ECMO支持下心脏急危重症救治

1、ECMO支持下心脏急危重症救治 总结及早期康复探讨目 录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索早期多用于儿童ARDS目 录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)体外膜肺氧合 (Extracorporeal Life Support)将体内

2、的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统，起到心肺部分替代作用。目 录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索VA转流静脉动力泵人工肺动脉方法：为心肺联合替代的方式 VV转流方法：为肺替代的方式 静脉动力泵人工肺静脉For Heart：Support : improve systemic perfusion Rest : decrease preload requirement and congestion人工心维持血压和组织灌流休息

3、: 减少心肌负荷ECMOShort-term cardiopulmonary supportBuy time to decide the next stepRecoveryTransplantationlong-term device (ventricular assist device)Operation (CABG, pulmonary embolectomy,.)Give-upECMO 建立方法：ECMO 灌注系统由Medtronic 的Biopump 离心泵、膜式氧合器，Cameda肝素涂层管道套装和插管等组成。Stockert III 变温水箱。预充液采用复方电解质注射液1000 m

4、l。切开右侧股动脉、股静脉同时全身肝素化( 1 mg /kg) ，分别经股动、静脉插入15 Fr ( 6 12cm) 和19 Fr( 35 45 cm) 插管，行股静脉股动脉( VA) ECMO，为防止肢体远端缺血常规于股动脉插管旁另连接一旁路，用14 G 中心静脉导管插入远端股动脉。目 录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索13 ECMO国内外发展现状在国内：ECMO主要用于心脏手术的术前、术后支持。国外:ECMO主要用于治疗儿童或成人的呼吸衰竭及心脏

5、手术的术前、术后支持。我院是国内应用ECMO三个第一应用最早； 在FM和危重ACS支持方面数量最多成功率高；ECMO团队出外地和转运救治危重患者最多；目 录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下FM的救治ECMO支持下AMI的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索 急性心肌梗死 心脏骤停 FM并心原性休克 大血管及心脏损伤 ARDS 心脏手术术前、术后支持 大面积肺栓塞 ECMO在我院的应用现状:目 录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下FM的救治ECMO支

6、持下AMI的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索爆发性心肌炎的ECMO支持治疗心肌炎短时间内病情急剧进展，出现心源性休克，急性充血性心力衰竭、严重心律失常等称为FM 。发病率占心肌炎的20%至30%。病死率在50%至75% 。符合下列其中一项即应立即安置ECMO：1、在应用血管活性药物升压药物基础上，和/或应用IABP辅助后收缩压仍80mmHg；2、心脏骤停心肺复苏术后；3、泵功能衰竭，左心收缩功能不全( EF 35%)心源性休克；4、致命性心律失常，持续性室速、室颤。ECMO支持下FM的救治查阅文献证实中山市人民医院是国内最早在FM救治中使用ECMO支持的。 自2004 年1 月 20

7、15年5月ECMO 辅助爆发性心肌炎共26例，11 例为男性，15 例为女性，年龄15 64 岁。其中IABP 联合ECMO 辅助4 例。结果18例患者存活出院，8例死亡。ECMO 辅助时间存活组为58、7h，死亡组为76、8 h。ECMO辅助下FM转归分析组 别ECMO辅助时间（h）使用CVVH例数ECMO前使用心肺复苏术并发症IABP辅助ECMO后CKMB（48 h）LAC存活组（18例）58.7h4例/18例2例/18例败血症2例急性肾功能衰竭4例下肢缺血1例胃肠道出血1例2例471.1718.52/2.23死亡组（8例）76.8h4例/8例7例/8例脑出血2例败血症2例多器官衰竭4例下

8、肢缺血2例2例739.5816.91/14.32ECMO辅助下FM转归分析说明心肌损害的程度和范围、脑出血、严重感染、多器官功能衰竭是影响ECMO支持下的FM预后的重要危险因素。 撤机的标准：EF 值超过40%，脉压差恢复正常，混合静脉血氧饱和度超过70%；有并发症患者在发展为严重并发症前，如心功能未见好转，应决定是否需更换器械或更换为心室辅助装置或进行心脏移植。我院自2004年使用ECMO支持痊愈出院的18例FM患者，出院后心功能均恢复至正常水平，最长跟踪随访10年未见异常。目 录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下FM的救

