骨科临床路径使用表单汇总

1、骨科临床路径使用表单汇总骨科临床路径使用表单汇总骨科临床路径使用表单汇总目录青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单.2强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单.5颈椎病（脊髓型）临床路径表单.8胸椎管狭小症临床路径表单.11腰椎间盘突出症临床路径表单.14退变性腰椎管狭小症临床路径表单.18髋关节发育不良临床路径表单.21髋关节骨关节炎临床路径表单.24肱骨干骨折临床路径表单.28肱骨髁骨折临床路径表单.32尺骨鹰嘴骨折临床路径表单.34尺桡骨干骨折临床路径表单.36股骨头坏死临床路径表单.38股骨颈骨折临床路径表单.41股骨干骨折临床路径表单.45股骨下端骨血瘤临床路径建议表单.49股骨髁骨折临床路径表单

2、.52髌骨骨折临床路径表单.55膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单.58膝关节骨关节炎临床路径表单.61重度膝关节骨关节炎临床路径表单.64胫骨平台骨折临床路径表单.66胫腓骨干骨折临床路径表单.69踝关节骨折临床路径表单.72青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单适用对象：第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10：M41.1）行侧凸矫形、内固定、植骨交融术（ICD-9-CM-3：81.05/81.08）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日20天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）咨询病史及体格检查初步的诊断和治疗方案主完成住院志、初次病程等病

3、历书要写诊开检查检验单疗工作上司医师查房与手术前评估确立诊断和手术方案完成上司医师查房记录完美术前检查项目采集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊上司医师查房，术前评估和决定手术方案完成上司医师查房记录向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签订手术知情赞同书、输血赞同书、拜托书、自花费品协议书麻醉医师查房，向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签订麻醉知情赞同书长远医嘱：骨科护理常例二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药暂时医嘱：重血常例、血型、尿常例、便常例凝血功能、电解质、肝肾功能点感染性疾病筛查医胸部X线检查、心电图、肺功能、嘱超声心动图站立位全脊柱正侧位像、卧位左右曲折相全脊柱CT+三维重修

4、必需时行脊柱牵引像、支点曲折像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI主要住院介绍（病房环境、设施等）住院护理评估护理观察心肺功能、劳动耐力工作无有，原由：病情1.变异记录2.护士署名医师署名长远医嘱：骨科护理常例二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药暂时医嘱：依据会诊科室要求安排检查和化验呼吸功能锻炼观察患者病情变化防范皮肤压疮护理心理和生活护理指导呼吸功能锻炼无有，原由：1.2.完成各项术前准备长远医嘱：同前暂时医嘱：术前医嘱明天在全麻下行后路脊柱侧凸矫形、内固定、植骨融合术前禁食水术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药一次性导尿包术顶用术区备皮术前灌肠配血其余特

5、别医嘱做好备皮等术前准备提示患者术前禁食水术前心理护理术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜无有，原由：1.2.时间住院第2-6天住院第7天住院第8天（手术日）（术后第1日）（术后第2日）手术上司医师查房上司医师查房主向患者家属交代手术过完成常例病程记录完成病程记录要程大概及术后注意事项观察伤口、引流量、体温、依据病情拔掉引流管诊完成手术记录生命体征状况等并作出相切口更换敷料疗完成术后病程应办理康复训练工上司医师查房观察下肢运动、感觉作观察有无术后并发症并做相应办理，观察下肢运动、感觉长远医嘱：长远医嘱：长远医嘱：骨科术后护理常例骨科术后护理常例骨科术后护理常例一级护理一级护理一级护理饮食饮食饮食

6、轴线翻身轴线翻身轴线翻身留置引流管并记引流量留置引流管并记引流量抗菌药物重抗菌药物抗菌药物其余特别医嘱点其余特别医嘱其余特别医嘱必需时术后激素医必需时术后激素必需时术后激素暂时医嘱：嘱暂时医嘱：暂时医嘱：复查血常例（必需时）心电监护、吸氧（依据复查血常例换药，拔掉引流管病情需要）补液（酌情）拔尿管（依据病情）止吐、止痛等对症办理镇痛等对症办理止痛等对症办理必需时血常例补液（酌情）输血（依据病情需要）观察患者病情变化并及观察患者病情并做好引流观察患者病情变化主要时报告医师量等相关记录术后心理与生活护理护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼工作指导术后患者功能锻炼指导术后患者

7、功能锻炼指导正确的翻身及坐起方法无有，原由：无有，原由：无有，原由：1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士署名医师署名护士署名医师署名时间住院第9天住院第10-19天住院第20天（术后第3日）（术后第4-13日）（术后第14日）上司医师查房上司医师查房上司医师查房，进行手术住院医师完成病程记住院医师完成病程记录及伤口评估，确立有无手主录伤口换药（必需时）术并发症和切口愈合不伤口换药（必需时）指导患者功能锻炼良状况，确立畸形更正情要指导患者功能锻炼指导正确使用支具况，明确能否出院诊复查术后全脊柱X片完成出院志、病案首页、疗（依据患者状况）出院诊断证明书等病历工定做术后支具（必需向患者交代出院后

8、的康作时）复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急状况时的办理等长远医嘱：长远医嘱：出院医嘱：骨科术后护理常例骨科术后护理常例出院带药二级护理二级护理往后拆线换药（依据饮食饮食伤口愈合状况，预定伤口重抗菌药物：如体温正抗菌药物：如体温正常，换药及必需时拆线时间）常，伤口状况优异，无伤口状况优异，无明显3个月后门诊复查点明显红肿时可以停止红肿时可以停止抗菌药不适随诊抗菌药物治疗物治疗术后康复治疗医其余特别医嘱其余特别医嘱暂时医嘱：暂时医嘱：嘱复查血尿常例、生化复查血尿常例、生化（必（必需时）要时）补液（必需时）补液（必需时）换药（必需时）换药（必需时）止痛等对症办理止痛等对症办理观察患者病

