免疫科免疫一33痛风病程

1、首 次 病 程2017-02-16 16:52一、病例特点1、患者中年，慢程；2、以右足第1拇指趾跖关节疼痛伴红肿起病，予别嘌醇、秋水仙碱、苯溴、消炎等治疗症状可缓解，后症状反复发作，累及多个关节，予激素、非布司他、止痛药物等治疗后病情控制可；3、既往有高血压、慢性肾功能不全、扩张性心肌病、心律失常病史。个人史无殊；4、查体：心律不齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。双手关节、双足关节、双膝关节、双腕关节可见多发痛风结节，伴关节畸形，皮肤破溃，可见白色液体流出。5、：心脏超声：二尖瓣前叶脱垂并关闭不全（重度），扩大，功能减低，EF46%。动态心电图：窦性心率，最高心率97bpm，最低心率5

2、5bpm；多发房性早搏，部分呈二联律 三联律，成对房性早搏；短阵房性心动过速；频发室性早搏，部分呈律；st-t异常改变。二、拟诊结合以上病例特点，病因方面首先考虑痛风:肥胖患者，起病前有大量饮酒病史，起病初期为凌晨突发单侧第一跖趾关节红肿热痛，后症状多于劳累、使用浓汤等高嘌呤饮食后反复发作，累及多个关节，伴皮肤变薄，可见皮下小结节，高尿酸血症，秋水仙碱、苯溴、别嘌醇等治疗有效。仍需与以下疾病鉴别：1、类风湿性关节炎:表现为对称性关节肿痛，类风湿性关节结节多无压痛且可移动，较少急性起病，血尿酸水平不高，RF、抗抗体多为（+），可完善肾功能、自身抗体检测鉴别。2、假性痛风：急性发作时关节呈红、肿、

3、热、痛，关节腔内可有积液，但多发于膝、髋、肩、肘等大关节，较少发生于指、趾关节，血尿酸不高，关节滑液中可发现焦磷酸钙双水化物结晶，必要时可行关节穿刺术或DECT鉴别囊液成分。3、骨髓炎：可表现为受累部位红、肿、热、痛，但多发于长骨，急性骨髓炎多伴明显全身症状，慢性骨髓炎多见流脓窦道，患者起病时无明显征象，发作时全身症状不明显，受累关节表面无窦道，必要时可行关节活检及病原体培养以鉴别。4、骨肿瘤：表现为局部疼痛、肿胀，可青少年起病，但较少多关节受累，必要时可行X线或穿刺活检鉴别。治疗方面：患者既往激素、非布司他治疗有效，可考虑继续原方案对症治疗；积极向患者宣教，嘱患者低嘌呤膳食，多饮水，注意碱化

4、尿液；待患者病情稳定后可考虑行手术治疗。其他方面：1、慢性肾功能不全：患者痛风病史长，存在高尿酸血症，可加重肾间质损害造成肾功能损伤。反复应用秋水仙碱、别嘌醇、NSAIDS类止痛药物，可能存在药物性肾功能损害。加强宣教，选择肾功能损伤较小的药物，规范患者用药方案，监测肾功能变化。2、扩张性心肌病：完善心脏超声，请心内科会诊协助评估心功能，规范心脏用药。警惕心不良事件。三、诊疗计划1、完善血常规、肝肾功能、炎症指标、双足+双手+双腕X线片；2、可行关节穿刺术检测囊液；3、教育患者低嘌呤膳食，多食用低脂乳制品、全谷物和蔬菜，多饮水；4、暂予激素、非布司他等对症治疗；5、向患者告知病情：患者治疗过程

5、中可能诱发痛风再发，可能出现肾功能衰竭、全身性炎症、心事件等。/2017-02-17 14:30医师首次查房主治医师首次查房：病史、查体无补充，患者中年，慢程。每次关节疼痛发作多为单关节的红肿热痛，1小时左右疼痛可达峰，每次疼痛持续8天左右可缓解。从右足第1拇趾跖趾关节疼痛发作，后累及多关节，每次应用秋水仙碱及别嘌醇后症状可缓解，随病程进展出现痛风石。尿酸多600umol/L。患者存在典型痛风石，及高尿酸血症，考虑痛风明确。根据2015年痛风指南：患者符合：1、单次或多次的单关节关节炎发作后出现完全无症状性发作间期的典型病史；2、24小时内炎症反应达到；3、单侧第一跖趾关节发作(足痛风)；4、

6、存在可见或可触及的病变，根据位置或外观判断可能是痛风石；5、高尿酸血症；痛风明确，可行X线、超声、DECT及穿刺镜检协助判断。治疗方面：加强宣教，教育患者低嘌呤膳食，控制体重，适当运动，严格戒酒。药物选择方面，降尿酸-患者肌酐较高，慎用别嘌醇，可予非布司他降尿酸治疗，首次予小剂量非布司他40mg qd降尿酸，根据尿酸水平适当增加剂量。促进尿酸排泄-苯溴，患者肾功能差，为，故不能选用苯溴促尿酸排泄。对于患者可选用小剂量激素口服长期预防痛风发作治疗，同时加用碳酸氢钠碱化尿液促进尿液排泄。患者存在痛风尿酸水平控制在300mol/L以下。其他方面：1、肾脏：患者痛风长期不规范的治疗，尿酸控制不达标，存