9、治ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ECMO支持下ACS的救治AMI并发致命性心律失常、心脏骤停，其死亡率50-80，虽经药物及IABP等辅助治疗，仍无急诊冠脉介入的时机。 ECMO可使高危AMI患者血流动力学稳定，为进行冠脉介入治疗提供必备的条件。 急性心肌梗死典型病例就诊前情况 患者，徐XX，男性，37岁。 2006年9月12日7时无明显诱因出现胸闷，为心前区闷痛，伴有气促、心悸、出冷汗，持续约30分钟症状有所缓解。即到我院门诊就诊。 约10AM候诊时突发胸痛，疼痛剧烈，伴有出大量冷汗及气促，随后出现神志不清，呼之不应。即予以胸外按压和气管插管，心电监护提示室

10、颤，予以非同步电除颤后患者仍反复出现室颤、神志不清。车床紧急转送入内科ICU进行抢救。在心脏中心时情况及急救入监护室情况介绍 患者于10：25AM进入ICU，神志呈深昏迷状态，双瞳孔等圆等大D=2.0mm，对光反射消失，血压测不到，带入经口气管插管，机械通气。心电监护提示为室颤。入室时抢救情况介绍 持续胸外按压，呼吸机辅助呼吸，反复电除颤等处理后，患者仍频繁出现室性心动过速和心室颤动, 血压测不出。室颤当时心电图ECMO辅助治疗 患者入室后经过除颤和积极的药物治疗仍反复出现室颤，血流动力学不稳定，血氧饱和度80%左右，深昏迷，血压测不到，经心内科、内科重症监护室及ECMO小组讨论后决定予上EC

11、MO。 (于9月12日上午10点50分上ECMO治疗)采用股静脉-动脉方式 流量 2.58L/min 氧气 3L /min行ECMO后监护及呼吸机使用情况行ECMO后患者生命征尚稳定,呼吸平顺,SPO2 100%，但仍反复出现室颤ECMO辅助后即刻心电图40中山市人民医院 2022/8/29送介入室行冠脉介入治疗 根据心电图检查考虑为：冠心病，急性前壁、侧壁心肌梗死，TNT和心酶均为阴性，决定送介入室行冠脉造影。(于12:25PM送介入治疗）介入治疗情况介绍结论：冠心病，前降支病变，PCI术介入治疗后返室情况1:35AM返回ICU，神志呈深昏迷状态，双瞳孔D=2.5/2.0mm，对光反射迟钝，

12、血压平稳，机械通气，窦性心律。停ECMO前情况于12/9 5PM停机，ECMO辅助6小时10分钟神志呈浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆D=2.0mm，对光反射灵敏，窦性心律，血压平稳，机械通气。停ECMO前心脏彩超结果45中山市人民医院 2022/8/29停ECMO前心电图于12/9 5PM停机46中山市人民医院 2022/8/29停止ECMO治疗经过 至12/9下午5点，患者生命征趋于稳定，无再出现室颤。复查胸片未见异常，患者予镇静后呈嗜睡状。经院内专家会诊后决定予可停用ECMO治疗，保留机械通气治疗。停止ECMO治疗后，SaO2 96%以上。 于12/9 5PM停用ECMO 停ECMO后的治疗一

13、：继续机械通气治疗，模式:ASB+PEEP。二：逐渐减少镇静药的用量使病人清醒。三：予抗凝、抗血小板、营养心肌治疗。四：监测心电、维持水电解质平衡 。停机械通气治疗 13/9 7:30Am患者停用所有镇静药后无烦躁不安。心电监护未见有心律失常。监护仪示:SaO2 98%以上。予停止机械通气治疗，改为经气管插管内吸氧，流量5L/分钟， SaO2 96%以上，患者无不适，一小时后予拔除气管插管,患者呼吸平顺。停呼吸机后胸片停机后胸片停止机械通气治疗后患者情况及治疗经过一：患者神志清、无气促，对答切题，肢体活 动自如，生命体征平稳。二：经鼻导管吸氧，流量3L/分钟，监护仪示： SaO2 98% 。

14、三：心电监护未见有心律失常。四：反复复查胸片示肺水肿呈吸收好转。转出监护室 至15/9 9AM患者已无不适,生命征平稳。即转出监护室。本病例是在ECMO支持下，成功抢救AMI引起的呼吸心跳骤停90分钟的病例，是我院成功抢救此类病例的第二例，2013-至今共抢救此类病例10例。体 会（一）判断并掌握ECMO的适应症 如为可逆性心肺功能损害，应当机立断在出现多器官衰竭前尽早使用ECMO ，不能贻误最佳处理时机。体 会（二）团队协作精神 ECMO小组与心脏中心、急诊科、重症治疗科、手术麻醉科、血管外科的协作，协作精神是保证ECMO成功的基础。体 会（三） 经典的心肺复苏急救技术非常重要 当务之急是在