9、情变化观察患者病情变化指导患者办理出院手续主要术后心理与生活护理指导患者功能锻炼出院宣教护理指导患者功能锻炼术后心理和生活护理工作无有，原由：无有，原由：无有，原由：1.1.1.病情变异记录2.2.2.强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单适用对象：第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：M40.1）行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨交融术（ICD-9-CM-3：）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年代日出院日期：年代日标准住院日16天时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前日）咨询病史及体格检查上司医师查房与手术上司医师查房前评估主初步的诊断和治疗方案确立诊断和手术方案要完成住院

10、志、初次病程、上司医完成上司医师查房记诊师查房等病历书写录疗开检查检验单完美术前检查项目工完成必需的相关科室会诊采集检查检验结果并作评估病情请相关科室会诊上司医师查房，术前评估和决定手术方案完成上司医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签订手术知情赞同书、输血赞同书、拜托书（患者自己不可以签字时）、自花费品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签订麻醉知情赞同书长远医嘱：骨科护理常例一级护理饮食暂时医嘱：血常例、血型、尿常例重凝血功能电解质、肝肾功能点ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27感染性疾病筛查嘱胸部X线平片、心电图、肺功能、站立位全脊柱正侧位像、颈

11、椎正侧位片依据病情：全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声主要住院介绍（病房环境、设施等）住院护理评估护理观察心肺功能、劳动耐力工作无有，原由：病情1.变异记录2.护士署名医师署名长远医嘱：骨科护理常例一级护理饮食患者既往内科基础疾病用药暂时医嘱：依据会诊科室要求安排检查和化验镇痛等对症办理呼吸功能锻炼观察患者病情变化防范皮肤压疮护理心理和生活护理指导呼吸功能锻炼无有，原由：1.2.完成各项术前准备长远医嘱：同前暂时医嘱：术前医嘱：明天在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨交融术前禁食水术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药一次性导尿包术顶用术区备皮术前灌肠

12、配血其余特别医嘱必需时术中带激素做好备皮等术前准备提示患者术前禁食水术前心理护理术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜无有，原由：1.2.住院第1-4天时间（手术日）手术向患者及/或家属交代手术主过程大概及术后注意事项要术者完成手术记录诊完成术后病程疗上司医师查房工麻醉医师查房作观察有无术后并发症并做相应办理，观察下肢运动、感觉长远医嘱：骨科术后护理常例一级护理饮食轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌药物其余特别医嘱重术后激素预防脊髓水肿（必要时）点暂时医嘱：医今日在全麻下行后凸矫形嘱内固定+植骨交融术心电监护、吸氧（依据病情需要）补液胃粘膜保护剂（必需时）止吐、止痛等对症办理（必要时）急查血常例输血

13、（依据病情需要）观察患者病情变化并及时报主要告医师护理术后心理与生活护理工作指导术后患者功能锻炼无有，原由：1.病情变异记录2.护士署名医师署名住院第5天住院第6天（术后第1日）（术后第2日）上司医师查房上司医师查房完成常例病程记录完成病程记录观察伤口、引流量、体温、生拔掉引流管，伤口换药命体征状况等并作出相应处指导患者功能锻炼理指导患者坐起（依据病情）观察下肢运动、感觉长远医嘱：长远医嘱：骨科术后护理常例骨科术后护理常例一级护理一级护理饮食饮食轴线翻身轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌药物抗菌药物其余特别医嘱其余特别医嘱术后激素预防脊髓水肿（必术后激素预防脊髓水肿（必需要时）时）暂时医嘱：+复

14、查血常例（必需时）暂时医嘱：复查血常例输血及或补晶体、胶体液（必输血及/或补晶体、胶体液（根要时）据病情需要）换药，拔引流管镇痛等对症办理拔尿管（依据病情）止痛等对症办理观察患者病情并做好引流量观察患者病情变化等相关记录术后心理与生活护理术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导术后患者功能锻炼指导正确的翻身及坐起方法无有，原由：无有，原由：1.1.2.2.时间住院第7天住院第8天（术后第3日）（术后第4日）上司医师查房上司医师查房住院医师完成病程记录住院医师完成病程记录伤口换药（必需时）伤口换药（必需时）主指导患者功能锻炼指导患者功能锻炼要复查术后全脊柱X片（根指导正确使用支具诊据患者状况）

15、疗定做术后支具（必需时）工作长远医嘱：长远医嘱：骨科术后护理常例骨科术后护理常例二级护理二级护理饮食饮食重抗菌药物：如体温正常，抗菌药物：如体温正常，伤伤状况优异，无明显红肿状况优异，无明显红肿时可点时可以停止抗菌药物治以停止抗菌药物治疗疗其余特别医嘱医其余特别医嘱暂时医嘱：暂时医嘱：复查血尿常例、生化（必需嘱复查血尿常例、生化（必时）要时）补液（必需时）补液（必需时）换药（必需时）换药（必需时）止痛等对症办理止痛等对症办理主要观察患者病情变化观察患者病情变化护理术后心理与生活护理指导患者功能锻炼工作指导患者功能锻炼术后心理和生活护理无有，原由：无有，原由：1.1.病情变异记录2.2.护士署名

16、医师署名住院第9-16天（术后第5-12日）上司医师查房，进行手术及伤口评估，确立有无手术并发症和切口愈合不良状况，确立畸形更正状况，明确能否出院出院前复查ESR、CRP完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急状况时的办理等出院医嘱：出院带药往后拆线换药（依据伤口愈合状况，预定伤口换药及必需时拆线时间）3个月后门诊复查不适随诊连续强直性脊柱炎治疗指导患者办理出院手续出院宣教无有，原由：1.2.颈椎病（脊髓型）临床路径表单适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD-10：M47.1G99.2*）行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、

