2017西药综合基础学习班全讲义

1、第十章心系统常见疾病 预计分值：1415 分 一、高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常四、心力衰竭五、心房颤动六、深静脉血栓形成第一节 高血压一、高血压的定义？分几类？分几级？定义：血压140/90 mmHg，即为高血压！分类：性高血压；继发性高血压。分级：根据血压升高水平，将高血压分为 1-3 级。高压：120140160180低压：8090100110注：若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！以正常血压（12080）为基础，高压加 20，低压加 10 为一档，临界值归于高一级。血压水平分类和定义分 类收缩压 （mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值12

2、0-139和（或）80-89高血压140和（或）901 级高血压（轻度）140-159和（或）90-992 级高血压（中度）160-179和（或）100-1093 级高血压（重度）180和（或）110单纯收缩期高血压140和90（一）高血压1.临床基础定义、分类及不良预后治疗原则2.药物治疗降压药物的合理使用用药注意事项与患者教育二、高血压的临床表现与并发症（1）一般症状无症状多见于中老年检发现血压升高；常见症状头痛、头晕、心悸严重并发症、靶（2）主要并发症损害表现。 心脏心律失常、心力衰竭肾脏早期无症状。伴随病情进展，可出现夜尿增多及尿液检查异常，逐渐发展至慢性肾衰竭。视网膜眼底、渗出、水肿

3、高血压是导致动脉粥样硬化的重要，引起冠心病、脑血栓等。三、高血压治疗目标？用药原则？以下关于高血压的药物治疗方案叙述中，不正确的是A.可采用两种或两种以上的药物联合应用 B.药物治疗高血压时要考虑患者的合并症 C.采用最小有效剂量，使不良反应降至最小D.首先选用扩张剂和中枢性的抗高血压药E.最好选用一天一次给药持续 24h 降压的药品正确D四、高血压的药物治疗 1.降压药物种类（优缺点）5 类一线降压药：紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类紧张素受体阻断剂（ARB）沙坦类受体阻断剂（-RB）类钙通道阻滞剂（CCB）地平类利尿药氢此外，还有：、螺内酯外周交感神经递质再摄取抑制剂中枢2 受体激动剂可乐

4、定、甲基多巴外周1 受体阻断剂哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反应较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。（1）ACEI 与 ARB常用的各种降压药名称剂量及用法治疗目标降压药物应用基本原则降压！ 降压目标：普通高血压患者应降至14090mmHg；合并、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者140/90mmHg小剂量优选长效制剂两种或多药联合老年高血压患者建议控制在150/90mmHg（4）化-小剂量多药联合优于大剂量单药！早发现，早治疗；降压速度并非越快越好；降压兼顾降糖、降脂、降尿酸。类和沙坦类ACEI/ARB江湖有正义，护心护

5、肾护血糖；防止猝死大贡献，逆转重构延；能用都用尽量用；除非实在不能用；合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；用药监测肾功能，肌酐轻升可继续；使用有两条，肾 A 双侧都狭窄；重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！注：ACEI 和 ARB 降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。用药初始 2 个月血肌酐升幅大于 30%50%，提示肾缺血，应停用 ACEI 或减量。双侧肾狭窄者禁用。肾衰晚期（肌酐清除率30ml/min 或血肌酐超过 265mol/L），再用 ACEI/ARB 有可能反而使肾功。（2）-受体阻断剂能常用的各种降压药名称剂量及用法口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应受体阻断剂支气

6、管痉挛，心功能抑制比索2.5101美托片501002美托缓释片47.5190112.55012口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应ACEI 类2530023咳嗽，血钾升高，性水肿依那2.54021.25201培哚481ARB 类氯沙坦251001血钾升高，性水肿（罕见）缬沙坦801601厄贝沙坦1503001替20801坎地沙坦4321奥美沙坦20401【四两拨千斤】友情提醒:肾素的细胞上也有1 受体噢，所以“”还可对抗 RAAS 系统呢！1 、2 受体阻断剂 1 受体阻断剂美托 受体阻断药-受体阻断药，（不良反应多）、是代表，临床治疗高血压，心律失常心绞痛。三条记心间，哮喘心衰心