15、院内和社会上普及此技术，不要轻易放弃。体 会（四）即使在ECMO支持下，仍需积极纠正各种致命心律失常，降低心肌耗氧。生命体征平稳后，要及时撤除ECMO，减少并发症的发生。体 会（五）IABP 与VA ECMO 的联合可将VA ECMO的非搏动性灌注转换成搏动性，更接近人体生理状态，IABP有利于冠脉的灌注。IABP 与VA ECMO联合应用后患者血压提升，中心静脉压明显下降，减轻了心脏负荷，使ECMO 运行时间减少，在患者循环稳定后由IABP 单独继续辅助。减少长时间ECMO 运行带来的并发症，避免ECMO 撤离后患者出现循环波动。目 录ECMO发展历史ECMO定义ECMO原理及机制ECMO国

16、内外发展现状ECMO在我院应用情况ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索心脏康复主要内容药物处方戒烟处方（危险因素）心理处方营养处方健康教育处方运动处方（CR核心）心脏康复分期第期 - 院内康复期（3-7天）第期 - 院外早期康复或门诊康复期（4-6周）第期 - 院外长期康复（终身） 卧床与远期预后不良相关每增加1岁，摄氧量减少0.1METs =卧床1天相当于增加2岁降低1METs，则预后恶化14%=卧床1天相当于预后恶化3%Tanaka H，et al. J Appl Physiol (1985).1997V83N6:1947-53.Myer

17、s J, et al. N Engl J med.2002V346N11:793-801.期康复(院内康复期)目标缩短住院时间，减少再住院增加患者自信心，减少心理痛苦促进日常生活及运动能力的恢复避免卧床带来的不利影响: 运动耐量减退 低血容量 血栓栓塞性并发症ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索心力衰竭早期康复心律失常早期康复应用IABP及ECMO支持的病人的早期康复ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索ECMO患者的状态：均为濒临死亡状态治疗效果主要取决于心肺功能结构是否能恢复ECMO运行中伦理问题临终关怀French Society of Cardiology guidelines fo

18、r cardiacrehabilitation in adults（2012）HF patients who have implanted ventricular assist devices are very severe cases.In all cases, this is a particularly strong indication forcardiac rehabilitation , and concerns several chronicHF-related conditions. Patient education must also cover managing the

19、assist device and anticoagulants. This type of complex rehabilitation requires centres specially trained in the highly technical management, in close collaboration with the surgical team.小 结对血流动力学不稳定的AMI患者，ECMO可以提供最有效的循环支持，为进行高危冠脉介入治疗提供了前提条件。 因其特有的微创技术和简捷方便易于操作的特点，ECMO成为对高危AMI患者目前首选的心肺功能支持手段。抓住时机，在多

20、器官功能损害前尽早应用。持续有效的心肺复苏急救技术普及尤为重要。时间就是生命，强调团队密切合作精神。ECMO支持的危重心血管疾病患者应积极的进行早期个体化康复治疗。 谢谢！手指筋伤骨伤科学筋伤教学目的了解伸指、屈指肌腱断裂等病因病机、诊查要点及治疗方法。熟悉指间关节扭挫伤、指屈肌腱腱鞘炎的病因病机、诊查要点及治疗方法。教学重点和难点难点伸指、屈指肌腱断裂的鉴别诊断；重点指间关节扭挫伤、指屈肌腱腱鞘炎的病因病机、诊查要点及治疗方法。手指伤筋指间关节扭挫伤伸指、屈指肌腱断裂屈指肌腱腱鞘炎7、贯通伤手指伤筋手部损伤特点1、压、砸、挤伤（50%）多发骨折、软组织损伤重，致残严重；2、切、割、锯伤（30

21、%）伤及 肌腱、神经、血管，致残程度轻；3、撕脱伤（6%）伤及皮肤、组织（皮、肌腱、骨）缺损，致残严重；4、绞 伤（4%）-皮肤撕脱、神经肌腱扭转、血管床破坏严重、骨折严重、肢体离断（处理困难）、致残严重；5、炸 伤肢体缺损，挫灭严重，同时伤及其它，致残严重；6、摩擦伤创面伴有烧伤、皮肤缺损，感觉差；伤口小而深，易漏诊。手指伤筋指间关节扭挫伤掌指、指间关节扭挫伤 在正常情况下，掌指关节与指间关节两侧都有副韧带加强稳定、限制指间关节的侧向活动。当掌指关节屈曲时，侧副韧带紧张；指间关节的侧副韧带在手指伸直时紧张，屈曲时松弛。拇指的掌指关节和其他四指的近侧指间关节囊比较松弛。甚易遭受损伤。 病因病机

