气瓶充装工作申请程序

1、编号:气瓶/移动式压力容器充装许可申请书申请单位：（公章）申请日期：年 月 日申请类别：首次取证 口增项 口搬迁评审换证自我声明承诺换证吉林省市场监督管理厅制申请单位基本情况单位名称住所充装地址1.2.充装许可证编号（换证、增项或搬迁）单位类型今社会信用代码/注册号法定代表人/负责人单位电话联系人手机电子邮箱申请单位基本条件设计单位设备设施安装单位安装监检单位初次取证日期政府或有关部门规划许可证号消防验收合格文件号燃气经营许可证号（介质属城镇燃气）危化品经营许可证号（介质属危化品）充装介质的储存能力（m3）自启产权气瓶数量（只）充装站建筑回积（m2）申请许可项目表在舁 厅P设备品种充装介质类别

2、充装介质名称原有 许可申请 许可备注1VV地址12345上一许可周期内充装业绩（适用换证）在舁 厅P设备品种充装介质名称充装业绩（瓶/吨/ m3）备注12345申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理充装许可 具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关行政限制与处罚,没有涉及特种设备 违法违规行为和涉嫌特种设备事故责任，正在接受调查处理的。现按照规定申请气瓶/移动式压力容器充装许可，其所填写的内容真实，并接受审查。在取得许可后，严格执 行有关规定，保证充装安全，接受监督检查。申请单位法定代表人/负责人（签字）：职务：日期：年 月 日（单位公章）申请单位

3、主要人员基本情况表（按照实际人员数量填写）姓名年龄学历或职称持证作业类别从业证书及编号法定代表人（或负责人）技术负责人安全管理员检查人员检查人员充装人员充装人员充装人员充装人员化验人员（对 所充装气体有化验要求时）申请单位充装设备、仪器情况在舁 厅P设备、仪器名称型号/规格数量制造单位出厂日期12345678（样）根据吉林省市场监督管理厅关于特种设备行政许可优化准入服务和加强事中事后监管措施的公告 （ 2019 年第 5 号） ，本单 位现向X X X市场监督管理局 申请办理 气瓶/移动式压力容器充装单位免鉴定评审换证，并作出如下声明承诺：本单位已认真学习特种设备相关法律法规规章和安全技术规范

4、，明确知晓和全面理解许可规则中该项许可的有关要求，经自评，完全满足所需许可条件和许可要求。在本许可周期内未发生行政处罚、责任事故和被投诉未结案等情况；不存在被通报批评和需要进行整改的情况；充装地址未发生变更。在本许可周期内的充装业绩覆盖许可范围，并且特种设备安全监管部门每年的年度监督检查结果为合格。本单位对提交的许可申请材料的真实性、有效性负责。如本单位的实际情况与本承诺内容不一致或存在弄虚作假等情况，自愿无条件接受撤销我单位相应许可证书。因违反有关法律法规及本承诺，被撤销相应许可证书所造成的经济和法律后果，愿意自行承担。本单位以上承诺声明真实、有效，是本单位真实意思的表示。附件：年度监督检查

5、有关资料申请单位（加盖公章） ：法定代表人或主要负责人（签名）提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1申请单位营业执照（无法在线核验时）2原许可证（仅申请换证、增项、搬迁的，并且无法在线核验时）3公司法人书面授权文件（分公司单独申请的）4申请免鉴定评审换发充装许可证自我声明承诺书（申请免鉴定评审换证的）气瓶 / 移动式压力容器充装许可申请书填写说明封面中，“气瓶/移动式压力容器”为只印制“气瓶”或者“移动式压力容器”。封面中，“申请类别”在选中“口”位置打。“单位类型”按照营业执照填写“有限责任公司”“ 有限责任公司分公司”“ 个人独资企业”“个体工商户”等。申请移动式压力容器充装，不填写“

6、充装介质的储存能力”和“自有产权气瓶数量”；“车用气瓶、非重复充装气瓶、呼吸用气瓶”充装站不填写“自有产权气瓶数量”。“申请许可项目表”中设备品种，按照申请单位具体的充装对象分别填写“气瓶”“汽车罐车”“长管拖车”“罐式集装箱”“管束式集装箱”“铁路罐车”。“充装介质类别”，分别填写“压缩气体”“高压液化气体”“低压液化气体”“溶解气体”“混合气体”“低温液化气体”（申请气瓶充装许可）“冷冻液化气体”（申请移动式压力容器充装许可）。“申请充装项目”备注栏填写对应的“地址1”“地址 2 ”。“充装业绩”栏，气瓶充装业绩数量单位为“瓶”；移动式压力容器充装业绩，压缩气体数量单位为“m 3”，液化气体数量 单位为“吨”。以自我声明承诺方式申请免鉴