7、动缓。1-长在心脏上，阻断效果是四降；降率降传降耗氧，降低输出降血压； 2-长在气管上，还有冠脉和腿上；阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。（3）钙通道阻滞剂常用的各种降压药名称剂量及用法口服降压药物每天剂量 （mg）分服次数主要不良反应钙通道阻滞剂二氢吡啶类踝部水肿，头痛，面部，牙龈增生氨氯地平2.5101硝苯地平103023硝苯地平缓释片10201硝苯地平控释片30601左旋氨氯地平1.2551非洛地平缓释片2.5101尼群地平206023非二氢吡啶类传导阻滞，心功能抑制4012023缓释片1202401地尔硫（ 卓）缓释片9036012（4）利尿剂-利尿剂-噻嗪吲达是哥俩，排钾利尿是绝活；暗

8、恋和沙坦，排钾保钾正中和；基础降压常联合，哥俩姐俩手拉手；噻嗪毛病是三升，升糖升脂升尿酸。同门小弟螺内酯，低效保钾配合用；高压危象，危重急症才敢用。（5）-受体阻断剂口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应受体阻断剂直立性低血压多沙唑嗪1161哌唑嗪11023特拉唑嗪12012常用的各种降压药名称剂量及用法口服降压药物每天剂量（mg）分服次数主要不良反应利尿药噻嗪类利尿药血钾减低，血钠减低，三升（升糖/升脂/升尿酸）氢6.25251吲哒帕胺0.6252.51吲哒帕胺缓释片1.51袢利尿药血钾减低呋噻米20802保钾利尿药血钾增高阿米51012氨苯蝶啶2510012醛固酮拮抗剂血钾增高，

9、发育螺内酯204013受体阻断剂哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 受体阻断药-“唑嗪”特拉唑嗪哌唑嗪，扩张降血压一般不做首选药，属于二线降压药引起低血压，起得太猛易摔倒最好使用控释剂，最好用在睡觉前同时扩张下，老年较适用【归纳：抗高血压药主要不良反应】氢阿米、低钾、高尿酸、氨苯蝶啶、螺内酯高血钾类支气管痉挛、心功能抑制类刺激性咳嗽、高血钾沙坦类高血钾地平类面部，踝部水肿心动过缓，消化性溃疡降压同时不会引起反射性心率加快的药物是A.B.地尔C.硝普钠 D.硝苯地平 E.尼群地平正确A扩导致血压骤降引起交感兴奋可反射性心率加快。高血钾痛风C.性低血压D.双侧肾动脉狭窄E.23 度传导阻滞1.受体阻断剂的

10、证2.紧张素转化酶抑制剂的证噻嗪类利尿药的受体阻断剂的证证正确E、D、B、C类支气管痉挛、心功能抑制，禁用于 23 度传导阻滞；低血压。类症双侧肾动脉狭窄；噻嗪类升糖升脂升尿酸禁用于痛风；受体阻断剂引起A.低血钾 B.高血钾 C.低血钙 D.心律失常 E.踝部水肿1.氢的主要不良反应是醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反应是钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反应是正确A、B、E噻嗪类导致低血钾；螺内酯是保钾利尿剂导致高血钾；地平类导致踝部水肿。2.降压药的联合应用联合用药的适应证1 种2 种3 种4 种级高血压高危人群（伴有多种联合用药的方法：优势互补、缺点互抵！、靶损害）五类一线降压药，除A 与

11、B 不首选，其它任何两种药物均可联合。我国的经典联合方案、ACEI 或 ARB + 噻嗪类利尿剂意义：作用协同；缺点抵消（低钾与高钾）、ACEI 或 ARB + D-CCB（地平）意义：作用协同；不良反应减轻（ACEI/ARB 帮忙 CCB）D-CCB 常见产生的踝部水肿可被 ACEI 或 ARB 消除。ACEI 或 ARB 也可部分阻断 CCB 所致反射/沙坦/地平,任选一个即为经典例如：感神经张力增加和心率加快的不良反应。、D-CCB + 噻嗪类利尿剂 、D-CCB + 受体阻滞剂次要使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂加受体阻断剂；-受体阻断剂加-受体阻断剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂；D-

12、CCB 加保钾利尿剂。不常规的但必要时可慎用的联合治疗方案是：ACEI 加受体阻断剂；ARB 加受体阻断剂；中枢作用药加受体阻断剂。五、特殊人群的降压治疗 老年人血压特点：波动大，脉压大，易过低，易跌倒可选用：CCB、ACEI、ARB 以及利尿剂或受体阻断剂不用：、可乐定等中枢降压药降压目标：150/90mmHg，强调收缩压达标儿童青少 年首选：ACEI/ARB可联合：利尿剂、-阻、-阻，用于严重高血压不用：尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦、依那、利妊娠高血压禁用：妊娠期间禁用 ACEI 或 ARB。钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。-B 不能长期使用，否则引起生长迟缓。