17、颈前后联合入路减压植骨固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年代日出院日期：年代日标准住院日7-15天时间住院第1天咨询病史及体格检查完成病历书写主开化验单及相关检查单要上司医师查房与术前评估诊上司医师查房疗依据化验及相关检查结果工对患者的手术风险进行评作估，必需者请相关科室会诊长远医嘱：骨科护理常例二级护理重饮食患者既往基础用药暂时医嘱：点血常例、尿常例凝血功能医肝肾功能、电解质、血糖感染性疾病筛查嘱胸片、心电图颈椎平片、CT、MRI心肌酶、肺功能、超声心动图（依据病情需要决定）请相关科室会诊主要介绍病房环境、设施和设施护理住院

18、宣教工作住院护理评估无有，原由：病情1.变异记录2.护士署名医师署名住院第2天住院第3-5天（术前日）上司医师查房依据病史、体检、平片、连续完成术前化验检查CT、MRI等，行术前谈论，完成必需的相关科室会诊确立手术方案完成必需的相关科室会诊完成术前准备与术前评估完成术前小结、上司医师查房记录等病历书写签订手术知情赞同书、自费用品协议书、输血赞同书向患者及家属交待病情及围手术期注意事项长远医嘱：暂时医嘱：骨科护理常例术前医嘱：二级护理常例准备明天在饮食全麻/局麻+增强下行患者既往基础用药颈前路减压植骨内固定术暂时医嘱：颈后路椎管成形术依据会诊科室要求安排检颈前路颈后路手术查和化验单术前禁食水抗生

19、素皮试配血一次性导尿包观察患者病情变化宣教、备皮等术前准备心理和生活护理提示患者明晨禁水无有，原由：无有，原由：1.1.2.2.时间住院第4-6天住院第5-7天住院第6-8天（手术日）（术后第1天）（术后第2天）主手术上司医师查房，注意病情上司医师查房术者完成手术记录变化完成常例病历书写要住院医师完成术后病程完成常例病历书写依据引流状况明确能否拔诊上司医师查房注意引流量除引流管疗注意神经功能变化注意观察体温注意观察体温工向患者及家属交代手术过注意神经功能变化注意神经功能变化作程大概及术后注意事项注意伤口状况长远医嘱：长远医嘱：长远医嘱：全麻/局麻+增强后护理常颈椎术后护理常例颈椎术后护理常例规

20、饮食饮食重颈椎术后护理常例一级护理一级护理一级护理脱水（依据状况）拔掉尿管点明天普食糖尿病饮食激素拔掉引流（依据状况）低盐低脂饮食神经营养药物暂时医嘱：医伤口引流记量消炎止痛药物换药（依据状况）留置尿管雾化吸入（依据状况）补液（依据状况）嘱抗生素抗凝治疗（依据状况）激素暂时医嘱：神经营养药物通便暂时医嘱：镇痛心电血压监护、吸氧补液补液（依据病情）其余特别医嘱主要观察患者病情变化观察患者状况观察患者状况护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理工作指导患者术后功能锻炼指导患者术后功能锻炼无有，原由：无有，原由：无有，原由：1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士署名医师署名时间住

21、院第7-9天住院第8-10天住院第9-15天（术后第3天）（术后第4天）（术后5-11天，出院日）上司医师查房上司医师查房上司医师查房，进行手术完成常例病历书写完成常例病历书写及伤口评估，确立有无手主注意观察体温注意观察体温术并发症和切口愈合不良要注意神经功能变化注意神经功能变化状况，明确能否出院诊注意伤口状况注意伤口状况完成出院记录、病案首页、疗依据引流状况明确能否拔拍摄术后颈椎平片出院证明书等，向患者交工除引流管代出院后的注意事项，如：作返院复诊的时间、地点，发生紧急状况时的办理等患者办理出院手续，出院长远医嘱：长远医嘱：出院医嘱：重颈椎术后护理常例全麻后护理常例出院带药：神经营养药物、饮

22、食颈椎术后护理常例消炎止痛药、口服抗生素点一级护理饮食预定拆线时间停抗生素二级护理医拔掉引流（依据状况）暂时医嘱：暂时医嘱：换药（依据状况）嘱换药（依据状况）补液（依据状况）主要观察患者状况观察患者状况指导患者办理出院手续护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理工作指导患者术后功能锻炼指导患者术后功能锻炼无有，原由：无有，原由：无有，原由：1.1.1.病情变异2.2.2.记录护士署名医师署名胸椎管狭小症临床路径表单日期主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作适用对象：第一诊断为胸椎管狭小症（ICD-10:M48.02）行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定交融术交融术（ICD-9-CM-3:81

23、.05）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院日期：年代日出院日期：年代住院第1天住院第2天咨询病史及体格检查上司医师查房完成病历书写完美术前检查检验开化验单及相关检查依据化验及相关检查结果对单患者的手术风险进行评估上司医师查房与术前必需时请相关科室会诊评估向患者及家属交代手术可能达到的目的和手术风险（胸椎手术风险较大）长远医嘱：暂时医嘱：骨科级护理常例请相关科室会诊饮食患者既往基础用药暂时医嘱：血常例、尿常例凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查胸片、心电图胸腰椎平片全脊柱CT、胸椎MRI（酌情）介绍病房环境、设施和宣教设施住院护理评估后路环形减压内固定住院号：日标准住院日17天住院

