西院病例-鼠鼠

1、首 次 病 程2017-07-31 18:10一、病例特点1、中老年，慢程。2.临床以咳嗽起病，增强CT示左肺门占位，纵隔及左肺门淋肿大并与左肺门占位融合，9-23与我院行腰部及胸壁结节切除术，病理结果提示皮下脂肪组织中可见癌结节。9-28我院行支气管镜检查，病理检查示左上生物符合非小细胞癌，免疫组化结果： ALK-D5F3(肺癌)(-),ALK-D5F3(对照）（-），CK7(+),P40(-),TTF-1(-)，结合免疫组化结果考虑为。EGFR突变。已行多程化疗。2017-05-12起行3药健择化疗，2评估病情SD。近1月来，右季肋部疼痛质硬肿块进行性增大，近2周出现声嘶、饮水呛咳。3.既

2、往史高血压病史、非洛地平治疗。冠心病病史、拜阿司匹灵治疗。长期大量吸烟史。其余个人史，婚育史，史无殊。4.查体：T:36.5 P:72次/分 R:18次/分 BP:90/60mmHg SpO2:99%RA，心肺腹（-），右锁骨下可触及一质硬肿块，右季肋部可触及一质硬肿块，有压痛。二、拟诊患者中老年，慢程，以咳嗽起病，增强CT提示左肺门占位，左肺上叶支气管闭塞，左肺上野多发斑片及结节影，考虑阻塞性可能；左上肺动脉狭窄；纵隔及左肺门淋巴结肿大并与左肺门占位融合，右肺上叶间隔旁型肺气肿及散在肺大泡。9-23我院行腰部及胸壁结节切除术，病理结果提示皮下脂肪组织中可见癌结节。行支气管镜检查，病理检查提示

3、左上生物符合非小细胞癌，免疫组化结果：ALK-D5F3(肺癌)(-),ALK-D5F3(对照）（-），CK7(+),P40(-),TTF-1(-)，结合免疫组化结果考虑为。EGFR突变。头增强MRI及骨扫描无明显异常。大量吸烟史。方面：肺明确；分期方面：T4-病灶累及左肺动脉，N3-双侧肺门、对侧纵隔淋受累，M1b-皮下转移 综合为T4N3M1b 期。03-09行胸腹CT平扫：原左肺门病灶，较前略饱满，长径同前；左髂骨处软组织影较前增大。评估病情进展，3-10予进展后第1程化疗（）及1疗，并行3药健择化疗。本次休疗期间出现声嘶，需警惕病情进展，故行胸腹盆CT平扫，待结果回报后行下一步治疗。合并

4、症方面，患者近期出现右下肢疼痛，不除外深静脉血栓形成，完善超声评估。三、诊疗计划1.完善血常规、肝肾功、凝血、尿便常规等检查；2.完善胸腹盆CT平扫、下肢深静脉彩超；3.待结果回报后确定下一步治疗方案。2017-08-01 10:37医师首次查房查房：病史、查体无补充。患者中老年，慢程，临床以咳嗽起病，增强CT发现左肺门占位、左肺上叶支气管闭塞、左肺上野多发斑片及结节影；左上肺动脉狭窄；纵隔及左肺门淋肿大并与左肺门占位融合，右肺上叶间隔旁型肺气肿及散在肺大泡。2016-9-23我院行腰部及胸壁结节切除术，病理结果提示皮下脂肪组织中可见癌结节。行支气管镜，病理检查提示左上生物符合非小细胞癌，免疫

5、组化结果：ALK-D5F3(肺癌)(-),ALK-D5F3(对照）（-），CK7(+),P40(-),TTF-1(-)，考虑为。EGFR突变。头增强MRI及骨扫描无明显异常。既往大量吸烟史。方面：肺明确；分期为T4N3M1b 期。03-09行胸腹CT平扫评估病情进展，3-10予进展后第1程化疗（）及1疗，并行3药健择化疗，2药健择后评估病情SD。本次休疗期间出现声嘶、饮水呛咳，行胸腹盆CT平扫评估病程进展，建议患者取既往腰部及胸壁结节病理切片行c-met检测，待结果回报后确定下一步治疗；如标本不可用必要时可考虑再次取活检。：全血细胞分析:WBC 5.82109/L,NEUT# 3.61109/L,HGB 106g/L,PLT 294109/L,血生化:ALT 11U/L,Alb 40g/L,TBil 6.2mol/L,Cr(E) 114mol/L,Urea 7.25mmol/L,cTnI0.00g/L,NT-proBNP 90pg/ml,凝血:PT 12.6s,APTT 28.9s,TT 17.2s,Fbg 4.96g/L,D-Dimer 4.46mg/L FEU,2017-08-03 08:25患者无新发不适。查体：生命体征平稳，心肺腹（