13、治疗首选：硫酸镁。降压药物：拉贝、甲基多巴、美托、硝苯地平降压指征：血压150/100mmHg 时应开始降压治疗常用的各种降压药名称剂量及用法主要成分与剂量剂量（片/日）次数（次/日）复方片（0.032mg/氢3.1mg/双肼4.2mg/异丙嗪 2.1mg）1323珍菊降压片（可乐定 0.03mg/氢5mg）1223氯沙坦钾/氢（氯沙坦钾 50mg/氢12.5mg）（氯沙坦钾 100mg/氢12.5mg）11缬沙坦/氢（缬沙坦 80mg/氢12.5mg）121厄贝沙坦/氢（厄贝沙坦 150mg/氢12.5mg）11培哚/吲达帕胺（培哚4mg/吲达帕胺 1.25mg）11氨氯地平/缬沙坦（氨氯地

14、平 5mg/缬沙坦 80mg）11六、高血压合并其他疾病的治疗 1.高血压合并脑病者高血压合并冠心病（心绞痛/心肌梗死）和心力衰竭高血压合并慢性肾功能不全高血压合并 2 型高血压合并同型半胱氨酸血症（H 型高血压）1.高血压合并脑病者降压目的：减少脑卒中再发风险、慎重降压！慎重降压：降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。药物选择：首选 ARB 和 CCBARB 可降低脑卒中的发生率；CCB 中的尼莫地平还可增加脑血流。2.高血压合并心脏病（冠心病、心力衰竭）药物选择：首先考虑选择 ACEI/ARB 和受体阻滞剂；一箭双雕、一石二鸟！注 1：高血压合并冠心病（心绞痛/心肌梗死/心衰） 不用

15、硝苯地平，但可用缓释片和氨氯地平！不用，但可用美托和比索！注 2：对所有无证（保证收缩压在 150mmHg 下）的心病高危者（心、脑已经有问题！）应作“心事件”的一级预防。小剂量服用阿司匹林或氯吡预防心3.高血压合并慢性肾功能不全事件，可使急性心肌梗死的发生率降低 36%。降压治疗的意义：延缓肾功能药物选择：ACEI 或 ARB 4.高血压合并 2 型降压治疗的态度：积极降压！。2 型往往高血压、高血糖、高血脂并存属于心疾病高危群体。药物选择：ACEI 或 ARB，能改善胰岛素抵抗 5.高血压合并同型半胱氨酸血症（H 型高血压）治疗原则：控制血压 + 降低同型单胱氨酸水平治疗措施：适量补充叶酸

16、（0.42mg/d）维生素 B6（30mg/d）维生素 B12（500g/d）6.高血压危象（急症、亚急症）何谓高压危象：血压太高了（BP180120mmHg），随时可出现的紧急情况如：高血压脑病、颅内、急性心肌梗死、急性心力衰竭等。治疗原则：需立即/迅速降压！药物选择静脉注射药物：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平。口服短效抗高血压药可能有益：如、拉贝、可乐定，也可舌下含服硝苯地平。降压目标：将血压控制在 130140/8090mmHg。治疗高血压伴稳定性心绞痛何种药物为宜A.-受体阻滞剂 B.C.甲基多巴 D.硝苯地平E.可乐定正确A稳定性心绞痛宜选“一普二硝”、硝苯地平、硝酸甘油，对抗

17、交感，抑制心脏，降低心脏耗氧量，可治疗稳定型心绞痛。合并A.B.C.D.氢 E.拉贝正确及胰岛素抵抗的高血压患者宜用C/沙坦护心、护肾、护血糖。患者女，68 岁，既往有高血压，双侧肾动脉狭窄，因水肿复诊，体检和尿蛋白大于 2g/24h （正常值150mg/24h），血尿酸 416mol/L检查，血压 172/96mmHg，（正常值 180440mol/L），血钾 6.1mmol/L（正常值 3.55.5mmol/L），在已经服用氨氯地平的基础上，应考虑联合应用下列哪种药品A.螺内酯 B.C.D.依那E.地平正确B双侧肾动脉狭窄禁用/沙坦，患者已经高血钾排除使用保钾利尿剂螺内酯，已经在用氨氯地平

