心血管科实习生入科培训

1、心科实习医师入科培训江苏省中西医结合医院心内科编著内容提要：心 科临床工作的繁忙使 很难抽出时间给 讲解一些临床基本问题，遂将相关内容编辑成册。希望 认真研读，切实提高自己的临床能力。本书主要包含如下内容入科教育：教授一些基本的实习学习方法心内科日常临床工作的要点与要求临床文件的书写方法与注意事项心内科常见循环系统疾病的诊疗方法病程的观察与要点及医嘱示例欢迎各位同学来我科实习本书仅限心内科科内传阅目录第一章实习方法浅谈0第二章明确年轻医师的职责 让自己变得重要甚至不可或缺4第三章疾病的诊治步骤概述6第四章实习医师的医疗工作任务8第五章临床基本工作要点与要求10工作程序和注意事项10临床. 12

2、如何接诊新入院如何管床13如何开医嘱14如何办理出院15如何带复印检查单15遇到抢救时的注意事项16医嘱录入过程中注意事项17申请单和会诊单的填写要求0检查单的黏贴要求4整理过程中注意事项9出院医患沟通注意事项10手术前后注意事项11第六章 医疗文件的书写13病史的搜集和体格检查13的要求16入院病程和首次病程的基本要求18出院小结的书写要求25第七章 循环系统临床知识要点30心内科最基本知识要点30心内科常见疾病的治疗原则30心内科常用药物的使用方法31心电图的阅读分析方法33第八章 心书写要点及医嘱示范36科常见疾病急性 ST 段抬高型心肌梗死36非 ST 段抬高型急性冠脉综合征41心绞痛

3、及冠心病待排47单纯高血压病53高血压合并脑梗塞58慢性心功能不全62急性心衰66快速房颤71心悸（早搏及房速）75传导阻滞7910 高度11 主动脉夹层83第九章 电子电子使用. 89的使用方法89医嘱录入方法99第十章 值班时的相关问题102第十一章 附录103心内科实习医师管理制度104附一附二专科医师培养与准入制度104心第一章 实习方法浅谈当进入临床后是实. 习. 医. 生. ，而不是实. 习. 学. 生. ；的学习地点是医. 院. 而不是学. 校. ；的带教老师是医. 生. 而不是教. 师. ；带教老师的工作中心是，是他们的衣食父母，而不是。学校只是提供给医院这样一个学台，临床医生

4、工作繁忙，而且工作重点不在，不要奢求带教老师像学校老师那样事无巨细把手，学教你，要学会自己主动的去学习。好好利用学校提供给会将来工作中需要的本领。的这个提高主动性很多同学说不让干这，不让干那，要转变观念与方法，不让你开医嘱就不去看了？不让你写病程你就不学着写了？变要我学、要我干为我要学、我要干。珍惜现有的实习机会，在心科的这一到两个月可能是一生中唯一一次，可能过了这个村就没这个店了。心病是高发病，一生中或多或少都会接触到像高血压、冠心病等这类疾病，你身边的亲朋好友可能就羸患这些疾病，可能会或求治于你，了解一些基本的知识和处理方法是必要的。不管将来是否从事临床工作，作为一名从医学院校毕业的医学生

5、，你应当知道一些最基本的临床知识，对的起你的五年青春。临床“学习”的再定义：在实习的过程中，“学习”自然应放在主要的地位，而这种“学习”又与学校的“学习”有很大的不同。首先，在内容上有其不同：在学校“学习”，重点在学习理论知识方面，而实习的“学习”不仅要学习有关的理论知识，更重要的是要学习作为一名医生应具备的基本素质、临床工作的基本方疗方法、思维方法，甚至包括社会适应能力的学习。其次，在学习方式上也有不同：在学校主要是老师的讲解为主，而实习则是从理论到实践的应验过程，因而实习的学习方式则应以独立思考为主，有的甚至是一种潜移默化的，如带教老师的工作方式，医疗作风等等。在实习中，在的眼里，他并不是

6、把实习医生看成一名学生，而的成分是当成一名医生，因此作为实习医生则应担当这份责任，在学校里，的错误或记错药物剂量，仅仅是知识的缺陷，而在临床中，则是人命关天的大事，甚至是要负。因此，在实别是对待，实习医生应担当起医生的责任，自己的言行应对以为是，这一点应特别牢记。负责，决不能不懂装懂，自注重临床素质和能力的培养：从做实习医生开始就应该培养自己的临床素质，个人觉得一名临床医生应具有的基本素质是认真、细心、敬业、良好的沟通能力以及再学习能力。临床实习要特别注意医生的必备能力的学习。实习的目的之一就是实现学生到医生的转变，这种转变中包括作为医生必备能力的学习，而且是贯穿整个实习过程的始终。所谓医生的