7、在高尿酸血症，高尿酸血症可加重肾脏损害。完善尿常规+沉渣、肾脏超声、24h尿蛋白评估肾脏功能。另患者自2014年起，长期口服雅施达，病程中患者有过肌酐一过性升高，肾功能升高可能与药物相关，后肌酐逐渐降至平时水平，肾功能急性损害加重考虑与口服雅施达关系不大。患者长期口服噻米利尿治疗，可能加重肾脏功能损害，请心内科会诊评估是否可更换为其他利尿药物如螺内酯。2、心脏：患者基础无性心肌炎、风心病病史，但却存在慢性心功能不全，心功能不全主要以为主，增大与长期代谢有关。患者2008年即发现高血压，长期高血压控制欠佳，可增加房负担致使功能不全，患者心功能不全考虑与高血压相关。目前患者可自行步行1公里，心功能

8、评估初步为2级左右。完善心脏超声协助诊治，警惕心事件。（2017-02-17）血常规:WBC 6.52109/L,NEUT% 75.6,PLT 124109/L,HGB 119g/L。肝全:AST 14U/L,Alb 39g/L,TBil 16.7mol/L,DBil 4.9mol/L。肾全:Urea 15.24mmol/L,Glu 6.7mmol/L,UA 586mol/L,P 1.54mmol/L,Cr(E)170mol/L。血脂:TG 1.73mmol/L,TC 5.73mmol/L。hsCRP 4.92mg/L；ESR 37mm/h。尿常规:PH 6.5,WBC 70Cells/l,N

9、IT。便常规：WBC 0/HPF,RBC 0/HPF；OB (-)。NT-proBNP 1550pg/ml；cTnI 0.011g/L。4项:(-)。/2017-02-20 09:37患者无发热、关节疼痛，无胸闷、胸痛、心悸不适。查体：BP 118/74mmHg，HR 79bpm，SPO2 97%RA。双肺呼吸音清，未闻及干及胸膜摩擦音。心率71次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肠4次/分。痛风前无明显变化，左足第五足趾MCP可见白色液体流出。（2017-02-20）血常规:WBC 7.53109/L,NEUT% 68.8,HGB 125g/L,PLT

10、124109/L。肾全:Urea 17.67mmol/L,UA 635mol/L,P 1.49mmol/L,Cr(E) 216mol/L。尿常规+沉渣:SG 1.010,PH 7.0,WBC 70Cells/l,NIT,WBC. 64.3/L,BACT2665.1/L。24hUP 0.08g/24h。双手+双足+双膝关节X线片：双侧膝关节、双足、双手及腕关节改变，符合痛风性关节炎，请结合临床；双侧膝关节骨质增生。泌尿系超声 双肾弥漫变左肾多发囊肿。心内科会诊意见：1、患者的利尿剂使用主要取决于其水负荷以及是否有严重衰，患者目前没有上述，可以减量并逐渐减停。如出现心衰加重再使用利尿剂，但患者肌酐

11、高，使用螺内酯应慎重。2，复查超声心动，如果明确仍有重度MR，有心外科介入干预指征，请心外科会诊。肾内科会诊意见：1、患者目前考虑为慢性肾功能不全急性加重，此次急性加重原因首先考虑与高尿酸血症相关，NSAIDS相关不除外，慢性肾功能不全考虑与高尿酸、HTN、及NSAIDS相关可能。2、建议完善24hUP、抗肾小球基底膜抗体、血免疫固定电泳、ANCA、ANA+抗dsDNA、补体+免疫球蛋白、双肾动脉超声、超声心动图，眼底评估。3、治疗上保证入量和尿量，碳酸氢钠继续使用（尿PH6.5左右为宜），激素、非布司他继续使用，避免肾损药物，继续监测肌酐变化，必要时可考虑肾穿。主治医师查房：1、患者存在高尿

12、酸血症，需保证尿量，鉴于肌酐异常，逐渐减量对肾脏功能有损伤的药物，加用螺内酯利尿治疗，监测尿量变化。2、患者尿酸下降不明显，将非布司他调整为80mg qd降尿酸治疗，监测尿酸变化。3、患者2次尿提示亚硝酸盐(+)，白细胞(+)，虽无尿频、尿急、等泌尿系的症状，但仍需除外泌尿系感染，完善尿培养协助诊治。/2017-02-23 11:08患者无发热、关节疼痛、呼吸、心悸等不适主诉。查体：BP 118/72mmHg，HR 65 bpm，SpO2：97%RA。双肺呼吸音清，未闻及干及胸膜摩擦音。心率65次/分，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。痛风前无明显变化，左足第五足趾MCP未再见白色液体流出，已黄色结痂。I/O 2.20：2150/1800；2.21：1470/1470；2.22 2290/1620：肾功:K 4.2mmol/L,Cr(E) 229mol/L,Urea 18.97mmol/L,UA 547mol/L,P 1.55mmol/L,补体2项、免疫球蛋白3项：（-）抗中性粒细胞胞浆抗体谱(ANCA)(3项):（-）抗核抗体谱3项:（-）尿培养+计数+药敏:大肠ESBL(-),超声心动图：二尖瓣前叶脱垂；中-重度二尖瓣关闭不全；增大；室间隔运动幅度减低；左室收缩功能正常低限，EF:51%（M型）建议进一步检查；肾动脉彩