18、所以排除使用同类药物地平。七、用药注意事项与患者教育高血压合并心肌梗死和心力衰竭慢性肾功能不全、首选：ACEI/ARB 、 -阻高血压合并同型半胱氨酸血症（H 型高血压）适量补充：叶酸、维生素 B6、维生素 B12高血压危象硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔1.控制体重将 BMI 尽可能控制在24 kg/m2；体重降低对于血压管理、改善胰岛素抵抗、血脂异常和肥厚均有益。2.限盐摄入 每人食盐量不超过 6g。3.补充钾盐吃新鲜蔬菜和水果。减少脂肪摄入 减少食用油摄入（25g/d），鼓励摄入单不饱和脂肪酸（橄榄油等），少吃或不吃肥肉和动物内脏。戒烟少酒。6.增加运动 运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提

19、高心调节适应能力，稳定血压水平。减轻精神压力，保持心态平衡。降压治疗的罪与赎：抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压，必须坚持长期治疗来控制血压及预防其对身体多个系统的损害。无医嘱不变药有问题即反馈不耐受可换药血压计的正确使用给药方案要科学用药要依从生物钟规律：一日 1 次的长效降压药，应早 7 点服用；一日 1 次的长效降压药的名称氨氯地平、尔；“依索缬氨拉”地平、复方降压平、依那、缬沙坦、索他洛一日 2 次的降压药要在早 7 点和下午 14-16 点服用；具有血压昼夜节律者，降压药不宜于睡前或夜间服用对于多数高血压患者而言，长效抗高血压药的最佳服药时间为清晨 7 时睡前 C.夜间 D.晚 7

20、 时E.中午正确A第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉动脉粥样硬化冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD），也称缺血性心脏病。一、冠心病可分为五种临床类型-哪五种？无症状性心肌缺血型心绞痛型： 稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（UA）心肌梗死型：非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）。缺血性心肌病型猝死型（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病1.临床基础心绞痛的分类与临床表现急性心肌梗死的临床表现急性心肌梗死的治疗原则2.药物治疗心绞痛的药物治疗原则治疗稳定型心绞痛的药物合理使用用药注意事项与患者教育一级预

21、防和二级预防二、稳定型心绞痛（劳力型心绞痛）-？部位：心前区性质：性疼痛，可伴有濒死感诱因：体力劳动、情绪激动、寒冷、吸烟持续时间：3-5 分钟缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油-治疗？【稳定型心绞痛治疗】疼的时候硝酸酯，不疼时候防发作；阿司匹林他汀类，这俩必须得使用；和地平，平时帮忙防猝死；早做重建术，冠脉介入或搭桥。-（* *） 景老师，请注明出处-硝酸酯类一方面可扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量，另一方面还能够扩张外周，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。【例题】患者，女，55 岁，是个搬运工，搬运物体时经常发生胸骨后

22、压榨样疼痛，持续数分钟，搬运休息后缓解，有时左肩背部也有疼痛。 患者发作时可使用的药物是A.硝酸甘油B.阿司匹林为稳定型心绞痛。C.E.美托正确D.辛伐他汀A稳定型心绞痛发作期硝酸甘油，舌下含服。 患者首次服用上述药物，药师应提醒患者可能发生干咳胃肠道反应 C.直立性低血压 D.肌损伤E.支气管哮喘正确C硝酸酯类的不良反应有头痛、面色、心率反射性加快和低血压等，首次含用硝酸甘油时，应注意可能发生直立性低血压。 患者服用上述药物的剂量是稳定型心绞痛的治疗发作期硝酸甘油：0.5mg，舌下含服稳定期抗血小板药阿司匹林（最佳剂量范围 75-150mg/d）、氯吡他汀类所有冠心病患者，无论其血脂水平如何

23、，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL-C 水平调整剂量。ACEI、ARB可显著降低冠心病患者的心、心肌梗死等主要终点事件的发生风险。受体阻断剂比索、美托；长期服用可显著降低心事件及率。用药后要求静息心率降至 5560 次/分。硝酸酯类硝酸甘油皮肤贴片、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯钙通道阻滞剂更适用于同时有高血压的患者其它他嗪、地尔A.510mg B.5mg C.0.250.5mg D.75150mgE.300mg正确C硝酸甘油 0.250.5mg，舌下含服，12 分钟即开始起作用，约后作用。三、不稳定型心绞痛（UA）和非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）-？疼痛程度-更重持续时间-更长

24、 休息时-也可发生-治疗？【UA 和 NSTEMI 的治疗】疼的时候硝酸酯，连给 3 次或静滴；阿司匹林嚼 4 片，后续一片用终生；单抗和非班，抗板新秀助阿司；只靠阿司不保险，肝素抗凝防血栓；监测 A P T T 值，长了短血栓。低分肝素是新秀，不需监测不。请注明出处-（* *） 景老师，不稳定型心绞痛（UA） 和 非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的治疗临床表现与典型的稳定型心绞痛相比：程度更重，持续时间更长，在休息时也可发生。抗心肌缺血的药物硝酸酯类药物发作时舌下含服硝酸甘油，可连用 3 次；硝酸甘油持续滴注。受体阻断剂尽早用于所有无证的 UA/NSTEMI 患者（美托、比索、艾司

