4C-非心源性缺血性卒中ASA-之抗血小板篇

1、XXX医院 XXX 专家非心源性卒中二级预防ASA策略-之降压篇 卒中：全球重要死因美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布2015卒中和心脏病统计数据，并首次对全球心脏病和卒中数据进行了概述全球疾病负担排名全球第2位死亡原因卒中导致的死亡占全球总死亡的11.13%美国疾病负担排名美国第4位死亡原因在中国，卒中高居我国居民死因首位2010年卒中成为中国第一位死亡原因1目前中国卒中患者：至少700万2。患病率呈上升趋势22013年卒中住院总费用高达：590.46亿元2我国卒中患者中近70%为缺血性卒中研究纳入中国国家卒中登记（NSR）数据库的21902例急性卒中患者。 结果显示：在卒中亚

2、型中，缺血性卒中为主，占66.4%N=21,902缺血性卒中二级预防的三大基石治疗Antiplatelet抗血小板药Statins 他汀Antihypertensive降压药Stroke. 2007;38:1110-1112抗血小板治疗是基石的保障非心源性脑梗死的二级预防 抗血小板策略 1) 抗凝被否定：包括2005年 WASID 研究，2007 ESPRIT研究2) 阿司匹林大量证据证实其有效性和安全性，NNT 100奠定了阿司匹林的基石地位，各国指南最高级别推荐 更好的抗血小板药？ A）Aggenox 优于 ASA 1: Halkes P et al.: Lancet (2006) 367

3、:1665-1673更好的抗血小板药？ 25阿司匹林1,2 氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339. 2Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.P=3分；ESSEN=3；ESSEN 3 分： Aggrenox优于ASA氯吡格雷优于ASA Expert Opin. Pharmacother. (2005) 6(5):755-764研究的后分析，证据很弱2014中国

4、新版指南、欧美指南不明确推荐F）阿司匹林与氯吡格雷短期应用于高危患者？ TIA/轻型卒中（HR-NICE）？严重颅内动脉狭窄？其他患者急性期？ Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence FASTER作为小样本预研究，发现CloASA减少卒中复发上有更多获益的趋势，但增加岀血风险，但是风险效益。Lancet Neurol 2007; 6: 96169 任何 卒中 Clop+ASA ASA RR(95%CI) ARR(95%CI) P 14 (71%) 21 (108%)

5、07(0312) -38%(-9419) 019 2*2 双盲RCT，预研究 TIA or 小卒中 (NIHSS=3)24h所有接受ASA 81mg/d治疗氯吡格雷: 300mg负荷剂量再75mg/d使用 90 d The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of ble

6、eding (Class IIb, Level C). HR-NICE 短程双联抗血小板治疗新证据N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9.研究设计：一项多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、安慰剂对照试验纳入人群：发病在24h内的高危TIA患者（ABCD2 4）和轻型卒中患者（NIHSS3）研究终点：主要终点90天卒中事件（缺血或出血性）； 次要终点90天新发血管事件发生风险给药方案：Day 1Day 2-21Day 22-90氯吡格雷+阿司匹林组氯吡格雷 300mg+阿司匹林75-300mg氯吡格雷 75mg+阿司匹林75mg 氯吡格雷75mg+安慰剂阿司匹林组阿

7、司匹林75-300mg +安慰剂阿司匹林75mg +安慰剂阿司匹林75mg +安慰剂轻型卒中/TIA患者早期、短期双联抗血小板治疗较阿司匹林显著降低终点事件风险，且未增加出血风险N Engl J Med. 2013 ;369(1):11-9.主要终点： 90天卒中事件（缺血或出血性）HR:0.69 (95%CI 0.58-0.82)，P0.001HR：0.68 (95%CI: 0.57-0.81)，P0.001无卒中复发生存率无新发血管事件生存率次要终点：90天新发血管事件发生风险安全性终点ASA(N=2,586)氯吡格雷+ASA(N=2,584)风险比(95%CI)P值出血*重度0.2%0.