7、必备能力，至少应包括以下几个方面，即：观察力；应急能力；逻辑思维能力；与的交谈沟通能力。做. 一. 个. 好. 医. 生. ，. 重. 中. 之. 重. 莫. 过. 于. 建. 立. 良. 好. 的. 临. 床. 思. 维. 。. 这些能力对于今后独立工作的重要性，大部分实习医生可能都没有注意对某一个疾病的学习和认识，而忽视了这些能力的学习，因而，往往只毕业后独立工作能力差。因此，实开始，就应有意识地注意这些能力的学习，为今后的独立工作打下坚实的基础。可以说具备这些能力，比多认识几个疾病要重要得多。“看、问、做、言”相结合：一看，是看书，看老师的做法。书要看，进科室前要把在学校里学习的内容一遍

8、，或者向已去过该科室的同学咨询一下该科的常见病种，做到心中有数，有针对性的看相关内容。有问题也是先翻书看能不能自己解决，书上是怎么说的。每进一个科室，要了解这个科室的病种和特色，首要的就是看看！老师负责的所有看一遍，了解情况、病种、医嘱、用药、写法等，这是无师自通的最快方法。不仅要看在架，出院有机会也要看，一份出院了从入院到出院整个诊疗过程，是很好的学习资料。拆线换药，这些简单的操作也是要注意看得，不仅仅是操作过程，还有操作前后的准备，操作后的垃圾摆放等等。二问，多问，但是不要问很小白，比如书上明明白白的基础知识，比如自己完全可以找到解答。疑. 问. ，. 是. 需. 要. 在. 思. 考.

9、的. 基. 础.上. 得. 出. 的. 。. 老师很忙的时候，是完全没有时间管你懂不懂也没有时间解说的，这时候，就要自己用心记了，然后回头再问。不要在都丢出来问，这就是少说话的时候了。三做，多做，是面前就把所有问题不会错的真理。在允许的条件下，在基本功扎实的基础上，都可以尝试。即使现在医疗环境相当恶劣。不. 要. 厌. 烦. 重. 复. 的. 工. 作. ，. 其. 实. 每. 次. 都. 会. 是. 一. 次.；. 不. 要. 抱. 怨. 基. 础.工. 作. 的. 无. 聊. ，. 实. 习. 就. 是. 锻. 炼. ，. 而. 你. 的. 每. 个. 努. 力. ，. 老. 师. 都.

10、会. 放. 在. 心. 里. ，. 进. 而. 信.任. 你. ，. 给. 你.的. 机. 会. 实. 践. 。. 尤. 其. 是. 连. 班. 、. 夜. 班. 这. 种. 时. 候. ，. 勤. 快. 一. 点. 可. 以. 得.到. 很. 多. 的. 机. 会. 。. 四慎言，不懂开口要注意场合。对于的提问，不要因为怕丢脸而乱说话，宁愿多跑一趟问过老师再回答。对于不属于自己职责范围内的事，不要乱揽活，交给对应的人或部门。实. 习. 生. 不. 承. 担. 责. 任. ，. 但.不. 要.这. 份. 权. 利. 。.以为家：许多同学仅仅满足于白天上班的八小时，而对这八小时以外的时间重视不够

11、。要知道的发病以及病情的变化随时都可能发生，如果只注重白天的八小时，显然会失去许多学习认识疾病的机以提倡实习生活要“以为家”。一般来说在下班时间入院的，绝大多数是重危或，学习处理这些的方法，能够明显提高自己的应急能力。而且值班期间人手较少，往往会得到很多动会。情景模式、角色转变高临床诊治能力：学会角色转变：把自己实习医生的角色转变为医师，遇到问题时想一下：如果没有医生在，换做是我，遇到这种情况，我该怎么办？然后看一看带教医师的做法，再将你的想法与之对比，找出差距，进一步弥补差距，个人感觉这是临床能力提高的最快方法。临床技能的提高不是一朝一夕的事，虽然学校发的培养手册上洋洋洒洒的写了很多实习结束

12、时应该掌握的知识，但根据观察没有几个同学能够达到那样的水平。所以我个人对轮转实习医生（包括非本专业的）的要求是“掌握本专业最最基本的临床技能就可以了”，举心来说，1.2. 月. 的. 轮. 转. 结. 束. 后. ，. 你. 能. 够. 完. 整. 的. 接. 诊. 一. 位. 患. 有. 常. 见. 心.专业的例子病. （. 高. 血.压. 、. 冠. 心. 病. 、. 心. 力. 衰. 竭. 、. 心. 律. 失. 常. ）. 的.，. 医. 嘱. 开. 立. 基. 本. 到. 位. ，. 病. 程.书. 写. 基. 本. 得. 体. ，. 知. 道. 常. 用. 药. 物. 的. 剂.

