急腹症临床诊治思路万名医师培训张琦

1、急腹症临床诊治思路 ACUTE ABDOMEN 1概 述2概 述定义 急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理（手术）的腹部疾病的总称3概 述 急腹症的特点：发病率高病情危重诊断困难误诊误治、后果严重4概 述发病率高 在城市或乡村，无论男女老少，随时都能看到急腹症，根据不完全统计，急腹症约占1/31/4，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的1/21/35概 述病情危重 急腹症起病急骤，变化迅速，对机体的生理扰乱很大，多伴有休克、失水、电解质和酸碱平衡失调，有的还伴有高热、毒血症和败血症等全身中毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的生命6概 述诊断困难 每一种急腹症都有它一定的病理

2、变化、症状、体征和化验等方面的表现，有些表现比较典型，这些都是临床诊断的依据。 然而在急腹症的早期，某些症状或体征尚未完全显露，而且某些急腹症的症状有相似之处，因此诊断比较困难。例如溃疡病早期，难于与心肌梗塞鉴别；急性阑尾炎，有时难以与和急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别；幼儿急性肠套叠难以和腹泻、中毒性痢疾相鉴别等7概 述诊断困难 即使急腹症的诊断已初步明确，如急性肠梗阻、胆道感染、胰腺炎等，但由于病情发展很快，病理变化迅速，可以从单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从一般胆道感染发展为中毒性休克、从单纯性胰腺炎演变为坏死性胰腺炎，造成病人更大的危害，此时即使采取急症手术，有时也难于挽

3、救病人的生命8概 述诊断困难 有许多急腹症，除出现腹痛这个症状，没有其它症状，当时体征也不明显，如急性小肠扭转早期、急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能已出现肠坏死，如耽误手术治疗，则造成极为严重的后果9概 述诊断困难 有些急腹症的症状，牵涉到临床各科，以及全身各个系统、各个器官，因此进行诊断时，还应该有比较广泛的医学知识和临床经验，才能及时而又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔细进行鉴别10概 述误诊误治、后果严重 如以上提到的小儿肠套叠，误诊为痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危及生命； 已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化为绞窄性肠梗阻

4、，没有及时采取手术措施，同样也危及病人生命； 腹部闭合性损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造成严重后果11急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点 发病缓慢，腹痛缓起，可以持续数天、数周甚至数月，腹痛性质和程度一般不象外科急腹症那样明显和剧烈12急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点 内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛症状更为明显13急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点 内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛，但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定，也没有腹肌紧张和反

5、跳痛等腹膜刺激症状。也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显，往往身体其它的体征比腹部 体征更为突出14急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点 内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、循环、消化、血液、泌尿、代谢、内分泌、神经等各系统和各器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，因此，诊断可能比外科急腹症更为复杂和困难15诊断与治疗16急 腹 症 诊 断 病 史 采 集 体 格 检 查 辅 助 检 查17病 史 采 集 发病诱因 油腻食物胆道疾病 暴食饮酒胰腺疾病 饱食后溃疡病穿孔 剧烈运动肠扭转18病 史 采 集发病部位： 部位与病变病理及解剖相关 全腹脏器破裂穿孔 转移性急性

6、阑尾炎 放射性：肩背部肝胆胰病 腰部泌尿结石19病 史 采 集发病部位右上腹痛： 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症 右肾结石、急性胰腺炎左上腹痛： 胃溃疡、穿孔、胰腺炎、 结肠炎、心绞痛20病 史 采 集发病部位剑突下痛： 胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎 胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎早期、心绞痛脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转 急性肠系膜动脉栓塞 急性阑尾炎早期 输尿管结石、急性腹膜炎21病 史 采 集发病部位右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠 右输尿管结石 回盲部疾病 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢

7、疾 左输尿管结石 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎 膀胱结石22病 史 采 集发病急缓 缓慢加重：炎性病变 突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄23病 史 采 集疼痛性质 持续性、钝痛、隐痛炎症 阵发性、绞痛、剧痛结石、阻塞 持续性阵发加重炎症、梗阻24病 史 采 集疼痛程度 轻度炎症 重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、 绞痛结石 刀割样痛化学刺激25病 史 采 集年龄与性别 婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝为多见； 儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见； 轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发； 老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转 妇女要考虑宫外孕

8、、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等26病 史 采 集 既往病史 过去有手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意义27病 史 采 集伴随症 厌食小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐常见于消化道疾病 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻 咖啡样吐物出血胃扩张 排气排便停止机械性肠梗阻 水样便急性胃肠炎 粘液便里急后重急性痢疾 小儿腹泻果酱便肠套叠 臭味血便急性坏死性肠炎28病 史 采 集 寒战高热、黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎 贫血、休克出血 黄疸肝、胆、胰头疾病 尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾病 月经停止宫外孕 月经中期卵巢囊肿及黄体破裂29体 格 检 查 全身

9、检查 腹部检查30体格检查全身：神志、表情 体位 面色、粘膜 呼吸、心率 巩膜、皮肤 体温31腹 部腹部望诊：腹型 腹式呼吸 胃肠型、蠕动波 腹壁皮肤及静脉32腹部触诊 最主要检查方法腹壁软硬度触痛压痛病变部位肌紧张腹膜炎体征： 轻度早期炎症、出血 明显细菌感染炎症 高度板样硬化学刺激反跳痛腹膜反应肝、脾肿物异常搏动血管瘤33腹部叩诊 肝浊音界：缩小气腹征 移动性浊音腹腔积液 鼓音肠腔胀气腹部听诊 肠鸣音：活跃、高调、气过水声 机械肠梗阻 消失麻痹性肠梗阻 血管杂音：血管瘤34直肠指诊应重视 急腹症病人，应常规作直肠指诊；疑有妇科疾病需作腹壁阴道双合诊 注意直肠温度，指套发现有血迹或黏液，可能

10、是肠套叠、直肠癌或肠道炎症 盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛 盆腔积脓或积血，在直肠膀胱凹陷有饱满感、波动感或触痛 直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物 女性病人子宫颈有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕 35辅 助 检 查 实验室检查 X线检查 B型超声波检查 腹腔穿刺36辅助检查实验室： 血常规红细胞、血红蛋白出血 白细胞炎症 淀粉酶血、尿急性胰腺炎 尿胆红素阻塞性黄疸 脓汁涂片： 革兰染色阴性杆菌继发性腹膜炎 溶血性链球菌原发性腹膜炎37线检查重要腹部立位片：膈下游离气体气腹 多个液气平肠梗阻 结石影结石症 膈肌位置腹腔压力 钡剂灌肠低位肠梗阻超检查普遍常用 肝、胆、胰、脾、肾损伤破裂 病理改变

11、腹腔积液积血 积液38检查针对性、必要性 实质脏器破裂、出血 急性胰腺炎重要意义内镜检查上、下消化道出血 确诊意义腹腔穿刺 移动性浊音 腹腔内出血 腹腔内积液39急腹症的病理类型炎症性急腹症 穿孔性急腹症 梗阻性或绞窄性急腹症 脏器扭转性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症40急腹症的病理类型炎症性急腹症 起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围，体温升高，脉搏加快，白细胞增加，核左移41急腹症的病理类型穿孔性急腹症 腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液42急腹症的

12、病理类型梗阻性或绞窄性急腹症 起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加剧。机械性肠梗阻有气过水声、金属音43急腹症的病理类型脏器扭转性急腹症 起病急、腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加剧，可扪及有明显疼痛的包块。早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克44急腹症的病理类型出血性急腹症 如实质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红蛋白和红细胞计数减少45急腹症的病理类型