24、第3-5天行术前谈论，确立手术方案必需的相关科室会诊术前准备与术前评估住院医师完成术前小结、上司医师查房记录等病历书写签订手术知情赞同书、自花费品协议书、输血赞同书等向患者及家属交待手术风险和围手术期注意事项暂时医嘱：术前医嘱常例准备，明天在全麻下行胸椎管后壁切除术胸椎后壁减压内固定交融后路环形减压固定交融术前路减压植骨固定术前后路联合手术术前禁食水抗菌药物配血一次性导尿包其余特别医嘱宣教、备皮等术前准备提示患者明晨禁水无有，原由：无有，原由：无有，原由：1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士署名医师署名日期住院第6天住院第7天住院第8天（手术日）（术后第1天）（术后第2天）手术上司医师查房

25、，注意病情变上司医师查房术者完成手术记录化住院医师完成常例病历主住院医师完成术后病程住院医师完成常例病历书书写要上司医师查房写依据引流状况明确能否诊注意神经功能变化注意引流量拔掉引流管疗向患者及家属交代病情及注意观察体温注意观察体温工术后注意事项注意神经功能变化注意神经功能变化作注意伤口状况重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士署名医师署名长远医嘱：长远医嘱：长远医嘱：全麻后护理常例脱水（依据状况）停引流记量胸椎术后护理常例神经营养药物（酌情）停激素明天饮食消炎止痛药物（酌情）暂时医嘱：伤口引流记量暂时医嘱：换药留置尿管通便（酌情）抗菌药物止痛（酌情）激素（酌情）神经营养药物（酌情）暂时医嘱：心

26、电监护、吸氧（依据病情需要）其余特别医嘱观察患者病情变化观察患者状况观察患者状况术后心理与生活护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导术后患者功能锻炼无有，原由：无有，原由：无有，原由：1.1.1.2.2.2.日期住院第9-10天住院第11-16天住院第17天（术后第3天）（出院日）上司医师查房上司医师查房，进行手术及患者办理出院手续，出院住院医师完成常例病历书伤口评估，确立有无手术并主写发症和切口愈合不良状况，要注意观察体温明确能否出院诊注意神经功能变化完成出院记录、病案首页、疗注意伤口状况出院证明书等工向患者交代出院后的注意作事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急状

27、况时的处理等长远医嘱：出院医嘱：停抗菌药物：如体温正常，出院带药：神经营养药物、重伤口状况优异，无明显红肿消炎止痛药、口服抗菌药物点时可以停止抗菌药物治疗不适随诊医停尿管嘱暂时医嘱：拍摄术后腰椎平片主要观察患者状况指导患者办理出院手续护理术后心理与生活护理工作指导术后患者功能锻炼无有，原由：无有，原由：无有，原由：1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士署名医师署名腰椎间盘突出症临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0G99.2*/M51.1G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘置换术（）患者姓名：性别：年龄：门诊号

28、：住院号：住院日期：年代日出院日期：年代日标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3天咨询病史及体格检查上司医师查房依据病史、体检、平片、完成病历书写连续进行相关检查CT/MRI等，行术前谈论，确主开化验单及相关检查单依据化验和相关检查结定手术方案要上司医师查房与术前评估果，对患者的手术风险进完成术前准备与术前评估诊行评估完成术前小结、上司医师查疗必需时请相关科室会诊房记录等病历书写工签订手术知情赞同书、自费作用品协议书、输血赞同书向患者及家属交待病情及围手术期注意事项长远医嘱：长远医嘱：暂时医嘱：骨科护理常例骨科护理常例术前医嘱：常例准备明天在二级护理二级护理全麻或硬膜外麻醉/腰麻

29、下行饮食饮食腰椎间盘切除术患者既往基础用药患者既往基础用药腰椎人工间盘置换术重暂时医嘱：暂时医嘱：术前禁食水血常例、尿常例、大便常请相关科室会诊抗生素皮试点规配血凝血功能一次性导尿包医感染性疾病筛查备皮肝肾功能、电解质、血糖术前晚灌肠嘱胸片、心电图腰椎平片、CT/MRI肺功能、超声心动（依据患者状况选择）主要住院宣教：介绍病房环境、宣教宣教、备皮等术前准备护理设施和设施观察患者病情变化提示患者明晨禁水、禁食工作住院护理评估心理和生活护理无有，原由：无有，原由：无有，原由：1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士署名医师署名时间住院第4-5天住院第5-6天（手术日）（术后第1天）主手术上司医师查

30、房，注意术后病术者完成手术记录情变化要完成术后病程完成病历书写诊上司医师查房注意引流量疗注意神经功能变化注意观察体温工向患者及家属交代病情及注意神经功能变化作术后注意事项长远医嘱：长远医嘱：麻醉后护理常例麻醉后护理常例腰椎术后护理常例腰椎术后护理常例一级护理一级护理明天饮食饮食重轴线翻身伤口引流记量伤口引流记量留置尿管点留置尿管抗生素抗生素激素医激素神经营养药物神经营养药物脱水（依据状况）嘱暂时医嘱：消炎止痛药物心电血压、血氧监护暂时医嘱：吸氧通便补液镇痛其余特别医嘱补液（依据状况）主要时观察患者病情变化观察患者状况护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理工作指导患者术后功能锻炼无有，原由：无

31、有，原由：1.1.病情变异记录2.2.护士署名医师署名住院第6-7天（术后第2天）上司医师查房完成常例病历书写依据引流状况，明确能否拔掉引流管注意观察体温注意神经功能变化注意伤口状况长远医嘱：麻醉后护理常例腰椎术后护理常例一/二级护理饮食留置尿管抗生素神经营养药物脱水（依据状况）消炎止痛药物拔掉引流，停引流记量（依据状况）停激素暂时医嘱：换药观察患者状况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼无有，原由：1.2.时间住院第7-8天住院第7-14天住院第8-15天（术后第3天）（出院前日）（出院日）上司医师查房上司医师查房，进行手术及患者办理出院手续，出院完成常例病历书写伤口评估，确立有无手术并主