22、本病多因暴力冲击，使手指远端向侧方过度弯曲，而引起一侧副韧带的撕裂伤，甚至断裂伤。这种损伤往往伴有该关节的暂时性半脱位。有的在韧带附着处有撕脱骨折的小骨片，骨片常包含一部分关节软骨。由于侧副韧带和指间关节囊紧密地连在一起，当侧副韧带断裂时，必然有关节囊的撕裂伤，影响到关节稳定性。临床上双侧副韧带损伤较少见。直接打击、压轧伤（挫伤为主）指间关节扭挫伤病因病理球类运动：关节囊、侧副韧带损伤（扭伤为主）；严重者指间关节脱位手指伤筋 诊断要点1、伤后立即发生剧烈疼痛。2、迅速发生肿胀。由于手指皮下缺乏结缔组织，关节较为表浅，故关节扭挫伤后，关节周围肿胀明显，且经久不易消失。3、伸屈活动受限，一般呈半屈

23、曲位。 4、体征：(1)局部压痛;(2)侧向活动疼痛加重。指间关节损伤诊断要点 外伤史，发生在指间关节 受伤关节：迅速肿胀（关节囊壁渗血） 多有并发症：撕脱性骨折 关节脱位 关节软骨面损伤 检查：被动活动加重 关节不稳（韧带断裂）手指伤筋 制动固定：（有利于关节囊修复） 铝板、夹板、石膏 功能位23周（关节囊修复时间） 外敷药：（活血祛瘀、消肿止痛） 熏洗练功：23周后进行，禁被动活动 开放性损伤：清创缝合固定指间关节扭挫伤治疗要点手指伤筋手法治疗适应于单纯性指间关节扭挫伤。（一）治疗原则：舒筋活血。（二）常用手法：捻、揉、摇、拔伸、摇法。（三）取穴：阿是穴及周围穴位。（四）操作方法： 操作方

24、法1、捻法作用于伤指。患者正坐，伤手伸出，掌心向下，医者站在伤手外侧（若为环、小指则站在内侧），一手托住腕部，拿住伤指，另一手拇、食指捏住伤指关节的内外两侧，用捻法、揉法治疗。2、拔伸、摇手指。捻揉后，再将托腕之手改用拇、食指两指捏住伤指关节近侧，指骨两侧，另一只手拿住伤指远端，用摇法67次，然后，在拔伸下轻轻地将关节反复伸屈数次。操作方法3、擦法结束。若局部肿痛减轻后，配合大鱼际擦法，透热为度。局部可外敷中药或洗药热敷，以消肿止痛，促进其功能恢复。按语1、急性损伤推拿手法宜轻柔灵活，用力不宜呆滞；慢性、陈旧性损伤应配合功能锻炼。2、治疗期间不宜作患手指部的持力等工作。3、注意休息，不要受寒冷

25、刺激。 手指伤筋屈指肌腱腱鞘炎屈指肌腱腱鞘炎又称“弹响指”、“扳机指”。多发于拇指，少数患者为多个手指同时发病。病因病机当局部劳作过度，积劳伤筋，或受寒凉，气血凝滞，气血不能濡养经筋而发病。掌骨颈和掌指关节掌侧的浅沟与鞘状韧带组成骨性纤维管，屈肌腱从该管内通过。手指活动频繁，使屈肌腱与骨性纤维管反复摩擦、挤压，致骨性纤维管发生局部充血、水肿，继之纤维管变性，使管腔狭窄，屈指肌腱受压而发为本病。 诊断要点有手部劳损病史，好发于拇指。初起为手指活动不灵活，患指不能伸屈，用力伸屈时疼痛，并出现弹跳动作，以晨起和劳动后症状较重，活动后或热敷后症状减轻。以后症状加重，交锁频繁，不能主动解锁。检查时压痛点在掌骨头的掌侧面，并可触及结节，指伸屈活动困难，有弹响或交锁现象。治疗方法1、理筋手法：先用拇指于结节部作按压、纵向推按、横向推动等动作数次，最后背伸掌指关节，握住患指末节向远端迅速拉开l一2次。2、针灸治疗：取阿是穴针刺，泻法，隔日一次。3、水针疗法：用强的确炎舒松10mg加1普鲁卡因1ml，鞘管内注射，57天1次，34次1疗程。不愈者2周后再行1疗程。4、腱鞘松解术：局部消毒、局麻后，用小针刀刺入结节部，沿肌腱走行方向作上下挑割，如弹响已消失，手指活动恢复正常，则表示已切开腱鞘。退刀