13、损伤性急腹症 包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同和损伤程度不同，其表现特点各异。当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克46急腹症的处理 做好术前准备 急腹症的病情危重，一般都需要进行手术治疗，应根据病情的轻、重、缓、急，重点进行必要准备，以抢救病人生命 术前准备包括心理准备和生理准备两方面47急腹症的处理心理准备 是医务人员必须就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症、手术危险性等，向患者及家属清楚交代，以取得理解及合作，并签署手术同意书 患者及家人的心理准备48急腹症的处理生理准备 主要是指维护患

14、者良好的生理状态，尽量纠正合并症，使患者能安全的接受手术。 一般手术前处理，包括麻醉的选择、皮肤准备、配血备用、胃肠减压，如合并内科疾患，还要请内科会诊，术前给予处理49急腹症的处理严密观察病情并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有两种情况，可以暂时观察： 1、诊断不明确，一时难以和内科疾病引起的腹痛鉴别 2、病情变化不大，经过一段时间非手术治疗，病情稳定或好转 如胆道蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹时发生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗阻等，这几种急腹症有时经过禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理，原有的病情能够缓解甚至完全治愈50急腹症的处理三 禁禁食、禁饮 禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等） 禁止

15、使用泻药或灌肠51急腹症的处理四 抗抗休克 （创伤性、感染性和失血性休克） 抗感染 （感染性急腹症） 抗失水 (纠正水、电解质和酸碱平衡） 抗腹胀 利用胃肠减压的方法，抽净胃内容物和肠内容物和气体，有利于改善肠麻痹引起的腹胀，也保证麻醉的安全52急腹症的处理手 术 五 原 则 选择合适麻醉 选择恰当手术切口 系统探查腹腔脏器 防止腹腔继续被污染 控制出血53急腹症的处理选择合适麻醉 外科医生和麻醉师共同协商，根据病情，选择合适麻醉 如病情极其危重、小儿不合作等，宜选择全身麻醉，以利于手术、麻醉管理和意外情况的处理 如一般阑尾炎、胆囊炎、嵌顿性疝等，可选择椎管内麻醉（硬膜外阻滞） 老年人合并冠心

16、病、肺气肿、糖尿病等，也宜选择全身麻醉54急腹症的处理选择恰当手术切口 根据术前诊断，选择恰当手术切口 如肝、胆、胃、胰、脾等疾患和外伤，可选择上腹部直切口（个别可采用横切口） 阑尾、小肠、膀胱乙状结肠等脏器外伤和疾患，可采取下腹部直切口 对诊断不明确的疾病可采取中腹部直切口，以便必要时向上或向下方延长切口，以满足手术需要 有时，因有多个脏器损伤，或因暴露不好，还要做附加切口，如脾脏破裂、肝脏破裂，原有直切口暴露不好，这时可在原有直切口上加做横切口，如 L形切口或J形切口，这样才能充分暴露病变部位，有利于手术操作55急腹症的处理 系统探查腹腔脏器 如术前诊断不明，腹腔脏器损伤部位或出血部位不明

17、确，或怀疑有多个脏器有损伤，为了防止漏诊或误诊，必须按手术规程，系统的、细致的、顺序的探查腹内实质性脏器和空腔脏器，如肝、脾、肾、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠和直肠，还要注意腹膜后脏器如肝后、双肾、胰腺、十二指肠降部等，以防漏诊56急腹症的处理防止腹腔继续被污染 如消化道穿孔、空腔脏器破裂、结肠损伤等，腹腔被消化液（胆汁、胰液、肠液粪便）污染，探查时，首先将损伤穿孔部位钳夹关闭，防止腹腔继续污染，再进行腹腔器官的全面探查，探查完毕，再处理穿孔脏器，或处理坏疽器官，并引流腹腔 57急腹症的处理控 制 出 血 外伤性肝、脾破裂、腹腔内活动性出血，为了挽救伤员生命，剖腹后，要首先找到活动性出血部位

