白内障病历实用模板

1、.长远医嘱记录单姓名年纪岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期履行者履行长期医嘱日期履行处方者处方者履行者时间时间时间时间眼科护理常例三级护理一般饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼qid眼白内障术后护理常例二级护理一般饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度丈量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25gtid肾上腺色腙片5mgtid贝诺酯片0.5gtid1页.长远医嘱记录单姓名年纪岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期履行者履行长期医嘱日期履行处方者处方者履行者时间时间时间时间.2页时医嘱记录单姓名年

2、纪岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者暂时医嘱履行者履行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺点病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度丈量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼FVEP、FERG、30视线.眼角膜曲率、内皮细胞计数A、B超，人工晶状体度数1页时医嘱记录单姓名年纪岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者暂时医嘱履行者履行时间制定于明天在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约8mm2%利多卡因注射液5ml术中备用.2页阳万江眼科医院眼

3、科住院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：姓名：性别：年纪：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现地址或单位：联系电话：住院日期：年代日时记录日期：年代日时病史表达者：患者病史病史记录内容真切正确，病人（或主诉：拜托人）署名：现病史：病员住院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。自病后，病员精神、饮食及睡眠优秀，大小便正常。年代日既往史：既往健康状况：优秀一般较差（疾病：）外伤史：无传得病史：无手术史：无药物过敏史：无输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟：无有（支/日年）嗜酒：无有（ml/日年）其余：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此

4、项月经（岁来潮；连续时间：天；周期：天；末次月经）生育：儿女数：家族史：同类病史：无体格检查：次分：次分：/一般状况：发育（优秀中等不良）营养（优秀中等不良）神志：清楚皮肤粘膜：无黄染淋奉承：未扪及淋奉承肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血.颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异样搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：肋下未扪及肝脾肛门外生殖器：未查脊柱、四肢：无压痛神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。绵阳万江眼科医院姓名：眼科住院病历（二）住院号：眼右眼左眼项别目视力远近改正远近

5、改正光辨向、色觉辨色禁止辨色禁止眼睑无内翻倒睫无内翻倒睫泪器泪道冲洗畅达泪道冲洗畅达结睑无充血无充血膜球无充血无充血巩膜无黄染无黄染角膜透明，KP（）透明，KP（）前房清楚，深度正常清楚，深度正常虹膜纹理清楚纹理清楚瞳孔圆，居中，直径约3mm，光反圆，居中，直径约3mm，光反射存在。射存在。.晶状体浑浊分级：C0N0P0浑浊分级：C0N0P0核硬度分级：级核硬度分级：级玻璃体轻浑浊轻浑浊姓名：眼底眼压眼眼球运动肌眼位房角检查特角膜内皮殊角膜曲率检查超声波眼底荧光血管造影其余绵阳万江眼科医院眼科住院病历（三）住院号：视盘界限清，未见黄斑中心凹光视盘界限清，未见黄斑中心凹光反射。反射。mmHgmm

6、Hg不受限不受限映光正位映光正位未查未查未查未查未查未查未查未查未查未查无.治疗计划：诊断：1、完美有关协助检查，如角膜曲率、人白内障工晶状体度数计算、心电图、血液生化等；2、择日行白内障超声乳化结合人工晶状体植入术。医师署名：初次病程记录2013-05-0510:02患者姓名,性别,年纪岁,因“左眼雾视半年”收入我院。其病例特色以下：病员系老年性别性，年纪岁，起病缓，病程长。以“左眼雾视半年”为主症。既往史：患“胃病”10余年。4.体格检查：T:36.9oCP:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。浑身皮肤粘膜无黄染，浅表淋奉承未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵挡，气管居中，甲状

7、腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。5.专科状况：Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清楚，深度正常，虹膜纹理清楚，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体浑浊分级：N0C0P0，核硬度分级：，左眼晶状体浑浊分级：N0C0P0，核硬度分级：，右眼底模糊见视盘界限清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道畅达，无分泌物。协助检查：眼B超：。综上所述，住院诊断：住院诊断诊断依照：1.病员系老年性别性，年纪岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”住院；3.专

8、科状况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色浑浊，左眼晶状体黄色浑浊，右眼底模糊见视盘界限清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。鉴识诊断：与外伤性白内障鉴识，患者否定眼部外伤史，亦.无外伤有关体征，故不支持。诊断计划：1、完美辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。2、择日行左眼白内障超声乳化结合人工晶状体植入术。医新手签：2013-05-0609:00罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经过认真咨询病史及体格检查，指出患者住院诊断为“住院诊断”，诊断依照：1.病员系老年性别性，年纪岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半

9、年”住院；3.专科状况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色浑浊，左眼晶状体黄色浑浊，右眼底模糊见视盘界限清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。鉴识诊断：与外伤性白内障鉴识，患者否定眼部外伤史，亦无外伤有关体征，故不支持。诊断明确，有手术指征。患者视力降落，暂不可以除去同时归并有其余疾病的可能性，如正常眼压性青光眼、眼底病变、视精神病变等，需术后完美检查后明确。指示：连续完美术前检查，做好医患交流，向患方介绍病情、治疗方案，手术方式及人工晶状体种类，由其自觉选择。按指示履行。医新手签：2013-05-0609:30主任医师查房记录今日主任医师查房，总