13、量. ，. 会. 看. 基. 本. 的. 心. 电. 图. （. 正. 常. 、. 早. 搏. 、. 房.颤. 、. 传. 导. 阻. 滞. 、. S.T.-.T. 改. 变. ）.、. 心. 脏. 超. 声.，. 知. 道. 除. 颤. 仪. 怎. 么. 用. ，. 会. 用.活.性. 药. 物. ，. 抢. 救. 时. 能. 干. 点. 什. 么. ，具备以上技能就非常不错了。可能有些同学会有点气，认为我贬低了，而事实是在我所接触的实习生包括中，如果我不讲述上述的实习方法，95%以上的同学都达不到上述的最低要求，这样的水平进入医院工作后怎么会让人满意！还是那句话，你是来学做医生的，要把医生

14、最基本的技能学会，而学会这些基本技能往往需要 23 年的时间，所以，看看你所处的阶段，明确这个阶段你的学习任务，有的放矢，而不要广泛撒网却颗粒无收。你可以不知道为什么冠心病要抗血小板治疗（当然，知道是最好了），但你必须要知道冠心病一定要抗血小板治疗。这话听起来可能有点拗口，自己慢慢体会吧，就像士兵你可以不了解机枪的构造原理，但你一定要会用这把枪，否则你就称不上是士兵。个人总结下来，在每一个科室的 12 个月期间，掌握以下几个部分的内容就可以了：（1）本专业常见疾病的，治疗原则。有精力掌握病理生理更好；（2）每一项治疗原则下常用药物，及剂量和用法、症；（3）专科特色检查结果的判读。如呼吸科重点胸

15、片、胸部 CT；心科重点心电图、心超；消化科重点胃镜、腹部B 超等等。（4）专科症状的鉴别。如呼吸科的咳嗽、呼吸；心科的胸痛等等。（5）专科查体。如呼吸科肺部听诊，消化科腹部查体，神经科神经系统查体等。（6）专科特色操作。如呼吸科的动脉血气分析，肿瘤科的胸腹腔穿刺等。除此之外的其他专科内容可以仅作了解，当然有精力掌握更好了。如能把以上内容掌握，基本上就可以胜任日常的临床工作、满足临床需要了。第二章 明确年轻医师的职责让自己变得重要甚至不可或缺临床阶段是在省内三所著名的医院中度过的，接触过很多年轻的进修医生、实习医生。有非常多的年轻医生过的并不顺心，在他们看来,他们之所以不得志、得不到医师的赏识

16、，是因为自己“太直率”，太“不懂人情世故”，“不够圆滑”，是因为自己“不会来事儿”，所以得不到医生的赏识与锻炼的机会。对这些年轻的医生，只能无奈的摇摇头，因为他们根本不知道，问题的症结在什么地方。而这些年轻医生，如果整天把注意力集中在“学做人”上，那也注定是南辕北辙，在我看来，如何给自己创造一个有利的成长环境呢？很简单：让你自己变得重要，甚至不可或缺。其实须清楚，和医生的关系，首先是一种工作的关系，你的医生需要的，不是一个圆滑的废物，而是一员得力的干将。同样必须要清楚：住院医师虽然是最底层的医生，但同样是医疗体系里面不可缺少的一环。虽然我们在经验和资历上仍有，但是同样有自己绝无仅有的优势。很多

17、人可能忘记了住院医的本意，住院医生，就是要求 24 小时住在医院的医生。当然现在大家都已经不可能做到这一点。但是“住院医生”这个词汇，其实已经很明确了的职责和优势。住院医师是临床工作的主力军，承担着 80的入院患者首诊值班等临床工作。心专业是内科系统中发展最快的专业，专业内容宽泛深奥，心患者多病情重病情变化快合并疾病多，对从业的临床的整体素质要求高，刚从事心专业的年轻医师刚刚进入本专业往往感到困惑如何尽快上手，尽快的融入到临床工作中，成为上级医师的得力助手？目前大部分医院科室的管理都采用医疗组模式，23 名住院医师加上 12名主治医师医师组成一个医疗团队，管理相应的。的不同在临床诊疗工作中的职

18、能亦不同，这一点应明确。做为住院医师，你的职能不是去开展大型手术，不是去开展新技术新项目，你的职责就是“管好”，管好，医师的诊疗意见及时准确执行，的病情变化及时反应处理。医生，由于资历比较高，他们往往有繁重的其他工作，比如教学，科研，以及外出会诊等，即使他们不忙，也很难指望他们再守在患者床边，去了解每一个细小的病情变化。谁对患者的病情最有发言权？是整天守在患者身边的医生，是对患者的病情每一个细微变化都了若指掌的医生，而这，恰恰是住院医生的优势和职责。一个下级医生，要牢牢记住“住院”两个字，要真正做到以院为家。要刻苦的学习专业理论，没有足够的理论基础你不可能真正读懂患者的病情变化。要对患者所有的

