阶段性康复治疗评估记录单

1、范文范例参考指导苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力 （ADL ）评价表姓名性别年龄住院号科别 (病区 )床号诊断评分项目评分标准/大便5=偶尔失0= 失禁 ；10= 能控制禁；小便5=偶尔失0= 失禁 ；10= 能控制禁；5=独立洗修饰0=需帮助；脸、梳头、刷牙、剃须用厕5= 需部分帮0= 依赖10= 自理助；5= 需部分帮10=全面自吃饭0=依赖助（夹菜、理盛饭）;移动0=完全 依5= 需大量帮10= 需少量 15=自理word 格式整理范文范例参考指导赖，不能坐助（2人），帮助（1人）能坐 ；或指导10=需一人15=独自步活动步5= 在轮椅上帮助步行0= 不能动行（

2、可用辅行独立活动 ；（体力或语助工具 ）言指导10=自理5= 需部分帮（系开纽穿衣0= 依赖助；扣、拉链、穿鞋等 ）5=需帮助上楼梯0= 不能（体力或语10=自理言指导 ）洗澡0= 依赖5= 自理合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单Fugl Meyer平衡功能测试表姓名性别年龄住院号word 格式整理范文范例参考指导科别 (病区 )床号诊断项目评分标准得分月日月 日月日支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡 ，但不超过 5 分钟2分：能保持平衡 ，超过 5分钟健侧展翅反应0分：被推动时 ，无肩外展及伸肘分：健肢有不完全反应分：健肢有正常反应患侧展翅反应0 分：被推动时

3、 ，患肢无外展及伸肘分：患肢有不完全反应分：患肢有正常反应支持站立0 分：不能站立分：完全在他人帮助下站立分：1 人帮助站立 1 分钟无支持站立0分：不能站立1分：站立少于1 分钟或身体摇摆2分：站立平衡多于1 分钟健肢站立0分：维持平衡少于12 秒1分：维持平衡49 秒2分：维持平衡多于9 秒患肢站立0分：维持平衡少于1-2 秒1分：维持平衡4-9 秒2分：维持平衡多于9 秒合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单精神状态简易速检表 （MMSE ）word 格式整理范文范例参考指导姓名性别年龄住院号科别 (病区 )床号诊断得分序号项目月日月日月日今年的年份 ？现在是什么季节

4、 ？现在是几月份 ？今天是几号 ？今天是星期几 ？你现在在哪一省 （市）？你现在在哪一县 （区）？你现在在哪一乡 （镇、街道 ）？这里是什么地方 ？你现在在哪一层楼上 ？复述：皮球复述：国旗复述：树木100 7是多少？93 786 779 772 7word 格式整理范文范例参考指导回忆：皮球回忆：国旗回忆：树木辨认：铅笔辨认：手表（2）复述 ：四十四只石狮子说一回完整句子用右手拿纸将纸对折放在右腿上按图片 ：闭眼睛 （ 1）按样作图合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单偏瘫步态分析评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断评价项目月日月日月日支关足尖先着地word 格式

5、整理范文范例参考指导全脚掌同时着地内翻 (支撑期初期 )内翻 (全支撑期 )足跟先着地 (几乎正常 )折膝膝中重度膝反张关轻度膝反张节稍屈曲位稳定正常髋躯干前倾关 1、外旋 2、内旋 3、外展 4、内收节 稳定 ，几乎正常足下垂 ，足尖拖地踝内翻关过度屈曲节摆旋转 (内，外)动屈曲不充分期膝膝弛缓关过度屈曲节几乎正常髋划圈word 格式整理范文范例参考指导关髋上提节僵直外旋 (摆动初期 )外旋 (全摆动期 )1、内旋2、外展3、内收过度屈曲几乎正常评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单失用评价记录表姓名性别年龄住院号科别 (病区 )床号诊断得分序号项目月日月日月日脸转向侧方头左、右

6、屈曲耸肩身体旋转肘关节屈曲手掌向上word 格式整理范文范例参考指导握拳用手摸头膝关节屈伸用脚尖划圆圈伸出舌头划火柴沏茶脱穿外衣用手模仿构形摆火柴图形画几何图形合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单失认评价记录表姓名性别年龄住院号科别 (病区 )床号诊断得分序号项目月日月日月日身体部位的认知手指的认知word 格式整理范文范例参考指导交叉运动左右判定半侧身体部位失认疾病失认症半侧丧失感触觉失认听觉失认半侧空间失认地图辩向障碍物体失认相貌失认颜色失认形状失认失算失写合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单抑郁自评量表 （Self-Rating Deprssi

