邀请院外专家会诊知情同意书_第1页
邀请院外专家会诊知情同意书_第2页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

邀请院外专家会诊（手术）知情同意书患者姓名： 性别： 年龄 （岁）科室 床号 住院号 诊断： 病情摘要：由于以下原因：1.患方要求、2.患者病情需要，拟邀请 医院 医师来院会诊（或手术），但会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术），不一定能达到预想的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症等。另外，会诊相关费用按中华人民共和国原卫生部医师外出会诊管理规定执行。上述情况，医师已讲明，患者（受委托人）表示充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症，自愿支付会诊（或手术）的相关费用，并全权负责签字同意邀请会诊（或手术）。医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。院方已向我详细阐明此次会诊（或手术）所产生的费用不在医保报销范围内，须完全自理。我理解并同意承担此次会诊（或手术）所涉及的会诊费 元、专家差旅费等 元。本人已认真阅读并完全理解了本知情同意书，自愿同意进行会诊，并签署本知情同意书。签字生效。患者签名： 签名日期：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名： 与患者关系 签名日期：医师陈述：我已经就此次会诊（或手术）向患者本人（或家属）详细告知会诊的原因、必要性以及会诊也可能发生无法预料或不能防范的并发症；会诊所需由患者承担的相关费用属自费项目

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 机电工程

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论