8、2%0.94(0.24-3.79)0.94中度0.2%0.1%0.73(0.16-3.26)0.68轻度0.7%1.2%1.57(0.88-2.79)0.12*GUSTO定义的出血：重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。早期、短期双抗治疗较阿司匹林显著降低轻型卒中/TIA的1年新发血管事件，并未增加长期（1年）出血风险Wang Y, et al. Circulation. 2015 Jul 7;132(1):40-6.HR 0.78(0.65-0.93),

9、P=0.005新发血管事件：缺血性卒中，出血性卒中，心梗或心血管死亡次要终点：1年新发血管事件发生率HR 0.67(0.24-1.87) P=0.44HR 1.39(0.24-1.87) P=0.09*GUSTO定义的出血：重度出血定义为致死性出血事件或颅内出血或其他出血导致血流动力不足而需要输血或血液替代品，使用缩血管药物或外科干预。中度出血定义为需要输血但出血未导致血流动力不足而需要进行干预。安全性终点：1年出血风险氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林基于CHANCE研究证据，2014版指南新增推荐建议 2014指南推荐意见： 发病在24h内，具有卒中高复发风险(ABCD2评分4分)的急性非心源性T

10、IA或轻型缺血性卒中患者(NIHSS评分3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d （I,A），但应严密观察出血风险。 此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药（I,A）中华神经科杂志 2015;48(4):258-273Circulation. 2006;113:555-563 WASID研究整体人群中，随访1.8年内的缺血性卒中复发率高达18.6%（106/569），其中73% （77/106）发生在狭窄动脉对应区域。狭窄程度70%以上者：再发风险更加高！提示：WASID的研究方案不够理想！WASID后分析结果 严重颅内动脉狭窄？25Chimowitz MI ,

11、 et al. N Engl J Med 2011;365(11):993-1003两组的药物治疗相同，包括：Aspirin 325 mg / day for entire follow-upClopidogrel 75mg per day for 90 daysAggressive, protocol driven risk factor management primarily targeting blood pressure 140 / 90 mm Hg (130 / 80 diabetics) and low density cholesterol 70 mg / dl积极药物治疗组A

12、SACLO三个月似乎可以带来比预期更低的风险对ICAS的提示作用ICAS中国专家共识推荐依据Korean Stroke Registry (KSR)的提示（真实世界证据）Eur Heart J. 2013 May 31. Secondary prevention by stroke subtype: a nationwide follow-up study in 46 108 patients after acute ischaemicstroke.Regarding secondary preventionLAA-related stroke：联合抗血小板药物优于单抗 HR 0.89, 95

13、% CI 0.80-0.98. CE-related stroke：OAC优于抗血小板单用 HR 0.66, 95% CI 0.59-0.74. SVO-related stroke： 联合抗血小板不优于单用，应用OAC者死亡风险更高 HR 1.44, CI 95% 1.06-1.97 基于SAMMPRIS 研究证据，2014版指南新增推荐建议 2014指南推荐意见： 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-90%）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（II,B） 此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药（I,A）中华神经科杂志 201

14、5;48(4):258-27328 Circulation . 2013;128:1656-1666Enrollment and randomization of all or at least a portion of the patients was within 3 days of the index event.研究结论：与单抗相比，早期联双抗合可以减少急性非心源性卒中TIA患者的卒中复发，和其他血管事件，并不增加大出血。进行中的大型研究将提供更多证据。基于现有资料，急性非心源性卒中TIA的短期双抗似乎（appears to be）安全有效的。目前指南不推荐！抗血小板小结长期单用，阿司

15、匹林，氯吡格雷首选地位（I类推荐，A级证据） ；不推荐长期使用双抗；强调个体化选择抗血小板药物，部分高危者用氯吡格雷可能获益更多短期ASA+Clo：HR-NICE患者 21d，I级推荐sICAS: 90d，II级推荐其他急性期：暂无充分证据！（强调越严重患者，使用双抗风险可能更高！） 学而时习之 不亦说乎个人史：病例介绍一般情况：主诉：现病史：既往史：家族史：SLD_LPT_150107_4498 有效期：2016-1-15病例介绍体格检查：实验室检查：尿常规：血生化：血脂：肾功能：*eGFR：估算肾小球滤过率2007中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(5):390

16、-409.写异常思考为明确病因&发病机制还需要哪些检查？颈动脉超声心脏超声CTAMRATCD微栓子检测该患者进一步检查：思考您的诊断？缺血性卒中明确诊断诊断：思考治疗方案探讨？1、2、3、该患者他汀治疗方案是如何考虑的？抗血小板方案是如何考虑的？依据？出院后选择的抗血小板药物是？参照当前所能获得的最好的研究依据David Sackett教授循证医学创始人之一David Sackett教授定义循证医学慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗方案。沈彬，等. 循证医学与修复重建外科. 200