7、on Scale，SDS）word 格式整理范文范例参考指导姓名性别年龄住院号科别 (病区 )床号诊断序号项目1234我觉得闷闷不乐 ，情绪低沉我觉得一天之中早晨最差我一阵阵哭出来或觉得想哭我晚上睡眠不好我吃的比平常少我与异性密切接触时没有以往愉快我发觉我的体重在下降我有便秘的苦恼我心跳比平时快我无缘无故地感到疲乏我的头脑没有平常清楚我觉得经常做的事情有困难我觉得不安而平静不下来我对将来不抱有希望我比平常容易生气激动我觉得做出决定是困难的我觉得自己是个没用的人 ，没有人需要我我的生活过得很没意思word 格式整理范文范例参考指导我认为如果我死了 ，别人会生活得好些平常感兴趣的事我不再感兴趣评价

8、医师填表注意事项 ：下面有二十道题 ，每一题后有四个表格，分别表示 ：1、没有或很少时间 ；2、少部分时间 ；3、相当多时间 ；4、绝大部分时间或全部时间。请仔细阅读每一题，把意思弄明白 ，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格内划 。（请在 10 分钟内完成 ）。苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单焦虑自评量表 （Self-Rating Anxiety Scale，SAS）姓名性别年龄住院号科别 (病区 )床号诊断序号项目1234我觉得并平常容易紧张和着急我无缘无故地感到害怕我容易心里烦乱或觉得惊恐我觉得我可能将要发疯word 格式整理范文范例参考指导我觉得一切都不好 ，会发生什么

9、不幸我手脚发抖打颤我因为头痛 、头颈痛和背痛而苦恼我感觉容易衰弱和疲乏我觉得心烦 ，不能安静坐着我觉得心跳得很快我因为一阵阵头晕而苦恼我有晕倒发作或觉得要晕倒似的我觉得憋气 ，呼吸不畅我手脚麻木和刺痛我因为胃痛和消化不良而苦恼我常常要小便我的手常常是潮湿的我脸红发热我不易入睡 ，并且一夜睡得都不好我作恶梦评价医师填表注意事项 ：下面有二十道题 ，每一题后有四个表格，分别表示 ：1、没有或很少时间 ；2、少部分时间 ；3、相当多时间 ；4、绝大部分时间或全部时间。word 格式整理范文范例参考指导请仔细阅读每一题，把意思弄明白 ，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的方格内划 。（请在 10 分

10、钟内完成 ）。苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力 （ADL ）评价表姓名性别年龄住院号科别 (病区 )床号诊断评分项目填表说明评分标准/大5=偶尔失1指 1 周内情况偶尔=1 周1次0=失禁；10= 能控制便禁；指 24-48h情况 “偶尔 ”指1 次/ 天，插小5=偶尔失2尿管的病人能独立完全管理尿管也给0=失禁；10= 能控制便禁；分5=独立洗修 指 24-48h 情况 ，由看护者提供工具也0=需帮3脸、梳头、饰 给 5 分：如挤好牙膏 ，准备好水等助；刷牙、剃须用 病人应能自己到厕所及离开，5 分指5=需部分40= 依赖10= 自理厕 能做某些事帮助；5吃 能吃任

11、何正常饮食 （不仅是软饭 ）， 0= 依赖5=需部分10=全面自word 格式整理范文范例参考指导饭 食物可由其他人做或端来。 5 分指别帮 助 （ 夹 理人夹好菜后病人自己吃。菜、盛饭） ;5=需大量指从床到椅子然后回来， 0分=坐不 0= 完全依10= 需少量移帮助（215= 自理6稳，须两个人搀扶 ；5 分=1个强壮的赖，不能帮助（1动人），能人 / 熟练的人 /2 个人帮助 ，能站坐人）或指导坐；活 指在院内 ，屋内活动 ，可以借助辅助10= 需一人15= 独自5=在轮椅动 工具 。 如果用轮椅 ，必须能拐弯或自帮助步行步行（可70= 不能动上独立活步 行出门而不须帮助 ， 10分 =

12、1 个未经（体力或语 用辅助工动；行 训练的人帮助 ，包括监督或看护言指导）； 具）10=自理应能穿任何衣服 ， 5 分= 需别人帮助系穿5=需部分（系开纽8扣 、拉链等 ， 但病人能独立披上外0= 依赖衣帮助；扣、拉链、套。穿鞋等 ）上5=需帮助9楼10 分 = 可独立借助辅助工具上楼0= 不能（体力或语 10= 自理梯言指导 ）洗5 分= 必须能不看着进出浴室，自己擦100= 依赖5= 自理澡洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成合计得分word 格式整理范文范例参考指导苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单康复治疗记录姓名性别年龄住院号科别 (病区 )床号诊断次日/月时间内容反应家属签名治疗师1234567891011121314151617word 格式整理范文范例参考指导18192021222324欢迎您的光临，Word文档下载后可修改编辑双击可删除页眉页脚谢谢！希望您提出您宝贵的意见，你的意见是我进步的动力。赠语；