32、注意观察体温发症和切口愈合不良状况，注意神经功能变化明确能否出院要注意伤口状况完成出院记录、病案首页、诊出院证明书等疗向患者交代出院后的注意工事项，如：返院复诊的时间、作地点，发生紧急状况时的处理等长远医嘱：出院医嘱：麻醉后护理常例出院带药：神经营养药物、腰椎术后护理常例消炎止痛药、口服抗生素一/二级护理嘱往后拆线换药（依据出重饮食院时间决定）神经营养药物一月后门诊复查点脱水（依据状况）若有不适，随时来诊消炎止痛药物医停抗生素停尿管嘱暂时医嘱：拍摄术后腰椎平片主要观察患者状况指导患者办理出院手续护理术后心理与生活护理工作指导患者术后功能锻炼无有，原由：无有，原由：无有，原由：1.1.1.病情变

33、异记录2.22.护士署名医师署名退变性腰椎管狭小症临床路径表单适用对象：第一诊断为退变性腰椎管狭小症（ICD-10：M48.03）行椎管减压或加用内固定、植骨交融（ICD-9-CM-3：）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日12天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）咨询病史及体格检查上司医师查房与术前评上司医师查房，术前评估和医师查房估决定手术方案完成上司医师查房记录等主初步的诊断和治疗方案确立诊断和手术方案向患者及/或家属交待围手要完成住院志、初次病程、上司医师查完成上司医师查房记录术期注意事项并签订手术知房等病历书写实行全部需要检查的

34、项诊情赞同书、输血赞同书、委疗开检查检验单目托书（患者自己不可以签字工采集检查检验结果并评时）、自花费品协议书麻醉医师查房并与患者及/作估病情或家属交待麻醉注意事项并请相关科室会诊签订麻醉知情赞同书完成各项术前准备长远医嘱：长远医嘱：长远医嘱：同前骨科护理常例骨科护理常例暂时医嘱：二级护理二级护理术前医嘱饮食饮食明天在全麻或椎管内麻醉下患者既往内科基础疾病用药患者既往内科基础疾病行腰椎管减压、内固定、植暂时医嘱：用药骨交融重血常例、血型、尿常例凝血功能术前禁食水点电解质、肝肾功能暂时医嘱：术前用抗菌药物皮试医传染性疾病筛查依据会诊科室要求安排手术抗菌药物带药嘱胸部X线平片、心电图检查检验一次性

35、导尿包术顶用卧位或站立位腰椎正侧位、斜位、前神经营养治疗，对症治疗术区备皮屈后伸动力像，腰椎CT检查药物灌肠依据病情：下肢血管超声、血气分析、肌电图配血必需时行腰椎MRI、脊髓造影、造影其余特别医嘱后腰椎CT、肺功能、超声心动图主要住院介绍（病房环境、设施等）观察患者病情变化做好备皮等术前准备住院护理评估防范皮肤压疮护理提示患者术前禁食水护理观察心肺功能、劳动耐力心理和生活护理术前心理护理工作指导呼吸功能锻炼指导卧床下肢功能锻炼病情无有，原由：无有，原由：无有，原由：变异1.1.1.记录2.2.2.白班晚班白班晚班白班晚班护士署名医师署名住院第2-5天时间（手术日）手术向患者及/或家属交代手术

36、过主程大概及术后注意事项要术者完成手术记录诊完成术后病程疗上司医师查房工麻醉医师查房作观察有无术后并发症并做相应办理，观察下肢运动、感觉长远医嘱：骨科术后护理常例一级护理饮食轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌药物其余特别医嘱重必需时术后激素预防脊髓水肿点暂时医嘱：医今日在全麻下行腰椎管减嘱压、内固定、植骨交融心电监护、吸氧（依据病情需要）补液胃粘膜保护剂（酌情）止吐、止痛等对症办理（酌情）急查血常例（必需时）输血（依据病情需要）观察患者病情变化并及时报主要告医师护理术后心理与生活护理工作指导术后患者功能锻炼无有，原由：1.病情变异记录2.护士署名医师署名住院第6天（术后第1日）上司医师查房完成常

37、例病程记录观察伤口、引流量、体温、生命体征状况等并作出相应处理观察下肢运动、感觉长远医嘱：骨科术后护理常例一级护理饮食轴线翻身留置引流管并记引流量抗菌药物其余特别医嘱必需时术后激素预防脊髓水肿必需时神经营养药物暂时医嘱：复查血常例输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）镇痛等对症办理（酌情）观察患者病情并做好引流量等相关记录术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼无有，原由：1.2.住院第7天（术后第2日）上司医师查房完成病程记录依据状况可拔掉引流管，伤口换药指导患者功能锻炼指导患者坐起（依据病情）长远医嘱：骨科术后护理常例一级护理饮食轴线翻身抗菌药物其余特别医嘱必需时术后激素预防脊髓水肿必需时

38、神经营养药物暂时医嘱：复查血常例（必需时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管拔尿管（依据病情）止痛等对症办理（酌情）观察患者病情变化术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导正确的翻身及坐起方法无有，原由：1.2.住院第8天住院第9天时间3日）（术后第4日）（术后第上司医师查房上司医师查房住院医师完成病程记录住院医师完成病程记录伤口换药（必需时）伤口换药（必需时）主指导患者功能锻炼指导患者功能锻炼要指导正确使用支具复查术后腰椎正侧位（根诊据患者状况）疗定做术后支具（必需时）工作长远医嘱：长远医嘱：骨科术后护理常例骨科术后护理常例二级护理二级护理饮食饮食重抗菌药物：如体温正常，抗菌药

