2022医学课件判定使用抗血小板药氯吡格雷

1、TEG的临床应用河北北方学院临检教研室 第一页，共二十七页。CL30 =A30/MA 100%第二页，共二十七页。方法R(r)K(k)TMA(m)MA(ma)EMX(m)minminminmm自然全血10165103545455580130全血复钙48242535455580135血浆复钙481320305065105180参数写法与参考值第三页，共二十七页。六、TEG的应用：1、凝血因子定性分析2、纤维蛋白原的定性分析3、血小板数量与质量的定性分析4、检测血液中是否有肝素的影响5、测定纤溶Fibrinolysis活性6、诊断高凝血状态，判断血栓风险7、鉴别术后渗血和出血，准确判断原因8、诊断

2、弥漫性血管内凝血DIC9、监测体外循环、心脏介入治疗等的抗凝情况10、监测肝移植手术的出血及凝血状态11、监测抗血小板药物治疗12、指导成分输血及测试治疗效果 第四页，共二十七页。一凝血因子与凝血状态分析 判断患者凝血状态低凝（因子缺乏？抗凝物？）高凝纤溶亢进1.方法 枸橼酸抗凝全血+钙普通杯 + 0.36ml 自然全血 + 高岭土 枸橼酸抗凝血浆+钙第五页，共二十七页。高岭土高岭土 ACT其它凝血因子+血小板因子+PLT+FgFb+FFb+F+PLT纤溶期第六页，共二十七页。血栓性疾病：R值、K值明显缩短，MA值增大，见于肾病综合征、尿毒症、冠心病、心绞痛、心肌堵塞、脑血栓形成，动脉/静脉血

3、栓形成。第七页，共二十七页。凝血因子缺乏性疾病：血友病类出血性疾病R值K值显著延长，MA值降低。特别对XIII因子缺乏症的诊断具有特殊的意义。第八页，共二十七页。二血小板数量与质量的定性分析 R值K值明显延长， 角、MA值降低，见于原发性和继发性血小板减少症，血小板功能异常性疾病。 K值和角反映Fg水平和局部血小板功能。 MA为最大振幅，反映血凝块最大强度或硬度，主要取决于血小板质和量，其次是纤维蛋白原水平。第九页，共二十七页。三诊断弥漫性血管内凝血DIC、 测定纤溶Fibrinolysis活性 CL30，是MA后30 min振幅占MA的百分比，反映纤溶活动程度。区分原发纤溶或继发纤溶亢进，区

4、分DIC阶段。 注意与XIII因子缺乏症相区别。第十页，共二十七页。第十一页，共二十七页。四监测体外循环、血液含肝素情况 (cardiopulmonary bypass，CPB)1. 方法 判断各类肝素、低分子肝素及类肝素的使用效果。 判定鱼精蛋白中和肝素的残留效果。 判断低凝是否为肝素所致。 普通杯肝素酶杯比较各参数，假设肝素酶杯结果显著好转，说明有肝素。 + 0.36ml血+高岭土分别测TEG第十二页，共二十七页。TEG对低浓度的肝素、类肝素或低分子肝素更敏感，可检测出0.005U/ml的低浓度用量。 体外循环肝素抗凝时，常规用ACT监测。2. 举例比较TEG能够综合反映体外循环时的凝血状

5、况，较ACT全面。以心脏直视手术TEG研究为例：第十三页，共二十七页。体外循环前后TEG各参数和ACT值(Xs)注：与麻醉前相比， *P005， *P0Ol 与含肝素酶组相比， # P005， # P0Ol项目鱼精蛋白注射后参考值麻醉前普通组肝素酶组TEGR (min)152314.54.915.95.414.73.7K (min)5107.84.68.24.66.44.0()223834.211.530.313.2#37.110.2MA (mm)475849.28.741.49.4*#44.69.9*CL30（%）9887.815.892.114.895.65.3*ACT (s)100130

6、134.916.0127.717.2第十四页，共二十七页。项目鱼精蛋白注射后麻醉前普通组肝素酶组TEGR (min)14.54.9长纠正K (min)7.84.6长纠正()34.211.5减小（X）增大（X）MA (mm)49.28.7减小（显、X）较普通杯长，仍减小（显）CL30（%）87.815.8高更高（显）ACT (s)134.916.0缩短第十五页，共二十七页。ACT鱼精蛋白注射后缩短，在正常范围内，与体外循环前差异无显著性，说明：虽然残存肝素，但ACT反映不出来，不敏感。用肝素酶杯检测， R、K、和MA结果均较普通杯好转，其中和MA差异明显，说明：血中肝素中和不完全，应补充注射鱼精