25、）钙通道阻滞剂硝酸酯类、无效，加用口服长效“地平”抗血小板治疗阿司匹林首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂 300mg，随后75100mg，qd，长期维持。受体阻断剂氯吡、雷、；与阿司匹林联合使用。血小板糖蛋白b/a 受体阻断剂（GPb/a）单抗、替罗非班、依替和非班主要用于计划接受 PCI 的 UA/NSTEMI 患者抗凝治疗普通肝素需监测激活部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量，一般使 APTT 控制在 4570 秒。低分子肝素依诺肝素钠，那屈肝素钙，达肝素钠优势：不需监测、不易磺达肝癸钠【例题】 UA/NSTEMI 患者，在心绞痛发作时，可静脉应用硝酸甘油，其最大A.50g/min B.1

26、00g/min C.150g/min D.200g/min E.250g/min剂量是正确DUA/NSTEMI 患者在心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次 0.5mg，必要时每间隔 35 分钟可以连用 3 次；同时也可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯：静脉应用硝酸甘油从 510g/min 开始，持续滴注，每 510 分钟增加 10g/min 直至症状缓解或出现明显不良反应（头痛或低血压，收缩压90mmHg 或比用药前平均动脉压下降 30mmHg）；200g/min 为一般最大剂量；在症状1224h 后改用口服制剂，因为持续静脉应用药 2448h 内可出现药物耐受。常用的口服硝酸酯类药物包括硝酸

27、异山梨酯和 5-单硝酸异山梨酯。【例题】常规应用于中高危的 UA/NSTEMI 患者的抗凝药物不包括A.单抗B.普通肝素 C.低分子肝素 D.磺达肝癸钠E.比伐卢定正确AA 选项属于抗血小板药。四、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）-？诱因无明显诱因、安静时发生；疼痛程度重，时间长；缓解休息和含用硝酸甘油片，不能缓解！结局可休克、可猝死；-治疗？【 STEMI 的治疗？】起病 36 小时，争分夺秒通冠脉；溶栓，九十分钟放支架；硝酸甘油不给力，止疼得上强；尿激酶和链激酶，新型溶栓替普酶；肝素助力替普酶，溶栓抗栓合力增；阿司匹林嚼 4 片，负荷量后维持量；比伐卢定其它他汀类、ACEI/ARB（2

28、4h 内开始使用）护心防猝死，降低急期病死率；他汀平时用，早做准备早处理。-（* *）景老师，请注明出处-溶栓药的证：既往发生过性脑卒中，6 个月内发生过缺血性脑卒中或脑事件；近期（24 周）有活动性内脏，如消化道溃疡；严重且未控制的高血压（180/110mmHg）；近期（3 周）外手术。【例题】（心肌梗死溶栓药物的应用）A.链激酶 C.替奈普酶E.来替普酶B.尿激酶D.普酶 30 分钟内静脉滴注 150 万200 万 U 150 万 U 静脉滴注，在 60 分钟内滴完。使用时，应注意寒战、发热等过敏反应正确B、A尿激酶（UK）30 分钟内静脉滴注 150 万200 万U；链激酶（SK）或重组

29、链激酶（rSK）以 150 万 U 静脉滴注，在 60 分钟内滴完。急性 ST 段抬高型心肌梗死临床表现无明显诱因、安静时发生、程度重、时间长；可休克、猝死。休息和含用硝酸甘油片不能缓解。治疗原则尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后 30min 内开始溶栓或 90min 内开始介入治疗）（1）一般治疗休息 监测 吸氧解除疼痛：24mg 静脉注射，必要时重复（2）硝酸酯类药物大多数 AMI 患者有应用硝酸酯类药物指征。而在下壁 MI、右室 MI 或明显低血压的患者（收缩压低于 90mmHg）不适合使用。（3）-阻断剂防恶性心律失常，降低急性期病死率。（4）抗血小板阿司匹林+氯吡，负荷剂量后给维持剂

