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文档简介

1、编号：职工伤亡事故调查处理报告书 事故名称： 填报单位（盖章）： 审 核 人： 填 报 时 间： 年 9 月 日事故单位地址经济类型经济行业上级单位主要产品员工总数年产值事故发生时间事故发生地点伤亡情况死亡 人重伤 / 人轻伤 / 人事故类别伤亡者姓名伤害程度（部位）性别年龄文化程度籍贯入厂时间工种及工龄安全教育事故发生的经过和现场情况： 二、事故原因分析三、事故责任划分及处理意见：四、预防事故重复发生的主要技术措施和组织措施：五、估计事故经济损失（E）：经核算事故的经济损失（E）合计约 万元（E=EdEi） 直接经济损失（Ed）统计表 Ed= 万元 伤亡人员费 用事故处理费 用事故财产 损失

2、价值医疗抢救费元处理事故事务性费用上级罚款万元万元固定资产损失价值流动资产损失价值00丧葬抚恤费元歇工工资0 间接经济损失（Ei）统计表 Ei= 0 万元停产、减产损失价值0工作损失价 值0其它损失0六、事故调查组成员名单：姓 名单 位职务、职称签 名组 长副组长成 员填写说明：1、重伤以上事故要按此调查报告书内容认真组织调查、如实填写。调查报告书一式五份，应在事故发生之日起十五天内上报劳动、检查、工会、行业主管部门。2、调查工作应遵照国务院令第75号发布的企业职工伤亡事故报告和处理规定和GB644286企业职业伤亡事故调查分析规则执行。 3、“报告书”中各项如填写篇幅不够，可另加附页。 4、

3、事故类别按GB644186企业职工伤亡事故分类的规定填写。 5、事故原因分析和事故责任划分按GB644286企业职工伤亡事故调查分析规则进行。 6、事故名称：写明事故单位简称，事故发生时间（月、 日）、事故类型及后果。例如：市建七公司“4.16”高坠重伤事故。 7、调查报告书编号由地区代码、年份、行业、事故严重程度、序号五项内容，其中序号由2位阿拉伯数字表示，地区、行业、事故严重程度的表示符号见下表。地区代码行业事故严重程度S=深圳市LH=罗湖区F=福田区N=南山区B=宝安区LG=龙岗区J=建筑施工K=石矿场G=工业企业Q=其他行业S=重伤事故W=死亡事故Z=重大死亡事故 例如：95年市有关部门查处的第6起工业企业死亡事故，其调查报告书编号：S95GW06 8、调查报告附件目录中所列15项内容是事故单位必须提供的，其中69项内容视事故复杂程度及调查需要，由事故调查组确定是否应由事故单位提供相应的材料。七、附件目录： 1、事故现场示意图和事故现场、伤亡者照片 2、医疗部门的诊断书、法医的尸检报告 3、目击证人、事故责任者询问笔录 4、伤亡人员身份证、劳动合同书、安全培训记录、补偿协议书 5、营业执照、承建合同（或承包合同） 6、事故起因物、致害物的说明书、合同证、检

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