39、物：如体温正常，伤口伤口状况优异，无明显红状况优异，无明显红肿时可以点肿时可以停止抗菌药物停止抗菌药物治疗治疗其余特别医嘱医其余特别医嘱必需时神经营养药物必需时神经营养药物暂时医嘱：嘱暂时医嘱：复查血尿常例、生化（必需时）复查血尿常例、生化（必补液（必需时）要时）换药（必需时）补液（必需时）止痛等对症办理（酌情）换药（必需时）止痛等对症办理（酌情）主要观察患者病情变化观察患者病情变化护理术后心理与生活护理指导患者功能锻炼工作指导患者功能锻炼术后心理和生活护理无有，原由：无有，原由：1.1.病情变异记录2.2.护士署名医师署名住院第10-12天（术后第5-7日）上司医师查房，进行手术及伤口评估，

40、确立有无手术并发症和切口愈合不良状况，确立畸形更正状况，明确能否出院完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急状况时的办理等出院医嘱：出院带药往后拆线换药（依据伤口愈合状况，预定伤口换药及必需时拆线时间）3个月后门诊复查不适随诊指导患者办理出院手续出院宣教无有，原由：1.2.时间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士署名医师署名髋关节发育不良临床路径表单适用对象：第一诊断为髋关节发育不良继发骨关节炎或髋关节高位脱位（ICD-10：M16.2/M16.）3行全髋关节置换术（ICD-9-CM-3：81.51）患者姓名：性别

41、：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年代日出院日期：年月日标准住院日21天住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）咨询病史及体格检查上司医师查房与手术前上司医师查房，术前评估和上司医师查房评估决定手术方案初步的诊断和治疗方案确立诊断和手术方案完成上司医师查房记录等完成住院志、初次病程、上司医完成上司医师查房记录向患者及/或家属交待围手师查房等病历书写采集检查检验结果并评术期注意事项并签订手术开检查检验单估病情知情赞同书、输血赞同书、完成必需的相关科室会诊回收实验室检查结果拜托书（患者自己不可以签字行患肢牵引或制动请相关科室会诊时）、自花费品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项

42、并签订麻醉知情赞同书完成各项术前准备长远医嘱：长远医嘱：长远医嘱：同前骨科护理常例骨科护理常例暂时医嘱：一级护理一级护理术前医嘱饮食饮食明天在椎管内麻醉或全麻患肢牵引、制动患者既往内科基础疾病下行人工全髋关节置换术暂时医嘱：用药术前禁食水血常例、血型、尿常例凝血功能暂时医嘱：术前用抗菌药物皮试肝肾功能依据会诊科室要求安排术前留置导尿管传染性疾病筛查检查和化验术区备皮胸部X线平片、心电图镇痛等对症办理术前灌肠手术部位X线检查配血依据病情：下肢血管超声、肺功其余特别医嘱能、超声心动图、血气分析等股骨全长正侧位（必需时）住院介绍（病房环境、设施等）观察患者病情变化做好备皮等术前准备住院护理评估防范皮

43、肤压疮护理提示患者术前禁食水观察患肢牵引、制动状况及护理心理和生活护理术前心理护理无有，原由：无有，原由：无有，原由：1.1.1.2.2.2.时间住院第4-6天住院第5-7天住院第6-8天（手术日）（术后第1日）（术后第2日）手术上司医师查房上司医师查房主向患者及/或家属交代手术过完成常例病程记录完成病程记录要程大概及术后注意事项观察伤口、引流量、体温、生拔掉引流管，伤口换药诊术者完成手术记录命体征状况等并作出相应处指导患者功能锻炼疗完成术后病程理工上司医师查房作麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应办理长远医嘱：长远医嘱：长远医嘱：骨科术后护理常例骨科术后护理常例骨科术后护理常例一级护理一级

44、护理一级护理饮食饮食饮食患肢抬高患肢抬高患肢抬高留置引流管并记引流量留置引流管并记引流量抗菌药物抗菌药物抗菌药物其余特别医嘱重其余特别医嘱其余特别医嘱暂时医嘱：暂时医嘱：暂时医嘱：复查血常例（必需时）点今日在椎管内麻醉或全麻下复查血常例（必需时）输血及或补晶体、胶体液（必医行人工全髋关节置换术输血及/或补晶体、胶体液（根要时）嘱心电监护、吸氧（依据病情据病情需要）换药，拔引流管需要）换药止痛等对症办理补液镇痛等对症办理胃粘膜保护剂（必需时）止吐、止痛等对症办理（必要时）急查血常例输血（依据病情需要）主要观察患者病情变化并及时报观察患者病情并做好引流量观察患者病情变化告医师等相关记录术后心理与生

45、活护理护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼工作指导术后患者功能锻炼指导术后患者功能锻炼无有，原由：无有，原由：无有，原由：1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士署名医师署名时间住院第7-9天住院第8-10天住院第9-21天（术后第3日）（术后第4日）（术后第5-15日）上司医师查房上司医师查房上司医师查房，进行手术住院医师完成病程记录住院医师完成病程记录及伤口评估，确立有无手主伤口换药（必需时）伤口换药（必需时）术并发症和切口愈合不要指导/协助患者床上功能指导/协助患者从床下地功能良状况，明确能否出院诊锻炼锻炼完成出院志、病案首页、疗指导/协助患者坐床边出院诊断证明书

46、等病历工指导/协助患者下地站立向患者交代出院后的康作（部分负重）复锻炼及注意事项，复诊的时间、地点，发生紧急状况时的办理等重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士署名医师署名长远医嘱：长远医嘱：出院医嘱：骨科术后护理常例骨科术后护理常例出院带药二级护理二级护理往后拆线换药（依据饮食饮食伤口愈合状况,预定拆线患肢抬高外展中立位抗菌药物：如体温正常，伤口时间）抗菌药物：如体温正常，状况优异，无明显红肿时可以1个月后门诊或康复科复伤口状况优异，无明显红停止抗菌药物治疗查肿时可以停止抗菌药物抗凝不适随诊治疗其余特别医嘱抗凝暂时医嘱：其余特别医嘱复查血尿常例、生化（必需时）暂时医嘱：补液（必需时）复查血尿常