30、量（先嚼 300mg）（5）抗凝治疗对溶栓治疗的患者：肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对未溶栓治疗的患者：应用低分子肝素（6）再灌注心肌治疗治疗时机应在起病 36h（最多 12h）内进行治疗方法经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：即行！溶栓：接诊患者后 30 分钟尿激酶（UK）链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）重组组织型蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）：、替 奈普酶、普酶内开始紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG）（7）其它ACEI/ARB.他汀类使用链激酶时，应注意寒战、发热等过敏反应。五、用药注意事项与患者教育问：一旦怀疑急性冠心病发作怎么办？答：立即嚼服阿司匹林 300mg，舌下用硝酸酯类；打急救1

31、20。第三节 血脂异常一、何谓血脂异常？LDL-C 增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质。用 LDL-C 取代 TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的性评估。（三） 血脂异常1.临床基础分型及治疗原则2.药物治疗治疗药物的选择用药注意事项与患者教育冠心病的预防措施一级预防：在正常人群中预防冠心病措施1.生活方式干预2.血脂异常干预3.血糖监测与控制4.血压监测与控制二级预防：已有冠心病者预防再次梗死和其他心事件。措施A指阿司匹林和 ACEIB指受体阻断剂C指控制胆固醇和戒烟D指控制饮食和E指健康教育和运动二、常用调脂药物有哪些？不良反应？三、血脂调节药怎么选用？ 单纯 TC 升高或者以

32、TC 升高为主的混合型：首选他汀类；常用调脂药物种类药品不良反应HMG-CoA 还原酶抑制剂*他汀横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK 升高）肝损害（AST/ALT 升高）不吃柚子、不饮酒、不吃红霉素！贝丁酸类*贝*齐、苯扎、非诺、氯贝丁酯消化道反应、横纹肌溶解。烟酸类烟酸、莫司禁用于：慢性肝病和严重痛风；慎用于：高尿酸血症及消化性溃疡。胆酸螯合剂考来*：考来烯胺便秘、脂肪泻、干扰其他药物的吸收胆固醇吸收抑制剂依折与考来*联合应用时至少间隔 2h其他普考、泛硫乙胺、益多酯、-3脂肪酸单纯 TG 升高或以 TG 升高为主的混合型：首选贝丁酸类；TG 和 TC 均衡升高：贝丁酸 + 胆酸鳌合剂 HDL-

33、ch 低下：首选贝丁酸或莫司防止脂质浸润沉积：吡卡酯、泛硫乙胺四、用药监测？他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。合用可能增加肌病风险；应用时必须监测肝毒性（ALT、AST）和肌肉毒性（AP、CPK、Mb）。他汀类药物多数需要晚间或睡前服用；阿托伐他汀与瑞舒伐他汀可每天固定一个时间服用。避免与大环内酯类抗菌药物素同用。将肌病的性告之患者，使其关注并及告所发生的肌痛、触痛或肌无力。若：AST 及 ALT 高于正常上限 3 倍（120U）、CPK 高于正常值 10 倍（25200UL）以上Mb 高于正常值 3 倍（210ngml）并有弥散性的肌痛、肌软弱、赤褐色尿等情况时应考虑

34、为肌病，须即停止药物治疗，并应对异常指标观察。五、难点两个表格表 10-7表 10-8血脂异常分层方案？根据血脂异常的等级指导临床治疗措施及决定 TC 和 LDL-C 的目标水平越多、血脂越高事件的风险越高！发生心降脂治疗开始的时间越早！降脂目标值越低表 10-7 血脂异常分层方案mmol/L（mg/dl）注：其他（男45 岁，女55 岁）；吸烟；分层TC：5.18-6.19（200-239）或LDL-C：3.37-4.14（130-159）TC： 6.19（240）或LDL-C4.14（160）无高血压且 其他数3低危低危有高血压或 其他数3低危中危有高血压且其他数1中危高危冠心病及其危症高

35、危高危ACS或 冠心病合并极高危极高危低 HDL-C；肥胖；早发缺血性心病史。注：冠心病等危症是指非冠心病者，但 10 年内发生主要冠状动脉事件的与已患冠心病者同等，包括：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化如：缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和颈动脉狭窄、肾动脉粥样硬化等表 10-8血脂异常患者开始调脂治疗的 TC 和 LDL-C 值及其目标值mmol/L（mg/dl）降脂目标值：TC：6（240） 5（200） 4（160） 3（120）低危 中危 高危 极高危 LDL：4（160） 3（130） 2.6（100） 2.07（80）六、用药注意事项与患者教育（）用药注意事项高脂