19、病情变化了若指掌，患者所有的重要化验检查结果要烂熟于心，你必须清楚患者每天用多少药物，输多少液体，必须清楚每种药物的使用指征，常见副作用以及处理方法。必须了解患者的你要清楚自己开的每一条医嘱的原因，在明为什么给患者选用这样的药物和治疗。，患者的要求，以及患者的经济能力。和患者问起的时候你要能清楚的说你只要做到了以上这几点，你就完全可以自己决定大部分的治疗。只有那些你拿的患者、比较犹豫的，你才需要医师，而且在的时候，你应该能拿出自己的备选方案，并且说明各方案的利弊，告诉医生你犹豫的原因，这样医生做决定时候会轻松很多。只要确信自己对病情足够了解，而且理论功底足够扎实的情况下，你可以相信自己的处理是

20、正确的，不要没完没了的拿一堆琐碎的小事去麻烦你的，你是个有的医生，你需要承担自己应该承担的责任，做出自己该做的决定。无休止的以推卸责任为目的，拿一堆鸡毛蒜皮的东西让你的签字的医生，绝对不会被赏识和喜欢。不要怕那些所谓的“麻烦”，无论是老年也要，重症也好，多种合并症也好，不要挑三拣四拈轻怕重，要勇于迎接，要有足够的干劲和，这样的患者，对你的成长有很大的帮助，当然，这些患者，尽量自己把工作做到，做细，不要整天拉着医生陪你耗，你不是孩子了！你只有最大限度的减轻医生的工作量，最大限度的把医生从繁杂的临床中解放出来，让他能够安心的做一些医生需要做的事情，你才能得到赏识和垂青。你只有让你的医生感觉到跟你在

21、一起很轻松，他可以放心的把患者交代给你而不用提心吊胆，你才能得到足够的锻炼和机会。你要让自己变得对非常重要，让自己变得不可或缺，让自己成为的左膀右臂，而不是一个除了写写换换外完全可有可无的人！做我当初在读书时候养成了，每天早去在医生前查一次房，下午下班查一次房，晚上只要有时间，尽量去医院看看分管患者的护理并且再研究一，都是直接下化验结果。每次危重患者病情，我汇报病情从来不看口头汇报，我可以清楚的说明患者从入院以来所有的病情变化，说清楚患者近一个月内重要化验的结果和数据，无论意见的医生想了解什么情况，我都可以给他明确而直接的回答，而不像某些医生需要再翻来翻去。人要成才，无非是智商和。如果你把理解

22、为整天琢磨“不该看的不看，不该听的不听”，理解为谦卑和谄媚，理解为蝇营狗苟，那么很遗憾，你错了！所谓的，是，是爱心，是勤奋，是刻苦，是知道自己的责任，是履行自己的责任，而不是其他。第三章 疾病的诊治步骤概述医生的主要职责就是给解除疾病痛苦的，到临床就是学习怎样看病、给解除痛苦的，这一点一定要搞清楚。怎样看病呢？说简单也简单，说复杂也复杂。看病分为两个步骤：，然后治疗。就是确定是什么毛病，怎么确定是什么毛病呢？主要靠临床症状、体征和理化检查。治疗主要靠药物（包括中药、西药）和手术。因此只要你会了和治疗这两项技能就会看病了！换句话来说只要你知道针对所表现的临床症状或体征知道怀疑是什么毛病，继之知道

23、应该开什么检查并会判读检查结果来验证是不是这个毛病，确定是这个毛病后知道开什么药、怎样开或做什么手术、怎样做，你就会看病了。这就是诊病的过程，临床医生整天干的就是这个活。你要学的也就是怎样干这些活！要具备干这些活的能力，你就要学会搜集病史、查体，要学会针对性的开理化检查并学会看懂这些理化检查结果，要学会针对这项疾病的治疗原则，在原则的指导下学会开药、做手术。举例来说，一个 60 多岁的老年人来找你看病，问：爷哪里不舒服？病人说前几天受凉后咳嗽，活动活动气上不来，有时胸口还有憋闷感。你要给这位治病，首先应该具有分析疾病的基础医学知识，这是在学校中学的，学中学喘、胸闷的原因，内科学中学过相关的疾病

