原因的免疫抑制患者结核病均非常常见第二十六页，共四十七页。ICH与非ICH肺结核比较第二十七页，共四十七页。 肺外结核 播散性结核 PPD阳性率低 治疗效果差 MDR 年发病率5.57.9% The Deadly Partnership TB and HIV Today第二十八页，共四十七页。Viral infectionCMV, VZV,RS

9、V, parainfluenza ,influenza 第二十九页，共四十七页。Pneumonia and Death during Influenza Infection of Adults and Children with Hematological Malignancy or Organ TX*Adapted from “Human Influenza , KG Nicholson, Textbook of Influenza, 1998, review of literature thru 1998第三十页，共四十七页。PCP1981.6月美国CDC: 洛杉矶和纽约男性同性恋中出现异

10、常高发的PCP,共同特点是患者T淋巴细胞减少和功能低下。至1983年从患者中别离出HIV，从而确定PCP是HIV/AIDS的重要相关感染 第三十一页，共四十七页。PCP-Patients at RiskAIDS at CD4 200.Congenital and acquired defects in cellular immunity.Organ transplantation recipients.Chemotherapy.Corticosteroids.Malnutrition.Premature birth.第三十二页，共四十七页。Symptoms of Disease-PCPTria

11、d of symptomsNon-productive, dry coughBreathless-ness (dyspnea)FeverFujii, T. et al. Journal of Infection and Chemotherapy. 2007; 13:1-7第三十三页，共四十七页。Diagnosis ://overview/fungi1.htmlGiemsa stainGomori methenamine Silver stain第三十四页，共四十七页。AIDS和非AIDS的PCP比较第三十五页，共四十七页。Empiric treatmen

12、tDifficult because of the broad differential diagnosisAggressive early diagnostic procedures should precede antimicrobial therapy 第三十六页，共四十七页。几个问题如何到达治疗效果又防止不必要和盲目的联合治疗ICH：发热+肺浸润：感染，非感染如何掌握ICH感染时的糖皮质激素和免疫抑制剂的使用：短暂停用或减量非感染因素引起多需加用或加大糖皮质激素用量，鉴别非常重要第三十七页，共四十七页。Imaging approachThe degree and type of imm

13、unosuppression may have an impact Normal chest exam and CXR is possible10%Diffuse perihilar infiltratesPCP, CMV, LegionellaPulmonary nodulesFungi, Nocardia, mycobacteriaCavitary lesionsTB, invasive pulmonary aspergillosis第三十八页，共四十七页。CT- pulmonary infiltratets infection and noninfectious: hemorrhage,

14、 drug-induced lung disease, pulmonary edema,pulmonary embolism febrile pneumonitis: drug-induced ,acute eosinophilic pneumonia ,OP, pulmonary vasculitis第三十九页，共四十七页。Differential diagnosis of pulmonary infiltrates in ICH感染因素Bacteria: 绿脓，金葡Fungi: 曲霉，毛霉，PCP，念珠菌属Viruse: CMV,VZV,RSV influenzaMycobacteria非

15、感染因素Pulmonary edemaProgression of underlying diseaseRadiation toxicityDrug-induced diseaseDAHBOOPSecondary alveolar proteinosisTRALI(Transfusion-related acute lung injury)第四十页，共四十七页。34/M,AML, 结节，实变，磨玻璃，胸水， RSV36/F, allogeneic bone marrow transplantation 磨玻璃和磨玻璃样结节 CMV 第四十一页，共四十七页。23/M, neutropenia f

16、ollowing bone marrow transplantation 磨玻璃和实变Candida albicans 47/F, allogeneic bone marrow transplantationHalo sign +pleural effusionIA 第四十二页，共四十七页。25/F, neutropenia(760/mm) following bone marrow transplantation air-crescentIA第四十三页，共四十七页。32/M, non-Hodgkins lymphoma, 实变，周围磨玻璃mucormycosisna39/M, non-Hodgkins lymphoma,磨玻璃样结节cryptococcosis第四十四页，共四十七页。29/M, AIDS, 磨玻璃，囊样变，气胸PCP