36、血症、动脉硬化、心脑甚至终生接受调脂治疗。（二）患者教育疾病或等心脑疾病高危患者需要在医生的指导下长期医学营养治疗是治疗血脂异常的基础，需长期坚持。饮食中减少饱和脂肪酸摄入（总热量的 7%）和胆固醇摄入（200mg/d），补充可溶性膳食（10-25g/d）。等级TLC 开始药物治疗开始治疗目标值低危TC6.21（240） LDL-C4.14（160）TC6.99（270） LDL-C4.92（190）TC6.21（240） LDL-C4.14（160）中危TC5.2（200）LDL-C3.41（130）TC6.21（240） LDL-C4.14（160）TC5.2（200）LDL-C3.41（

37、130）高危TC4.14（160） LDL-C2.6（100）TC4.14（160） LDL-C2.6（100）TC4.14（160） LDL-C2.6（100）极高危TC4.14（160） LDL-C2.07（80）TC4.14（160） LDL-C2.07（80）TC3.1（120） LDL-C2.07（80）【例题】某患者，男，71 岁，既往有血脂异常，胆固醇 7.7mmol/L，三酰甘油 2.3mmol/L，肝功能正常，患者连续服用氟伐他汀和非诺5 个月，检测肝功能 AST：42U/L（正常值 40U/L），ALT：26（正常值 40U/L），磷酸激酶 CPK：2000U/L（正常值

38、25U/L-200U/L），依据上述复查结果判断患者A.肌肉毒性肝心肾性性性E.神经毒性正确A磷酸激酶 CPK：2000U/L（正常值 25U/L-200U/L）可判断是肌肉毒性。第四节心力衰竭一、心衰的临床表现与分级？（一）衰竭以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现呼吸！胸闷！粉红色样痰。“不、轻、明显、不动也”（二）右心衰竭以体循环淤血为要表现（四）心力衰竭1.临床基础不同类型心衰临床表现及治疗原则2.药物治疗治疗药物的合理使用用药注意事项与患者教育颈静脉怒张、下肢水肿！二、心衰治疗（一）一般治疗病因治疗：消除诱因：最常见的诱因为（特别是呼吸道）心律失常（特别是心房颤动）甲状腺功能、贫血（增

39、加心脏负荷）（二）心衰的药物治疗利尿剂肾素紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂受体阻断剂正性肌力药-联合用药，每种药物对心衰的治疗作用不同。抗心衰药：利尿剂减轻心脏负荷 的“沙和尚”肾素紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂逆转心室重构，拨乱返正的“ 受体阻断剂对抗交感，让心脏休息 的“正性肌力药”增强心肌收缩力，增加心脏输出量，给力的 “1.利尿剂减轻心脏负荷 的“沙和尚”是治疗基础，适量应用”慢性心衰：氢急性心衰：、螺内酯、氨苯蝶啶和阿米。防低钾！2.RASS 抑制剂（1）（2）紧张素转换酶抑制剂（ACEI）紧张素受体拮抗剂（ARB）沙坦醛固酮受体拮抗剂依肾素抑制剂3.受体阻断剂酮常用药物：美托

40、、比索、卡维地洛适应症：慢性心衰必用！可延缓疾病进展，改善心肌重构，防猝死。症：重度急性心衰禁用！用药注意：从极低剂量开始，滴定至目标剂量；治疗前和治疗期间患者必须体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。如患者有体液易产生低血压；液体潴留则有心力衰竭的风险。目标剂量使清晨静息心率 5560 次/分。 4.正性肌力药物（1）强心苷类 （2）非强心苷类（1）强心苷类药物：地高辛常以0.1250.25mg 起始并维持，70 岁以上、肾功能损害或体重低的患者应予更小剂量（0.125mg, qd 或 qod）起始。毛花苷 C（西地兰）、毒毛花苷 K均为快速起效的静脉注射用制剂，适用于急性心

41、力衰竭或慢性心 衰加重时。强心苷强心苷类慢中快，增强心力游离钙；正性肌力最根本，心力衰竭适应证；减慢心率和传导，房颤房扑阵发性；毒性反应面，心律失常要送命；维持疗法地高辛，禁钙补钾牢记心。适应证（治疗效果好）：伴有快速心房颤动/心房扑动的心力衰竭首选。二尖瓣或主动脉瓣病变致慢性心衰陈旧性心肌梗死致慢性心衰高血压心脏病致慢性心衰扩张型心肌病伴慢性心衰 强心苷类的优势 洋地黄类治心衰，强心苷类马力足；静脉毛花 C 和 K，口服中效地高辛；增强心肌收缩力，射多缩心腔；扩张淤血的心脏，高兴一来就变小；梗死高压致心衰，高兴一来症状消；心脏瓣膜小毛病，高兴一样能搞定；房颤房扑伴心衰，抑房扬室两手来；_景老