24、，接下来的相关能力就是在临床中要学的。首先，你要学会怎样收集病史，具体到这个来说，你应该首先学会总结主诉，主诉？主诉有哪些要求？你要知道。总结出主诉后，围绕着主诉，进一步的展开条理性的有针对性的询问，这就是搜集病史的过程，这是临床医生非常重要的一项能力，也是实习中需要重点锻炼的一项能力。接下来围绕病史进行系统而有重点的体格检查，体格检查也是临床医生非常重要的实习中需要重点锻炼的一项能力。病史询问和体格检查后，应该对特点进行总结，进而得出初步，也就是印象（impres，简写做 Imp），围绕着这一印象进一步的开展有针对性的理化检查，来验证印象进一步得出（Dignose），得出后进一步根据确立治疗

25、原则，然后在原则的指导下往上摁药就行了。具体到这个，通过病史搜集和体格检查，总结出该例患者具有一下特点：1 65岁；2 既往有冠心病、高血压病史；3 10 天前受凉后出现咳嗽、咯白色痰， 并逐渐出现气短， 稍有活动便感气短难续， 偶有胸闷堵塞感； 4 血压160/100mmHg,未系统服药控制，HR 90bpm 心，两肺底可闻及湿性，肝不大，肝静征，双下肢水肿。根据以上特点，总结出impres为：心功能不全，心功能 3 级（NYHA 分级）；高血压病；冠心病？。并需与慢阻肺、肺栓塞等肺部疾病引起的气短相鉴别，进一步明确心衰的原因是冠心病还是高血压性心脏病，还是存在没有发现的瓣膜病？围绕着imp

26、res和要鉴别的疾病，展开、完善以下检查：心电图、胸片、心超、BNP、D 二聚体、肺功能等，必要时冠脉造影术。检查完成后，综合分析检查结果，得出最终的确定。明确后，治疗方案也就相应的明确了，拿心系统来说，大部分疾病都有相应的治疗指南，所以只要明确了，治疗方案基本可以明确。例如，该例患者的最终为：冠心病，不稳定型心绞痛，心功能心功能 3 级（NYHA 分级）；高血压病；肺部。其对应的治疗原则为：利尿消肿、减轻心脏负荷、强心、改善心室重构、抗血小板、扩冠、调脂稳定斑块、减轻心肌氧耗、降压、抗，每一项原则下对应 12 种相应的药物。进行初步的治疗后，根据治疗的反应，有效继续巩固，无效调整方案。这就是

27、一个完整的过程中贯穿的思维和技能。治疗过程。实习中需要学习的也就是这一第四章实习医师的医疗工作任务临床专业方向的轮转目的就是学做住院医师，而做为住院医师，你的职能不是去开展大型手术，不是去开展新技术新项目，你的职责就是“管好病人”，管好，做好上传下达，当好医师的“小帮手”，医师的诊疗意见及时准确执行，有如下内容：的病情变化及时反映处理。总结来说你的医疗任务主要（1）在医生的指导下，对新入院的进行询问病史、查体，及时开立好医嘱，在规定的时间内写好完整的首次病程和入院，的病历应及时完成。对再入院或转科果，分别完成再入院或转科，应复习以往病史，根据入院经过和检查结。（2）以“为家”，每天上午、下午、

28、晚上至少各查房一次自己所经管的，及时了解病情变化和的情况，不能处理的及时上报医师。对危重须随时注意观察，发现情况及时向医生。（3）每天上午准时参加医护的交，交班前应先巡视自己经管的管，注意晚夜间病情有无变化。在随医生查房时，要主动自己所经的病史、病情变化、体检以及化验检查的结果，提出自己的诊疗意见。查房后要在医生的指导下更改有关医嘱，并及时按照病程的原则在中医生的指示。（4）在医生的指导下进行各项临床工作，实习医生无单独处方权，所开医嘱、处方、各种检查单、会诊单及有关证明都必须经方能生效。医生签字后（5）在进入新病区及转科前后，做好有关交工作。转科前写好交班记录，并向经管者作口头交班，对重危情

29、况，两天内写好应床头交班。转入新病区，应尽快熟悉。（6）在完成医疗工作的同时，应积极参与护理工作，学会如抽血、输液、灌肠、导尿、插胃管、术前备皮等具体操作。（7）积极参加医院、科室的业务学习等活动。分析，病例，以及学术、（8）有危重入院或所经管的病情发生变化时，应随叫随到，值夜、教学查房或工作需要，应先班者，第二天上午查房后方能离开病区，完成任务后再休息。以上医疗工作任务，对于实习医生来说，是完成从学生到医生转变过程中必须做到的内容，这个过程是很枯燥、很累的，也很漫长，从你决定将医疗作为自己终生的职业、踏入临床开始，这是必经的过程，因此并且牢记这些任务，在实习中自觉认真地去完成这些任务，应该明