47、例、生化（必换药（必需时）要时）镇痛等对症办理补液（必需时）换药（必需时）镇痛等对症办理观察患者病情变化观察患者病情变化指导患者办理出院手续术后心理与生活护理指导患者功能锻炼出院宣教指导患者功能锻炼术后心理和生活护理无有，原由：无有，原由：无有，原由：1.1.1.2.2.2.髋关节骨关节炎临床路径表单适用对象：第一诊断为髋关节骨关节炎（ICD-10：M16）行全髋关节置换术（ICD-9-CM-3：81.51）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日18天时间住院第1天住院第2天住院第3-6天（术前日）咨询病史及体格检查上司医师查房与手术前评估上司医师查房

48、，决定手术上司医师查房确立诊断和手术方案完成上司医师查房记录等主初步的诊断和治疗方案完成上司医师查房记录向患者及/或家属交待围手完成住院志、初次病程、上完美术前检查项目术期注意事项并签订手术要级医师查房等病历书写采集检查检验结果并评估病知情赞同书、输血赞同书、诊开检查检验单情拜托书、自花费品协议书疗必需时请相关科室会诊相关科室会诊（酌情）麻醉医师查房并与患者及/工或家属交待麻醉注意事项作并签订麻醉知情赞同书、麻醉药品使用知情赞同书完成各项术前准备长远医嘱：长远医嘱：长远医嘱：同前骨科护理常例骨科护理常例暂时医嘱：二级护理二级护理术前医嘱：饮食饮食明天在椎管内/全麻下行全暂时医嘱：患者既往内科基

49、础疾病用药髋关节置换术重血常例、血型、尿常例暂时医嘱：术前禁食水点凝血功能、肝肾功能依据会诊科室要求安排检术前用抗菌药物皮试医感染性疾病筛查查、检验和用药术前备导尿包及抗菌药物嘱胸部X线平片、心电图术区备皮双髋正位+患髋侧位术前灌肠依据患者病情选择：下肢血配血管超声、肺功能、超声心动其余特别医嘱图、血气分析（必需时）主要住院介绍（病房环境、设施观察患者病情变化做好备皮等术前准备等）防范皮肤压疮护理提示患者术前禁食水护理住院护理评估心理和生活护理术前心理护理工作观察步态和患肢活动状况无有，原由：无有，原由：无有，原由：病情1.1.1.变异记录2.2.2.护士署名医师署名时间住院第4-7天（手术日

50、）手术向患者及/或家属交代手术主过程大概及术后注意事项要术者完成手术记录诊完成术后病程疗上司医师查房工麻醉医师查房作观察有无术后并发症并做处理长远医嘱：骨科术后护理常例一级护理饮食患肢抬高外展中立位留置引流管并计引流量抗菌药物抗凝重下肢静脉泵/抗血栓弹力袜点其余特别医嘱医暂时医嘱：嘱今日在椎管内/全麻下行全髋关节置换术心电监护、吸氧（依据病情需要）补液胃粘膜保护剂（必需时）止吐、镇痛等对症办理急查血常例输血（依据病情需要）主要观察患者病情变化并及时报告医师护理术后心理与生活护理工作指导术后患者功能锻炼无有，原由：病情1.变异记录2.护士署名住院第5-8天住院第6-9天（术后第1日）（术后第2日

51、）上司医师查房上司医师查房完成常例病程记录完成病程记录观察伤口、引流量、体温、生指导/协助患者床上功能锻命体征状况等并作出相应处炼理拍摄双髋正位+患髋侧位X光指导/协助患者床上康复片（平车转运）锻炼指导/协助患者坐床边（依据交代术后患肢安全体位及禁康复进度）忌动作（如严禁患髋屈曲90、交代术后生活注意事项（如内收、内旋）穿裤、袜、如厕、沐浴等）长远医嘱：长远医嘱：骨科术后护理常例骨科术后护理常例一级护理一级护理饮食饮食患肢抬高外展中立位患肢抬高外展中立位抗菌药物抗菌药物抗凝抗凝下肢静脉泵（酌情）下肢静脉泵（酌情）其余特别医嘱其余特别医嘱暂时医嘱：暂时医嘱：复查血常例（必需时）复查血常例（必需时

52、）输血及/或补晶体、胶体液（根输血及或补晶体、胶体液（必据病情需要）要时）换药/拔掉引流（或依据详尽镇痛等对症办理病情合适延长留置时间）镇痛等对症办理观察患者病情并做好引流量观察患者病情变化等相关记录。术后心理与生活护理术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼指导术后患者功能锻炼无有，原由：无有，原由：1.1.2.2.医师署名时间住院第7-10天住院第8-11天住院第9-18天（术后第3日）（术后第4日）（出院日）上司医师查房上司医师查房上司医师查房，进行手术住院医师完成病程记录住院医师完成病程记录及伤口评估，确立有无手主伤口换药（必需时）伤口换药（必需时）术并发症和切口愈合不要指导/协助患者床

53、上功能指导/协助患者下地功能锻炼良状况，明确能否出院诊锻炼完成出院志、病案首页、疗指导/协助患者坐床边出院诊断证明书等病历工指导/协助患者下地站立向患者交代出院后的康作复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急状况时的办理等长远医嘱：长远医嘱：出院医嘱：骨科术后护理常例骨科术后护理常例出院带药二级护理二级护理往后拆线换药（依据饮食饮食伤口愈合状况，36患肢抬高外展中立位抗菌药物：如体温正常，伤口预定拆线时间）重抗菌药物：如体温正常，状况优异，无明显红肿时可以1个月后门诊或康复科复伤口状况优异，无明显红停止抗菌药物治疗查点肿时可以停止抗菌药物抗凝不适随诊治疗其余特别医嘱医抗凝暂时医嘱：下肢静