10、结并概括病史特色以下：1.病员系老年性别性，年纪岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”住院；3.专科状况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色浑浊，左眼晶状体黄色浑浊，右眼底模糊见视盘界限清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。诊断“住院诊断”明确，守旧治疗无效，有手术指征，制定手术方式为左眼白内障超声乳化结合人工晶状体植入术。需向患方侧重重申白内障术后视力恢复暂不确立，本次手术只治疗因白内障（晶状体浑浊）所致的视力降落，没法解决其余原由惹起的视力伤害，视力恢复还与有无其余眼病有关，见告病情及手术风险等状况，完美医患交流，踊跃做好术前准备，若无

11、手术禁忌，可今日安排手术，按指示履行。医新手签：2013-05-0611:00术前谈论记录.谈论时间：2013-05-0610:00谈论地址：4楼医生办公室参加人员：主任医师、副主任医师、副主任医师、副主任医师、主治医师、主治医师、主治医师、主治医师等。主持人：主任医师。主管医生讲话报告病史：1.病员系老年性别性，年纪岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”住院；3.专科状况：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶状体淡黄色浑浊，左眼晶状体黄色浑浊，右眼底模糊见视盘界限清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。诊断“住院诊断”明确。住院后完美有关检查，血常例、

12、血糖等均在手术范围内，做好术前准备，进行医患交流，讲明病情及治疗方案，拟行手术治疗，并向患方介绍手术有关耗材、人工晶状体种类等，患方自觉选择植入进口折叠型人工晶状体。手术方案：在局麻下行左眼白内障超声乳化结合人工晶状体植入术。手术指征以下：患者左眼晶状体浑浊，视力降落，已影响生活，守旧治疗无效，患方要求手术。术前检查切合手术要求，无手术禁忌。何苗主治医师讲话：病员诊断明确，守旧治疗无效，协助检查无手术禁忌，患者及其家眷激烈要求手术，做好充分术前准备后可安排手术。重申：术后视力和眼底状况亲近有关，如有未发现的眼底病或眼底功能差，则术后视力恢复差；现不可以除去同时伴有正常眼压性青光眼及眼底病变、视

13、精神病变等的可能，术后完美检查后明确。刘华副主任医师讲话：病员诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，赞同主管医新手术方案。向患方重申术中术后可能出现的状况，如：术眼发生暴发性脉络膜上腔大出血、感染、眼内炎、脉络膜视网膜离开、远期眼球萎缩、术后角膜内皮失代偿、复视、术后视物变形等状况。频频重申术后视力暂不可以确立，甚至降落、忽视力可能；术前充分做好医患交流，讲明病情、围手术期注意事项，舒缓患者情绪，防范术中紧张；做好术眼术前准备如局部点抗生素眼液、冲洗结膜囊等；术中操作认真、防范过多伤害眼球组织，注意保护角膜及后囊；术后若发生这些状况，视详尽状况赏赐止血、抗感染、手术如玻璃体切割等治疗，严重者需摘除

14、眼球。主任医师讲话并总结：病员诊断明确，无手术禁忌，有手术指征，赞同主管医新手术方案及以上医生讲话。术中可能发生后囊破碎、悬韧带断裂、晶状体核沉入玻璃体腔内等状况，可能需行玻璃体切割术。术中可能改变术式，可能植入囊带张力环，可能植入其余种类人工晶体（如前房型人工晶状体等）或不可以植入.人工晶体，需给患方讲清楚手术必需性及风险性、预后等状况，待患方充分知情理解赞同手术并署名后方可手术。医护患亲近配合，注意核对，安全实行手术，术中操作认真，尽可能防范并发症发生。拟施手术名称：制定于今日行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术。人工晶状体种类：进口折叠型麻醉方式：局麻。手术人员：主任医师等。医新手签：

15、2011-05-3015:29术后记录今日作好术前准备于13:25-15:30在局麻下行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中状况详见手术记录，术中诊断同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症办理，观察病情。医新手签：2011-05-3015:29罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经详尽检查后指出，患者今日左眼术后第一日，患者一般状况好，未诉特别不适，查见：Vos：0.3，左眼角膜轻水肿，前房深度正常，虹膜纹理清楚，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘界限清，黄斑中心凹光反射消逝。左眼压：14.0mmHg，今日连续抗炎对症治疗，观察病情变化。医新手签：2011-05

16、-3015:29患者今日左眼术后第二日，一般状况好。未诉特别不适，查：Vos：0.3，左眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清楚，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘界限清，黄斑中心凹光反射消逝。左眼压：14.0mmHg，左眼恢复好，定于今日行右眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术，已做好有关准备。医新手签：2011-05-3015:29术后记录今日作好术前准备于17:30-17:45在局麻下行右眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中状况详见手术记录，术中诊断同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症办理，观察病情。医新手签：2011-05-3015:29罗忠主治医师查房记录.今日罗忠主治医师查房，经详尽检查后指出，患者今日右眼术后第一日，患者一般状况好，未诉特别不适，查见：Vod：0.3，Vos：0.3，双眼角膜透明，前