30、确这些任务，才能在临床实习中争取主动，知道自己该做什么，那些是自己应该完成的工作，如果每一个同学都做好了以上工作，可以说是初步完成了从学生向医生的转变的过程。第五章 临床基本工作要点与要求临床工作程序和注意事项7 点 45 前到岗，检查自己所管床位化验单是否黏贴好，是否在架，病案是否排列整理整齐，测量好自己所管床位血压到血压单上（如未来得及测，要在查房查到你管的床位前测量好），看一下夜间有无特殊医嘱，询问值班医师夜间情况，准备好和查房本。8 点交班，正对门是站的位置；如接昨日新要交班，简要介绍病情，主要是患者的主诉、简要现病史、初步和初步处理，非危重时间尽量控制在 30 秒左右，一般不要超过

31、1 分钟，不要长篇累牍，病情确属复杂可查房时床边汇报。交完班后别无所事事，请立即推车、准备、查房本、血压计、医师的动听诊器，到护士站等待向一目了然，不要窝在查房期间站位准确，医师准备查房。护士站的视野好，里，医师都进了你还不知道。医嘱者站在查房医师旁边，管床医师站在查房医师对面。查房期间保持严肃，严禁私下聊天、翻看床头报纸等与医疗无关的行为！建议查房本轮流学习，医师的停、开医嘱准确，如遇到不懂的药物或检查，应立即询问医师。护士有时会临时要求加医嘱，好床号和开立时间。查到你所管的床位，注意医师对病情的分析和停开医嘱的理由，自己准备纸头或笔记本认真好（建议准备一个“床边查房释疑本”，重点查房医师在

32、床边讲授的知识点），事后到病程中（停、开医嘱的理由必须也要到病程中，特别是涉及到抗生素）；如未讲明好，留好空白，事后问清楚带教老师，、停开医嘱的理由，到病程中。查房期间可带好检查单和会诊单，顺手开掉，可提高效率。查房结束后立即将查房本中的停、开医嘱输入电脑，要仔细认真（认真是临床医生的基本素质），输完一条后要核对一下，不会的一定要问，不要瞎搞。建议轮流输入学习。医嘱录入相关问题详见“医嘱录入过程中常见错误和注意事项”章节。输完电脑后立即通知护士站电脑前的办公护士，请她审核，1015 分钟后问一下是否审核完毕，如已审核完毕，立即对照医嘱本开始打印医嘱。打印时注意严格按照电脑提示，如操作前无把握，

33、问带教老师，严禁不懂装懂瞎搞，一旦打错很麻烦。打印完毕，立即将插好，整理好车，推给护士，告诉她们已打印完毕，请她们执行医嘱。护士看到整齐的和杂乱无章的的心情是截然不同的，处理好与护士的关系也是要从这些小事做起的。之后的一段时间，输入医嘱和打印属于护士，请尽量不要和护士抢期间，其它同学对照医嘱本、。把检查单、会诊单、出院通知单开好，请老师盖章后，放到护士办公桌上。注意必须要请老师审核盖章。中午 11 时 30 分如无特殊情况可离开科室。下午如自己管的床位等医疗文件；出院，写好出院小结，填好出院卡；书写病程16 时左右检查单、片子等会送达，签收片子时一定要和签收本对一下，没有错误再签收，不要随便瞎

34、签，一旦出了问题责任都是你的！检查结果和片子送达后，看一下自己管的的检查单回来了没有，要先请老师看一下，检查单有问题要及时处理，老师看过后再黏贴好（粘贴要求详见相关章节）。片子夹入中，片子送给本人。一定要在在场的情，况下亲自交到手中，如不在先放在，不要随便仍在防止遗失扯皮。检查单黏贴前一定要对一下床号，我科转床频繁，杜绝的检查单黏贴到上。轮转实习医生的作息时间：周一到周五 07：4517：30；周六 08：0011：00（周六上午如不来必须请假，否则按旷工处理）。如跟带教老师值班，第二天查完房后可休息。如何接诊新入院新入院安排好床位后应在 1015 分钟内诊视。如前面尚未出院，等待，影响可安排

35、工作。暂时在心超室等待，不要让在医生或带好必要的检查器械：听诊器、血压计、心电图机向做自我介绍：我叫某某某，是你的主管医生，医生是某某某，医与我联系，如不在，疗组中还有哪些医生，住院期间有问题可到医生也可找医疗组中其他医生，等等。详细询问病史,系统而有重点地进行体格检查。病史询问过重点询问患者既往确诊有哪些疾病（特别是我科相关疾病如高血压、高脂血症、冠心病、心功能不全等），目前在服用哪些药物（一定要问清楚），查体时把血压和心率测量好，心电图做好。的基本情况问清楚后应在头脑中明确一下问题：1 该例患者的主诉是什么？2 主要症状和体征是什么？ 3初步是什么？ 4 需要进一步做哪些检查？ 5根据初步