7、蛋白不能中和小分子量肝素。MA较术前明显降低，且肝素酶杯测定仍显著低于术前，说明：除肝素外另有原因，应为术中血小板数量明显减少、功能缺乏而致，需输入血小板矫正；也说明ACT不敏感。第十六页，共二十七页。血小板与异物外表接触，发生粘附、聚集和脱颗粒而被消耗；血小板机械性破坏、血液稀释、低温；鱼精蛋白复合物和剩余肝素抑制其功能。所以，术后血小板计数降低，血小板外表GP IIbIIIa受体数量减少，造成粘附、聚集能力下降，是术后出血的主要原因。3. 体外循环中血小板减少的原因第十七页，共二十七页。五肝移植术中血凝情况检测肝动脉内血栓形成的发生率高达5.6%20.0% ,死亡率也达15%18%。手术后

8、2周内是形成血栓的高危期,一旦出现血栓，移植肝脏将迅速坏死。 1. 概述：出血、广泛创面渗血肝动脉、门静脉血栓形成（动脉血栓常见）肝移植围手术期，与凝血功能异常相关的并发症主要包括：第十八页，共二十七页。综合诊断患者围手术期的凝血变化指导围手术期的成分输血和凝血相关药物的使用及时发现和诊断纤溶亢进的情况预测高凝状态，预防手术后的血栓发生判断肝素在手术中的影响，及鱼精蛋白中和后的疗效术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险2. TEG在肝移植围手术期的用途：第十九页，共二十七页。手术前无肝前无肝后30min新肝前5min新肝后5min新肝后普通肝素酶30min60min120min肝衰组

9、R长长长纠正R+K长长长纠正a减小减小减小纠正MA减小减小减小纠正肝肿瘤组R长纠正长长R+K长纠正长长a减小纠正减小减小MA减小纠正减小减小结论：TEG提示原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在无肝期及新肝早期。肝素酶修正后的全血TEG可提示新肝期体内存在肝素化效应,需用鱼精蛋白拮抗。第二十页，共二十七页。六监测抗血小板药物治疗1.原理 TEG检测对服用阿斯匹林抗血小板治疗的疗效不敏感。 TEG血小板图TEGPM检测，通过向病人血样中参加某些血小板受体激活剂，来激活那些没有被抗血小板药物抑制的血小板，得到TEGPM图形。如果治疗有效，TEGPM将显示参加激活剂后，曲线的最大振幅有50%的减少。通过

10、在血样中采用不同的血小板受体激活剂，可检测不同药物的效果。第二十一页，共二十七页。检测项目 临床目的和意义 AA检测(高岭土+激活剂F+AA)判定使用TXA2 类抗血小板类药物（阿斯匹林）的疗效。 ADP检测(高岭土+激活剂F+ADP)判定使用抗血小板药氯吡格雷（ADP受体途径）、欣维宁（抗GPIIb/IIIa受体）等的疗效。TEG血小板图检测计算PLT活性受抑制百分率2.方法：枸橼酸钠抗凝全血+钙+高岭土肝素钠全血+高岭土+激活剂F + ADP（或AA ） 第二十二页，共二十七页。主动脉冠脉搭桥CABG手术，在手术后12小时内就建议要求开始抗血小板治疗，大局部经历了CABG手术的病人术后会常

11、规服用阿斯匹林。有20%患有长期咽痛的病人会出现阿斯匹林抵抗。由于术后阿斯匹林抵抗不能立即显现，因此术后几天后必须重复TEGPM检测。 第二十三页，共二十七页。术后第5天再次TEGPM检测显示阿斯匹林抵抗，因此用氯吡格雷代替阿斯匹林。TEGPM证明，用氯吡格雷对血小板有良好的抑制效果。第二十四页，共二十七页。七指导成分输血及测试治疗效果1. R延长能通过注射FFP新鲜的冰冻血浆而纠正。 2. K时间延长通过注射cryo冷沉淀与FFP来纠正；4. 10个单位血小板可使血小板计数增加(40.231.4)109L, MA增加13.2mm。3. 6个单位的cryo使角增加9.4。第二十五页，共二十七页。2. 冷沉淀(CRYO) 是一种从血浆中提取的冷不溶物，400ml全血中提取冷沉淀物为1个单位，大约20ml。内含丰富的第因子、第因子、 纤维蛋白原、血管性血友病因子。冷沉淀适用于单纯纤维蛋白原缺乏的出血和手术病人。DIC时也会发生纤维蛋白原缺乏，出血也是冷沉淀的适应症，特别是纤维蛋白原1.0gL时。 1. 新鲜冰冻血浆FFP是抗凝全血采集后在4离心将血浆分出6h内冰冻而成，内含多种血浆蛋白和全部凝血因子。第二十六页，共二十七页。内容总结TEG的临床应用。凝血因子缺乏性疾病：血友病类出血