一例羊水栓塞护理查房ppt

1、一例(Li)羊水栓塞患者护理查房第一页，共四十一页。病史简(Jian)述患者陈坤，女性，29岁，因孕35周，胎儿臀位、胎膜早破于万源市中心医院住院治疗，急诊行剖宫产术，术中患者开始出现寒战，给予地塞米松10mg静注，好转不明显，患者术后出现血尿，并进行性无尿，伴反复寒战高热后出现活动后气促，实验室检查示肾功能不全，DIC，遂由万源市中心医院于2014年8月21日11:00急诊送人我科行进一步治疗。入科诊断：多器官功能不全（肾功能、凝血功能等）、DIC、羊水栓塞？。第二页，共四十一页。病史简(Jian)述入科时：T：37.5，P：127次 /分，R：18次/分，血压：125/66mmHg。神志清

2、楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。心界未增大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音粗，可闻及稍多湿啰音及弥漫性哮鸣音，腹部膨隆，全腹柔软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及。宫底脐下一横指，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，院外带入尿管，可见血尿，尿量约10ml,双下肢轻度浮肿。治疗上给予密切心电监护，气管插管接呼吸机辅助呼吸，抗感染、祛痰、输入血浆、床旁CRRT、补液等对症支持治疗，严密观察生命体征、血常规、肾功能及电解质、凝血象、尿量的情况。现生命体征平稳，全身无水肿，大小便正常，可下地，于2014年9月5日转

3、肾病内科继续治疗。第三页，共四十一页。各(Ge)项检查化验情况（表一） 项 目日期 WBC109/L 410血红蛋白 g/L115150血小板 /L100300总蛋白 g/L6585白蛋白 g/L4055 肌酐mmol/L45133乳酸umol/L0.62.2凝血酶时间(s)11.017.6凝血酶原时间(s)8.913.521/822.98 104 4948.57 25.60178.90 6.95 25.5 14.522/825.19 75 4243.67 25.20254.70 4.83不凝集 15.123/831.85 68 2154.04 33.26351.20 2.97 14.7 12

4、.424/833.29 73 2157.78 37.41409.50 4.14 18.5 11.125/824.38 93 5456.17 33.77458.42 2.57 24.2 11.426/826.72 100 38415.69 4.61 28.9 10.027/825.31 105 4359.15 33.09459.01 3.27 26.5 11.728/826.45 101 77458.26 3.97 36.0 11.829/825.93 107 15565.14 35.46482.05 3.27第四页，共四十一页。各项检查化验(Yan)情况（表二） 项 目日期 WBC109/L

5、410血红蛋白 g/L115150血小板 /L100300总蛋白 g/L6585白蛋白 g/L4055 肌酐mmol/L45133乳酸umol/L0.62.2凝血酶时间(s)11.017.6凝血酶原时间(s)8.913.530/821.21 95 183497.77 2.83不凝集 12.231/818.29 99 244508.90 3.43 18.5 10.41/916.24 90 302 2.982/914.35 91 327620.03 2.063/913.63 85 379 2.444/911.16 79 37263.7435.12672.40 2.39第五页，共四十一页。血常规趋(

6、Qu)势图第六页，共四十一页。蛋白、乳酸趋(Qu)势图第七页，共四十一页。疾病相关知识 羊水栓(Shuan)塞羊水栓塞：(AFE) 指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症。发病率极低，约为1:50001:8000，产妇死亡率高达70%80%。也可发生于早孕大月份钳刮术时，但病情缓和，极少造成产妇死亡。 第八页，共四十一页。疾病相关知(Zhi)识 羊水栓塞羊水栓塞： 由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起

7、母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。第九页，共四十一页。病(Bing) 因羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮第十页，共四十一页。好发因素：高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产诱因：胎(Tai)膜早破、前置胎(Tai)盘、胎(Tai)盘剥离、子宫破裂、剖宫产术第十一页，共四十一页。病(Bing)理生理羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列

8、的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭第十二页，共四十一页。羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落(Luo)上皮）进入肺循环机械阻塞较小的肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞 肺小血管启动凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压羊水内抗原型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物肺通气、换气肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功能衰竭肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质刺激第十三页，共四十一页。DIC羊水(Shui)中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板

9、聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物第十四页，共四十一页。肾器质性损(Sun)害肾缺血、缺氧循环功能衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵塞肾内小血管第十五页，共四十一页。临(Lin)床表现 发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。 1.心肺功能衰竭和过敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性肾功衰竭第十六页，共四十一页。1.休(Xiu)克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、

10、呼吸困难、紫绀体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱第十七页，共四十一页。2.DIC难以控制的全身广泛出血以子宫大(Da)出血为主，大(Da)量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血第十八页，共四十一页。3.急性(Xing)肾功衰竭少尿、无尿尿毒症第十九页，共四十一页。辅助(Zhu)检查： 羊水栓塞1. 凝血功能检查 休克病人表现的是凝血功能障碍，首先应进行与DIC有关的实验室检查。DIC诊断的公认指标为：血小板计数100109或进行性上升；血浆纤维蛋白原15s；纤维蛋白降解产物20g/l2. 寻找有形物质 抽取下腔静脉或右心房的血5ml，放置沉淀或离心

