临床路径质量与管理

1、临床路径质量与管理第1页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日主要内容一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议 第2页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日3临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP） 指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。” 核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗

2、服务，以期达到最佳治疗效果。 （一）临床路径概念第3页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日 门 诊复诊 患者一般资料手术 病史、体检 术前评估药 物入路径标准选择治疗方案出院标准 变异及原因分析诊断住 院重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单出院住院流程表单（二）临床路径的内容第4页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施诊疗服务全程的控制临床路径方案规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务降低住院天数传统诊疗模式和临床路径

3、管理的差异（三）实施意义第5页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日 美国Providence Medical Center骨科从1995年对全关节形成术(total knee arthroplasty，TKA)的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比:平均住院日从5.1天降到3.2天。使用止血带时间从61分钟降到56分钟，平均医疗费用减少了$l，063，感染率没有增加，松动率降低了37%。66（四）国外应用效果第6页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日主要内容一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗

4、机构路径管理建议 第7页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日 实施临床路径管理和单病种质量控制 作为推动医院医疗质量持续改进的重点项目 在我国CP管理已不是医院自主行为 而已变成了政府的主导管理行为(一)CP政府主导的管理行为第8页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知卫办医政函2011574号对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%的目标。 第9页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日卫生厅相关文件第10页，共48页，2022年，5月20日，6点34分

5、，星期日卫生部相关文件第11页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日临床路径管理试点工作评估方案（卫办医政发201056号建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务、患者满意度、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合评估机制不断完善医院和科室绩效考核制度科学引导医务人员开展临床路径管理工作第12页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（二）重点考核指标质量安全指标1.效率指标-平均住院日2.医疗质量与医疗安全指标（1）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率（2）治愈及好转率3.加强对抗菌药物合理使用的管理-预防性抗菌药物

6、使用率第13页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（二）重点考核指标卫生经济学指标。1.加强对单病种总费用的监控。2.加强对重点科室医疗费用的监控。对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理。第14页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日2013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案变异率控制在20%以内 建立路径管理监测评价制度，重点监测进入路径病例数、变异数、入组率、完成路径病例数等基本指标。 建立以路径管理质量和数量为对象的绩效考核制度，主要考核实施性路径规范性、入径病例数和完成规范度、医疗质量安全、对

7、口帮扶、双向转诊和定额付费改革情况。 第15页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（三）临床路径实施流程第16页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（四）PDCA用于临床路径管理17路径制定阶段(do) 评价改进阶段(action) 计划准备阶段(plan) 实施阶段(check) 1234控制好关键环节-路径管理出成效 1.监控指标评估 2.经济学分析评估3.反馈与改进1.信息化2.组织体系3.相关文件和制度实时监控变异分析质量控制1.病种选择2.培训计划3.评估方案第17页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（五）过程环节的质控内容.实

8、时监控： 收集、记录实施中的问题 变异分析： 是路径管理的重点 依从性分析第18页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（六）过程和效果评价内容 过程评价内容包括： 制度的制订 路径文本的制订 路径实施的记录 路径表单的填写 路径变异的分析非手术患者的临床路径实施效果评价内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。手术患者的临床路径实施效果评价内容：预防性抗菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、术前住院天数第19页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期

9、日（七）终末环节的质控内容1. 质控指标：平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等2.分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本3.满意度调查：医务人员、患者4.及时反馈，提出持续改进措施并有效第20页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（八）临床路径管理评估表医院临床路径管理评估表.doc单病种相关非特异性指标评估表.doc患者满意度调查表.doc第21页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（九）每月常规统计病种评价相关指标的数据2013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案乡镇卫生院每周组织对本院路径工作开展

10、情况分析评估每月报送月报表每季度上报详细的季报表 第22页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（十）实施的难点-依从性差第23页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日依从性低原因的问卷抽查结果原 因占 比对临床路径重要性的认识不足，无所谓80操作不熟练78忘记医嘱78步骤繁琐，增加临床工作量60忘记路径30我行我素，不听指挥20新来员工不了解14对临床帮助有限10路径设计缺陷5第24页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日评价指标：依从率，依从率第25页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（1）建立共同需求 （2）成立强有力的

11、领导架构（3）制订远景规划并加以宣传 （4）消除阻力并形成合力（5）持续实施并关注细节 （6）奖励积极参与路径的员工（7）培育内部实施路径的骨干 （8）实施的经验制度化标准的执行:执行力是关键： 1、 全员行为习惯的改变难！2、流程管理变革八步法：第26页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日主要内容一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议 第27页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（一）临床路径的变异的定义临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床