36、开立医嘱的基础。 写好医患沟通单，与得出的初步治疗原则是什么？以上问题是进一步交代住院后的检查和治疗方案、诊疗过程中的一些风险、首页的外出离院等一些注意事项，并让（一定要及时填好，或家属签字。同时填好病案准确，否则病情变化找不到家属就麻烦了）等内容。开立医嘱，开具检查单。根据前一步的 5 个问题开立医嘱，开好后再仔细想有没有没到位或缺陷的地方，然后告诉办公护士新请审核，审核完毕后打印。之后把理化检查单开好。医嘱已开立好，书写首次病程，入院。首次病程入院后 6 小时内必须完成，入院可在 24 小时内完成。遇有危重要及时汇报医师床边查看指导治疗。至此，一位新入院的即处理完毕，这是住院医师的基本职责

37、之一。需指出的是，在保证质量的基础上要提高处理的速度，心科可能每天能入院将近 10 个，要做好 1 天处理 34 个新的准备。如何管床作为管床医生你要熟知你所管的床位上的：病情情况，异常的理化检查，治疗方案，对治疗的反应，出院安排在的未解决，医疗花费情况，开出去的理化检查结果回来了没有？如果没有回来及时查明原因：检查单没开？血没抽？结果没送回来？打至相关部门询问异常的理化检查有没及时处理？有没有及时复查？回报的理化检查单黏贴好，整理好顺序工整最痛苦解决了没有？解决了多少？病程有没有及时写？入院前三天病程一定要及时完成还有没有缺陷？：入院写了吗？医患沟通单签字了吗？首页填了吗？如何开医嘱医嘱是诊

38、治原则和目的的体现，开一项医嘱前头脑中必须清楚开这项医嘱要达到什么目的。举例来说，给一位心绞痛的个目的：一是到底是不是心绞痛，要明确开医嘱，首先你要明确要达到两；二，如果是心绞痛，药物治疗的原则是减少症状发作和防止发生急性事件。具体来说，冠心病的金标准是冠脉造影术，而术前要完成基本的理化检查；心绞痛的药物治疗原则是抗血小板、调脂稳定斑块、扩张冠状动脉、减轻心肌氧耗，如果是不稳定型还要抗凝治疗。只有知道这些，医嘱才能开出来，开出的医嘱才能条理清楚、面面俱到。这些就像枪的瞄准星，方向不清楚或错了，再大也白搭。所以我在临床带教中反复告知，一定要把每个疾病的治疗原则记住，这是你会不会治病的根本，而会不

39、会开检查和看检查结果是你会不会看病的根本。原则清楚了，学着往上摁药就行了，如抗血小板药可选用阿司匹林肠溶片 100mgqd 或/和氯吡75mgqd；调脂药物可选用辛伐他汀 20mgqn 或阿托伐他汀 10mgqn；扩冠药物可选用硝酸酯类如单硝酸异山梨酯 20mgbid；减轻心肌氧耗可选用受体阻滞剂如美托25mgbid。临时医嘱中的理化检查主要是为和鉴别服务的，开立理化检查前一定要明确初步是什么，要与哪些疾病鉴别，相关检查的优势和局限性是什么。按照以上思路和方法，片空白、茫然不知道从哪里下手了。开医嘱前就不会大脑一新入院的首次医嘱要注意条理性：先开临时医嘱，后开长期医嘱；长期医嘱先开护理医嘱（某

40、某科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，测血压 bid，等待），后开医疗医嘱；医疗医嘱先开口服药，然后是皮下、肌肉、静推、静滴，按照先西药后中药的顺序，药物的排列按照疾病分类（如患者有高血压、冠心病、，先开治疗高血压的药物，后开治疗冠心病的药物，再开治疗的药物）。临时医嘱先开入院，再开专科检查，再开临时应用的药物。这样整份医嘱看起来条理性就会很清楚，反应了你的治疗思路也很清楚，而且也不容易遗漏，而不要想起什么开什么。如何办理出院出院前一天写好出院小结，填好出院卡（出院卡填好后放置于车抽屉中），出院通知单（要写病区、床号、第一老师看一下），打印后签字），请带教老师审阅（一定要请带教出院前一天或当天

41、下午 16：00，办公护士会打印住院给，无异议后可凭凭绿色结账和红色的住院押金条至住院处结账。到护士处领出院带药将绿色上的费用明细填写到病案首页上填写最后一次医患沟通单（主要内容包括：出院带药用服诊随诊时间，签字。注意事项，再次核对一下特别是便于随访），并请将出院小结、出院补充说明书（上面有我科医生的门诊时间，要给交代清楚，方便就诊）交与。按出院小结上写的用服法将药物的服用剂量和频次写在出院带药的药盒上（一定不能写错，要让看懂，例如不要写 tid，要写三次，不要写多少毫克，要写多少片）。如果你自己也不懂，请问老师，不要装懂，吃错药，老师很生气，很严重。关于服药时间：一般在餐后，其它药物餐前餐后