11、沉淀后，取上层涂片镜检。见到鳞状上皮细胞、毳毛、粘液，亦可用苏丹染色寻找脂肪颗粒，或用染色寻找角质蛋白等羊水有形物质，可确诊为羊水栓塞。3. 影像检查 （1）X线检查：大约90%的患者可以出现胸片的异常，床旁胸片检查可见双肺有弥散性点片状浸润影，向肺门周围融合，伴右心扩大和轻度肺不张。浸润的阴影可在数天内消失。（2）CT检查：当羊水栓塞出现脑栓塞时，通过头颅CT检查可协助诊断。4. 心功能检查：（1）心电图检查：多可见右心房、右心室扩大，ST段下降。（2）超声心动图检查：彩色多普勒超声心动图检查有右心房、右心室扩大，心肌缺氧。心排出量减少及心肌劳损等表现。第二十页，共四十一页。处(Chu)理临

12、床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则： 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染第二十一页，共四十一页。（一）改善低(Di)氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压： （1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳第二十二页，共四十一页

13、。（二）抗(Kang)过敏时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip 2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%10%GS 500ml iv/drip第二十三页，共四十一页。（三(San)）抗休克补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度： 1.多巴胺 2.间羟胺第二十四页，共四十一页。纠正(Zheng)心衰： 1.西地兰 0.20.4mg加在10

14、%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。 2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。 3.营养心肌药纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。第二十五页，共四十一页。（四(Si)）防治DIC抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟

15、内滴完，维持每小时1克。补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、 纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。第二十六页，共四十一页。（五）防(Fang)治肾功能衰竭时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min） 2.速尿 2040mg25%GS 20ml iv第二十七页，共四十一页。（六）预防感(Gan)染应用肾毒性小的广谱抗生素第二十八页，共四十一页。231组织灌注量不足与腹腔内出血、失血性休克、DIC有关营养失调，低于机体需要量与出血及手术后摄入下降有关 疼痛与手术、呼吸困难有关。 现存护(Hu)理问题第二十九页，共四十一页。现(Xian)存护理

16、问题4恐惧 与生命受到威胁有关5感染的危险 与阴道出血、恶露有关 第三十页，共四十一页。护(Hu)理诊断1、组织灌注量不足：与手术子宫出血，DIC有关2、气体交换受损：与羊水栓塞有关3、疲乏：与子宫出血引起贫血有关4、恐惧：与担心自身生命安全有关5、有感染的危险：与机体抵抗力下降有关6、知识缺乏：与缺少疾病相关知识有关第三十一页，共四十一页。护理诊(Zhen)断7、疼痛：与手术及子宫收缩有关8、舒适的改变：与留置各种置管有关9、皮肤完整性受损：与术后长期卧床有关10、感染的危险：与产后阴道流血，留置导管有关11、有深静脉血栓的危险：与血液高凝状态有关12、潜在并发症：乳腺炎 与乳房充盈不能及时

17、排空乳汁有关第三十二页，共四十一页。护理(Li)目标组织灌注量不足积极抗休克建立静脉通道，做好输血输液工作 护理目标休克症状得到及时发现和纠正 密切观察病情变化第三十三页，共四十一页。护理目标营(Ying)养失调，低于机体需要量遵医嘱补充血容量摄入足够的营养物质严密观察病情病化护理目标无护理不当出现并发症第三十四页，共四十一页。护理目(Mu)标疼痛 定时翻身，协助患者采取舒适卧位 关闭照明灯、心电监护报警声等。换药时与患者沟通，分散病人注意力 安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感 各种操作时动作轻柔 护理目标患者主诉疼痛减轻第三十五页，共四十一页。护理目(Mu)标恐惧 1指导患者保持良好的心态，可从事

18、有益于健康的娱乐活动，如多听轻松愉快的音乐，看看笑话故事。3帮助患者正视现实，以积极的心态投入疾病后康复。 2向患者介绍疾病的有关知识，减少其焦虑。 护理目标病人能正视现实，积极配合医护工作第三十六页，共四十一页。 肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单(Dan)位干燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。每天用碘伏棉球会阴抹清2次，每日用温开水清洗外阴，防止发生尿路感染。护理目标无感染等并发症的发生护理目标感染的危险遵医嘱使用抗炎药物，注意会阴部卫生，防止感染，抵抗力低，注意保暖防止感冒。第三十七页，共四十一页。护理措(Cuo)施（1）保持呼吸道通畅，注意有效吸痰，充分湿化气道。气管插管接呼吸机支持，严密观察呼吸节律。使肺缺氧迅速得到改善，并做好人工气道的护理，预防肺部感染。（2）持续心电监护，严密观察生命体征和病情变化。（3