12、路径接受诊疗过程中出现偏差的现象 。第28页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（二）变异的因素病人因素 医务人员因素医院系统因素 社会因素第29页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（三）变异的分类30第30页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日按来源分类与患者相关的变异个体差异 心理差异 病情状况 医院感染情况 其他因素与医务人员方面相关的变异工作态度 医护技术水平 医患交流技术 医护人员生病等因素 与医院系统相关的变异各个部门之间沟通、协调障碍人员设备不足等问题第31页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日按性质分类正

13、性变异有利于病人疾病的早日康复，对于这一类变异应分析产生的原因，得到对改进诊疗护理行为的启发和启示。负性变异分析是可控变异还是不可控变异，对于可控的负性变异要分析其原因，根据产生原因进行针对性的改进第32页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（四）变异记录单变异记录单姓名： 性别： 入院时间： 住院号： 病区： 床位： 护士长签名： 主治医生签名：日期原因*对住院日影响护士签名住院医生签名主治医生签名专管员 签名*原因：A.病人家属因素A1病情变化(含并发症)A2入院即合并有其它疾病A3要求其它治疗(或会诊)A4无法配合医护指导A5其它_B.医生护士因素B1医嘱延迟B2执行医

14、嘱延迟B3会诊延迟B4主治医师决定手术耗材B5主治医师决定药物 B6其它_C.系统因素C1设备故障C2排定之检查(验)延迟C3检查(验)报告延迟C4手术室排刀问题C5没有合适病床供转出使用C6部门休假致延迟C7其它_D.出院计划因素D1病人家属拒绝出院安排D2家属无法依预出时间接病人出院D3经济问题不愿接病人出院D4其它_第33页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（五）变异的处理变异的处理应当遵循以下步骤：（一）记录。变异情况记录在路径表中（二）分析。分析变异原因制订处理措施（三）报告。实施小组报告变异原因和处理措施，并提出解决或修正变异的方法。（四）讨论。科内讨论，找出变

15、异的原因，提出处理意见，或组织专家重点讨论。第34页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日变异情况的质控管理：记录（路径表中）交接班（与科室相关人员交换意见）收集（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）诊疗工作与路径的改进35（六）变异情况的质控管理第35页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日（七）变异处理举例急性ST段抬高心肌梗死临床路径实施变异分析.第36页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日45例STEMI进入路径管理的患者中，24例（53.3%）能够按照临床路径表实施，没有出现任何变异； 21人（总人数的46.7%）在执行路径过

16、程中发生了24人次各种原因的变异。24人次变异： 患者因素导致的共有14人次，占总变异数的58.3%， 医院系统变异6人次，占变异总数的25%， 医护因素而出现的变异4人次，占16.7%第37页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日表1 变异原因统计变异因素原 因人次医护因素医师沟通原因导致再灌注时间超过路径规定时间4患者因素经费方面的原因导致再灌注时间超过路径规定时间2等待家属沟通签字导致再灌注时间超过路径规定时间3持续低血压而延迟转出CCU2心衰发作而延迟出院2要求延迟转出CCU1要求延迟出院2等待再次PCI而拒绝出院2系统因素缺乏路径中必须的检查设备5DSA设备检修1第3

17、8页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日STEMI临床路径执行变异性质分析未发生提前转出CCU或提前出院等正性变异。负性变异18人次，占总变异人次的40%；可控性变异10人次，占总变异22.2%，第39页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日表2 变异性质分类统计结果变异因素原因人次正性变异0负性变异再灌注时间延迟9CCU滞留时间延长3出院延迟6可控性变异缺乏路径中必须的检查设备5医师因素导致再灌注延迟4DSA设备检修1第40页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日最主要变异出自三个关键时机： 病人进入医院到实施再灌注时间 （开始溶栓时间在就诊

18、后30分钟内或者实施急诊PCI手术在就诊后90分钟内） 转出CCU时间 出院时间其中最重要的是实施再灌注的时间 患者方面导致5例次患者未能按时实施再灌注 医务人员导致4例次患者未能及时实施再灌注 仪器设备导致1 例次患者未能及时进行再灌注第41页，共48页，2022年，5月20日，6点34分，星期日变异原因分析病人因素引起变异的原因中，医疗费用是一个持续影响路径实施的重要因素 患者因素导致变异产生的原因还与患者病情有关，主要见于高危病人，本身病情重，术后出现低血压低心排、心力衰竭等，CCU停留时间延长。个别病人因为恐惧心理，不肯转出CCU，认为住在CCU内“保险”，既使病情稳定，也不愿转出CCU，