54、脉泵（酌情）复查血尿常例、生化（必需时）嘱其余特别医嘱补液（必需时）暂时医嘱：换药（必需时）复查血尿常例、生化（必镇痛等对症办理要时）补液（必需时）换药（必需时）镇痛等对症办理主要观察患者病情变化观察患者病情变化指导患者办理出院手续护理术后心理与生活护理指导患者功能锻炼出院宣教工作指导患者功能锻炼术后心理和生活护理无有，原由：无有，原由：无有，原由：1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士署名医师署名肱骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性肱骨干骨折（ICD-10：S42.301）行肱骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）患者姓名：性别：年龄：住院

55、号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日16天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天（术前日）咨询病史及体格检查上司医师查房与手术前评估上司医师查房，术前评估和上司医师查房明确诊断和手术方案决定手术方案完成上司医师查房记录等主初步的诊断和治疗方案完成上司医师查房记录向患者及/或家属交待围手要完成住院志、初次病程、上完美术前检查项目术期注意事项并签订手术级医师查房等病历书写采集检查检验结果并评估病诊知情赞同书、输血赞同书、疗开检查检验单情拜托书（患者自己不可以签字工完成必需的相关科室会诊请相关科室会诊时）、自花费品协议书麻醉医师查房并与患者及/作行患肢牵引或制动或家属交待麻醉注意事

56、项并签订麻醉知情赞同书完成各项术前准备长远医嘱：长远医嘱：长远医嘱：同前骨科常例护理骨科护理常例暂时医嘱：二级护理二级护理术前医嘱饮食重饮食明天在臂丛神经阻滞或全患肢牵引、制动患者既往内科基础疾病用药麻下行肱骨干骨折内固定暂时医嘱：暂时医嘱：术点血常例、血型、尿常例凝血功能依据会诊科室要求安排检查术前禁食水医电解质、肝肾功能检验术前用抗菌药物皮试传染性疾病筛查镇痛等对症办理术前留置导尿管（全麻）胸部X线平片、心电图嘱术区备皮依据病情：肌电图、肺功能、配血超声心动图、血气分析、CT肱骨全长正侧位（包含周边其余特别医嘱关节）住院介绍（病房环境、设施观察患者病情变化主要等）防范皮肤压疮护理护理住院护

57、理评估心理和生活护理工作观察患肢牵引、制动状况及护理无有，原由：无有，原由：病情1.1.变异记录2.2.护士署名做好备皮等术前准备提示患者术前禁食水术前心理护理无有，原由：1.2.医师署名时间住院第5天住院第6天住院第7天（手术日）（术后第1日）（术后第2日）手术上司医师查房上司医师查房主向患者及/或家属交代手术过完成常例病程记录完成病程记录要程大概及术后注意事项观察伤口、引流量、体温、生拔掉引流管，伤口换药诊术者完成手术记录命体征、患肢远端感觉运动情指导患者功能锻炼疗完成术后病程况等并作出相应办理工上司医师查房作麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应办理长远医嘱：长远医嘱：长远医嘱：骨科术后

58、护理常例骨科术后护理常例骨科术后护理常例一级护理一级护理一级护理饮食饮食饮食患肢抬高患肢抬高患肢抬高重留置引流管并记引流量留置引流管并记引流量抗菌药物抗菌药物抗菌药物其余特别医嘱点其余特别医嘱其余特别医嘱暂时医嘱：暂时医嘱：暂时医嘱：输血及或补晶体、胶体液医今日在臂丛神经阻滞和/或全复查血常例（必需时）麻下行肱骨干骨折内固定术输血及/或补晶体、胶体液（根换药，拔引流管嘱心电监护、吸氧（依据病情据病情需要）止痛等对症办理（依据病需要）换药情需要）补液镇痛等对症办理（依据病情需胃粘膜保护剂（酌情）要）止吐、止痛等对症办理急查血常例输血（依据病情需要）主要观察患者病情变化并及时报观察患者病情并做好引

59、流量观察患者病情变化告医师等相关记录。术后心理与生活护理护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理指导术后患者功能锻炼工作指导术后患者功能锻炼指导术后患者功能锻炼无有，原由：无有，原由：无有，原由：1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士署名医师署名时间住院第8天（术后第3日）住院第9天（术后第4日）住院第10-16天（术后第5-11日）上司医师查房住院医师完成病程记录主伤口换药（必需时）要指导患者功能锻炼诊疗工作上司医师查房住院医师完成病程记录伤口换药（必需时）指导患者功能锻炼摄患侧肱骨全长正侧位片上司医师查房，进行手术及伤口评估，确立有无手术并发症和切口愈合不良状况，明确能否出院完成出院志、

60、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急状况时的办理等长远医嘱：长远医嘱：骨科术后护理常例骨科术后护理常例二级护理二级护理饮食饮食重抗菌药物：如体温正常，抗菌药物：如体温正常，伤口状况优异，无明显伤口状况优异，无明显红要红肿时可以停止抗菌药肿时可以停止抗菌药物物治疗治疗医其余特别医嘱其余特别医嘱术后功能锻炼术后功能锻炼嘱暂时医嘱：暂时医嘱：复查血尿常例、生化（必复查血尿常例、生化（必要时）要时）补液（必需时）补液（必需时）换药（必需时）换药（必需时）止痛等对症办理止痛等对症办理主要观察患者病情变化观察患者病情变化护理术后心理与生活护理指导