42、师！请注明出处。疗效差（慎用、禁用的情况）：高排血量心衰，如：贫血性心脏病、甲亢所致心衰效果欠佳。肺心病常伴低氧血症易发生洋地黄肥厚型心肌病患者禁用严重瓣膜狭窄禁用，应慎用严重窦性心动过缓或传导阻滞患者禁用。伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳适应证，其他适应证还包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死及高血压心脏病所致慢性心力衰竭。但对代谢异常引起的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能所致心衰，洋地黄治疗效果欠佳。肺心病常伴低氧血症，易发生强心苷类，应慎用。肥厚型心肌病患者可能使原有的血力学加重，禁用洋地黄。风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律的肺水肿

43、患者因增加收缩功能，可能加重肺水肿程度而禁用。严重窦性心动过缓或传导阻滞患者禁用。 强心苷类的“短板”贫血、甲亢、累心脏；高兴来了也那样；肺的、肥的、怕高兴；雪上加霜火上油；瓣膜太窄血瘀肺，赶紧换瓣才能行；高兴抑制两个结，阻滞是命劫；已经或阻滞，高兴再来定坏事。_景老师！请注明出处。（2）非强心苷类正性肌力药受体激动剂：【药物】多巴胺、多巴酚丁胺是常用的静脉制剂。【特点】两者均只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时起到帮助患者渡过难关的作用，连续用药超过72h 可能出现耐药，长期使用将增加非强心苷类受体激动剂率。多巴胺，不能多，中小剂量出效果；小剂量，扩，肾管脑管和冠管；中剂量，激心脏，增加心脏输

44、血量；静脉给药急救用，不能延长生存期；慢性心衰加重时，帮助患者渡难关。_景老师！请注明出处。磷酸二酯酶抑制剂：【药物】、氨力农等，该药已很少应用。【特点】长期应用治疗重症慢性心力衰竭，患者的率增加。、氨力农，增强心力增氧耗；短期应用症状消，但是缩短生存期；心肌早早会累死，大浪淘沙已成昨。_景老师！（三）非药物治疗请注明出处。心脏再同步化治疗（CRT）左室辅助装置（LVAD）心脏移植三、用药注意事项应当坚持长期使用足够剂量的 ACEI 和受体阻断剂，除非患者不能耐受。开始治疗后数日，应监测血钾和肌酐，病情稳定后，可延长检测时间至数周或数月 1 次。3.强心苷类怎么防？怎么治？强心苷类地高辛血药浓

45、度2.0ng/ml，即可表现.心性反应室性期前收缩（二联律）最常见；快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄的最特征性。 室速、室颤最严重。缓慢性窦性心动过缓、传导阻滞；.神经系统反应雾视、绿视.胃肠反应、，为最早表现；诱因低血钾、心肌缺氧；合用胺碘酮、处理第一件事：立即停药地高辛对下列哪种原因引起的慢性心功能不全疗效最好（ ）A.高血压、瓣膜病 B.心肌炎、肺心病 C.缩窄性心包炎D.严重二尖瓣狭窄、维生素 B1 缺乏E.甲状腺功能、贫血正确A地高辛伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳适应证，其他适应证还包括扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死及高血压心脏病所

46、致慢性心力衰竭。强心苷类的特征性表现为A.、B.视力模糊C.、绿视D.快速房性心律失常伴传导阻滞E.严重心动过缓正确 D快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄的最特征性。【多选题】关于心力衰竭的药物治疗，正确的是使用受体阻断剂时，应从大剂量开始应当坚持长期使用足够剂量的 ACEI 和受体阻断剂，除非患者不能耐受病情稳定的心衰患者，可从事正常体力活动 D.急性期或病情不稳定者应限制体力活动E.控制液体入量、减少钠盐摄入正确BDE急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休息，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复； 应鼓励病情稳定的心衰患者主动运动，根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐开始逐步增加有氧运动。第五节 房颤第二件事： 对抗表现单发性室性期前收缩、度传导阻滞停药可自行；对快速性心律失常者如血钾浓度低，则静脉补钾；血钾不低，给苯妥英钠（首选）或利多卡因有传导阻滞及缓慢性心律失常者阿托品静脉注射。一、房颤分类和临床特点首诊房颤：首次确诊（首次发作或首次发现）；阵发性房颤：持续时间7 天，能自行终止；持续性房颤：持续时间7 天，非自限性；长期持续性房颤：持续时间1 年，患者有转复愿望；性房颤：持续时间1 年，不能终止或终止后又复发，患者