17、1; 15(1):60-1.谢 谢！踝部筋伤教学目的熟悉跟腱损伤的病因病机、诊查要点及治疗方法。掌握踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。教学重点和难点难点跟痛症的病因病机，踝关节扭挫伤的鉴别诊断；重点踝关节扭挫伤、跟痛症的病因病机、诊查要点及治疗方法。踝部筋伤踝关节扭挫伤跟腱损伤跟痛症踝部筋伤踝关节扭挫伤概述踝关节扭伤是临床上常见的一种损伤，中医称为“踝缝伤筋”。包括踝部韧带、肌腱、关节囊等软组织的损伤，但主要是指韧带的损伤。任何年龄均可发生本病，尤以青壮年更为多见。解剖生理踝关节是由胫腓骨下端和距骨滑车组成。胫骨下端内侧向下的骨突称为内踝，后缘稍向下突出称为后踝，腓骨下端向下

18、突出称外踝。外踝细长，较内踝长约1cm，且位于内踝后约1cm。解剖生理 内踝、外踝和后踝构成踝穴，可容纳距骨。距骨分头、胫、体三部，共有六个关节面。距骨体前宽后窄，其上面的鞍状关节面与胫骨下端的凹形关节面相接，其两侧关节面与内、外踝关节面相嵌合。踝关节周围主要的韧带有内侧副韧带、外侧副韧带和下胫腓韧带。解剖生理外侧副韧带起自外踝，止于距骨前外侧的为腓距前韧带，止于跟骨外侧的为腓跟韧带，止于距骨后外侧的为腓距后韧带，外侧副韧带相对薄弱，容易损伤。内侧副韧带(三角韧带)起于内踝，止于足舟状骨、距骨前内侧、跟骨的载距突，内侧副韧带相对坚强，不易损伤。下胫腓韧带又称胫腓联合韧带，为胫骨与腓骨下端之间的

19、骨间韧带，有保持踝穴间距，稳定踝关节作用。病因病机踝关节扭伤多是由于行走时不慎踏在不平的路面上，或腾空后足跖屈落地，足部受力不均，而致使踝关节过度内翻或外翻而造成踝关节扭伤。病因病机 根据踝部扭伤时，足所处位置的不同，可以分为内翻损伤和外翻损伤两种，其中尤以跖屈内翻位损伤最多见。 跖屈内翻位损伤时，多造成踝部外侧的距腓前韧带和跟腓韧带损伤，距腓后韧带损伤则少见。踝关节扭挫伤踝部筋伤内翻损伤外翻损伤内收力外展力旋后力旋前力诊断要点1、患者多有明显的外伤史。2、症状：伤后踝关节疼痛、肿胀、功能障碍。损伤后局部疼痛，尤以内、外翻活动及行走时疼痛明显。轻者可见局部肿胀，重者则整个踝关节均肿胀。诊断要点

20、踝部的软组织较少，损伤后常可引起局部血管断裂，见皮下淤血明显，尤其是在伤后23天，皮下淤血青紫更为明显。主要表现为跛行，走路时患足不敢用力着地，踝关节活动时损伤部位疼痛而致使关节活动受限。诊断要点3、检查：内侧韧带损伤：因踝关节过度外翻引起。踝关节外翻并跖屈时，内踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。外侧韧带损伤：因踝关节过度内翻引起。踝关节内翻并跖屈时，外踝前下方发生疼痛，且有明显局部压痛。诊断要点X光片可除外踝部的撕脱骨折。被动强力使足内翻或外翻位，在此应力下拍摄X光片，可见踝关节间隙明显不等宽或距骨脱位的征象，则提示韧带完全断裂。踝关节扭挫伤理筋手法踝部筋伤1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝

21、内翻4、作踝外翻按压内外踝，上下理筋，反复数遍。治疗（一）治疗原则：急性期宜活血化瘀，消肿止痛；慢性期宜理筋通络，滑利关节。（二）取穴及部位：承山、昆仑、足三里、太溪、绝骨、解溪、太冲等穴。（三）主要手法：新鲜踝关节扭伤宜采用点穴法、踝关节摇法、拔伸法、捋顺法及掐按法。陈旧性踝关节扭伤宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝关节摇法。（四）操作方法1.新鲜踝关节外侧韧带损伤 （1）患者侧卧，患肢在上，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住外侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足跖屈并内翻位拔伸，然后将足外翻，拇指在伤处进行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐，医生坐在

22、其对面，用一手由外侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，用一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足跖屈后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。（四）操作方法2.新鲜踝关节内侧韧带损伤：（1）患者侧卧，伤肢在下，助手用双手握住患者伤侧小腿下端，固定肢体，医生用双手相对拿住患足，两手拇指按住内侧伤处，环转摇晃踝关节后，用力将足外翻位拔伸，然后将足内翻，拇指在伤处进行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐。医生坐在其对面，用一手由内侧握住患足足跟部，拇指按压于伤处，另一手握住患足跖部，做踝关节环转摇法，在拔伸状态下将足内翻后背伸，按压伤处的拇指则用力向下掐按。注意事项1、如果踝关节韧带损伤轻者，可

23、用绷带或胶布将踝关节固定于韧带松弛位。即外侧副韧带损伤将足外翻位固定，内侧副韧带损伤将足内翻位固定。韧带撕裂严重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。约三周左右拆除外固定即可。注意事项2、外固定期间，应练习足趾的屈伸活动和小腿肌肉的收缩活动。拆除外固定后，要逐渐练习踝关节的内、外翻及跖屈、背伸活动，以预防粘连、恢复踝关节的功能。3、注意踝部保暖，避免重复扭伤。踝部筋伤跟痛症跟痛症：是指跟骨底面跖腱膜的慢性损伤所引 起的疼痛。跟痛症多发生于4060岁的中年和老年人。外伤足跟内压高退行性变 骨赘 结构异常（外翻、平足）跟痛症踝部筋伤中医：内因-肾气不足、气血衰少 外因-劳累过度应力集中，内外跖N受压

24、疼痛病因病机跖腱膜起自跟骨跖面结节，止于5个足趾近侧趾节的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始处受持续的牵拉，可在跖腱膜的跟骨结节附着处发生慢性损伤，引起局部疼痛。病因病机(1)跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止点撕裂伤、痹证性跟痛症。 (2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪垫炎、跟骨骨髓炎； (3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨结核，偶见良性肿瘤或恶性肿瘤。 （不属于软伤范围）1、中年、体胖、虚弱、男性，病史长（数月、年）2、足跟跖面疼痛（步行、站立、不平路）3、足跟跖面压痛（不红不肿） 晨起负重痛加重（压力高）休息止4、检查：被动牵扯跖腱膜痛加重 X

25、线：阴性或见骨刺（非本病特征）5、鉴别：化脓性感染局部红肿热痛、全身症状 骨TBTB菌中毒症状 痛风血尿酸高跟痛症诊断要点踝部筋伤诊断要点起病缓慢。典型者早晨起床后站立时或久坐起身站立时跟底部疼痛剧烈，行走片刻后疼痛减轻，但行走过久或站立过久疼痛又加重。局部检查无明显肿胀，在跟骨跖面的跟骨结节处压痛明显。X线：本症引起局部疼痛是附着处发生慢性损伤，X线摄片可见沿跖腱膜刺状向前的骨质增生。有些患者可有症状而无骨质增生，临床上也有很多骨质增生明显但无局部疼痛。1、轻者：鞋内放置橡皮或海棉垫2、熏洗：祛风通络散寒（加白醋），配合理疗3、水针疗法：封闭术（进针点适宜，不痛为合适）4、矫正畸形: 外翻、平足5、手术治疗：跟骨钻孔减压术 跖筋膜切断术 跟骨内结节切除术（少用） 跟骨骨刺切除术（已少用）跟痛症治疗要点踝部筋伤治疗方法1理筋手法：在跖腱膜的跟骨结节止点作按压、推揉手法，以疏通气血，减轻疼痛。2药物治疗：治宜和营通络止痛，外用八仙逍遥汤熏洗患足，内服和营止痛汤。3针灸水针治疗：取昆仑、肾俞、志室、太溪、三阴交等