18、，采取压迫止血、钳夹止血或将破裂的脏器（脾、肾）切除，以挽救病人的生命58临床常见病59急性阑尾炎 最常见急腹症症状：腹痛持续性隐痛胀痛剧痛 上腹痛脐周右下腹 胃肠症厌食、恶心、呕吐、腹泻 全身症乏力、发热、心率快体征：右下腹局限压痛重要体征 腹膜刺激征反跳痛、肌紧张 右下腹包快边界不清、固定 体温升高60实验室检查：血常规白细胞计数升高超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿分型：急性单纯性阑尾炎：局限隐痛、体征轻急性化脓性阑尾炎：持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高急性坏疽性阑尾炎：持续性剧痛、局限压痛、反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高急性穿孔性阑尾炎：全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧

19、张阑尾周围脓肿：右下腹局限性包快、边界不清、固定61急性阑尾炎-治 疗 手术治疗：确定诊断、 早期行阑尾切除术非手术疗法：单纯性急性阑尾炎 阑尾周围脓肿手术疗法： 化脓性急性阑尾炎 坏疽性急性阑尾炎 穿孔性急性阑尾炎62急性胆囊炎发病因素：胆石化学性作用 细菌继发性感染 致病菌大肠杆菌、肠球菌临床：女性多见： 突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射 恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重 发热、黄疸 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊63实验室：血常规：白细胞升高超声波：胆囊增大、胆囊壁增厚 胆囊内结石回声波治疗： 手术治疗： 适应症：发病72小时之内，有胆石 存在，反复发

20、作性急性胆囊炎 术式：胆囊切除术 非手术疗法： 适应症：急性胆囊炎早期 发病72小时以上的急性胆囊炎64急性梗阻性化脓性胆管炎发病因素：胆管结石 致病菌：大肠杆菌、 变形杆菌、肠球菌临床：发病急、病情重、发展快 急性病容，右上腹压痛、 腹膜刺激征 绞痛、寒战高热 黄疸 夏科Charcor三联征 绞痛、寒战高热、黄疸. 休克、昏迷 雷诺eynolas五联症65实验室检查：血常规：白细胞升高， 中性高、血小板减少超声波检查实用性检查 胆道阻塞部位及结石存在 胆管扩张 治疗： 原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流 术前准备：6小时内抗菌素联合应用 纠正水电解紊乱及心肺功能 手术：胆总管切开减压排脓“

21、T管引流66急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物 腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散 恶心、呕吐：剧烈频繁 腹胀：反射中毒性肠麻痹 腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛 全身: 发热、寒战、黄疸、血性腹水 感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷67实验室检查：血淀粉酶升高500u/dl 尿淀粉酶升高300u/dl 血清脂肪酶升高300u/dl 血白细胞升高、 血糖升高、血钙降低X线检查：腹片：肠胀气 膈升高超声波：确定诊断治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、 补液、解痉止痛、抗生素手术疗法：引流68急性细菌性痢疾痢疾杆菌引起肠道传染病临床：持续性腹痛、阵发性加重、

22、寒战、高热 腹泻、里急后重、粘液、脓血便 左下腹压痛，肠鸣音亢进 感染中毒性休克、神志不清血: 白细胞增高便：有脓细胞、红细胞、培养痢疾杆菌治疗：抗生素 抗休克 传染卡片69急性出血性肠炎-急性坏死性肠炎 多发于空肠、回肠临床：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周明显 发热、恶心、呕吐、腹泻腥臭味血便 腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减弱 全身中毒性休克治疗：非手术疗法：禁食、胃肠减压、纠正水电紊乱、 抗生素联合应用、抗休克手术疗法：适应症：腹胀、血性腹水肠坏死 肠道大出血 肠梗阻70穿孔性急腹症急性腹膜炎征溃疡病急性穿孔化学性腹膜炎 化脓性腹膜炎临床：突发全腹刀割样剧痛、急性痛苦病容， 强迫性体位 面色苍白、冷汗、恶心、呕吐 腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、 板样腹肌强直 腹部移动性浊音、肝浊音界缩小、 肠鸣音消失71X线检查：立位腹片:膈下游离气体超声检查：腹腔积液腹腔穿刺：胃内容物治疗：