42、均可；一次放在早上，两次早晚，调脂药放在晚间交代药物只能吃 14 天，半月后带出院小结门诊复诊继续开药。提醒住院花了很多钱就换来 1 张出院，一定要保存好，方便以后就诊。如何带复印检查单只允许复印检查单、入院同意。，其它如病程等要复印必须征得带教老师患者本人去带本人填写申请表，如人去带人和患者到医务科（办公区 1 楼）备案到病案室复印，提醒患者带零钱遇到抢救时的注意事项抢救过程中不同级别的医师分工不同。现场的指挥由医师负责，实习医师的主要职责是持续胸外心脏按压和捏简易呼吸气囊（捏皮球）。胸外按压应注意：按压频率为 100 次/分钟，深度为胸骨下陷 5cm，部位为胸骨中下段 1/3。要保证是有效

43、按压，不能只装装样子。判断是否是有效按压可观察心电监护上的波形。胸外按压是体力活，为保证按压的效果，一般 34 人轮流，每人按压 35 分钟。抢救过程中要保持严肃，严禁嬉笑，请换位思考如果是你的亲人在抢救你看到医师嬉笑你是什么感觉？如果你是第一个到达现场者，请按如下步骤操作：让护士联系医师，同时如果身上无心电监护让护士联接心电监护，推抢救车、除颤仪，准备静脉通路，判断的神志、心跳、呼吸情况（拍打呼喊名字看是否有反应，摸颈动脉是否有搏动喉结旁一指，瞳孔情况，呼吸运动是否存在），如无，立即开始CPR（先通畅气道，然后开始胸外心脏按压），并让护士联系麻醉科插管，插管未完成前先由简易呼吸气囊维持呼吸。

44、在你进行上述步骤时，你的医师一般就会到场了，剩下的事情交给他了。医师到达之前你的主要职责就是熟练、老道、准确的执行上述步骤，维的生命体征。持遇到突面前况一定不能喊完人后傻傻的站着什么也不做，一定要在你有能力维持局面，哪怕你做的是错的也比不做强。家属如抢救不成功，不要擅自评价病情。医嘱录入过程中注意事项上午查完房后一般由录入较熟练的同学输医嘱，请理解护士等待的迫切心情，因为她们急等你的医嘱下来然后去药房拿药，所以如果学习或练习输医嘱请放在下午。我科的常用医嘱一般在“入院常规，代码RYCG”“心脏科检查，代码 XZKJC”组套中都能找到，如果有不知道代码的情况可先打开上述组套看看。我科的常用组套可

45、在“组套”项目中查询，建议入科后可先点开该项目熟悉护士常让输的“留置针组套”可在“介入术前，JRSQ”组套中选取我科应用的葡萄糖、生理盐水一律选取小营产的玻璃瓶，输的时候看清瓶。楚。四病区借床的选取双鹤的转普通要停止：CCU 护理常规，特级护理，心电监护，测血压CCU心率 qh，病重；新开：心内科护理常规，一级护理，测血压 bid，转*床。下午录医嘱要记下床号，督促护士及时审核，及时打印。下班前问一下护士有没有没有打印的医嘱。录医嘱时要认真，g 和 mg 要看清楚，老师一般口述是 mg，电脑上有时是g，要换算清楚。医嘱超过 3 页要及时整理医嘱。新的首次医嘱要注意条理性：先输临时医嘱，后输长期

46、医嘱；长期医嘱先输护理医嘱，后输医疗医嘱；医疗医嘱先输口服药，然后是皮下、肌肉、静推、静滴，按照先西药后中药的顺序，药物的排列按照疾病分类（如患者有高血压、冠心病、，先输治疗高血压的药物，后输治疗冠心病的药物，再输治疗的药物），这样整份医嘱看起来条理性就会很清楚，反应了你的治疗思路也很清楚。临时医嘱录入时先输入院查，再输临时应用的药物。，再输专科检护理医嘱先口服药，再皮下药，再肌注药，再静推药，最后静滴药先西药，后中药按疾病、治疗原则排序，条理清楚：冠心病，高血压，第一条：某某科护理常规第二条：护理级别：特级，一级，二级第三条：饮食第四条：健康教育第五条：第六条：监测：血压，出入量等第七条：吸

47、氧，吸痰，雾化吸入等第八条：静脉留置针封管等取消临时医嘱的格式：红笔，签名，时间，前空两格取消2011-03-18,11:00临时应用的药物专科检查入院申请单和会诊单的填写要求1B 超检查申请单患者病情危重， 请床边检查，此处简明扼要的写：入院主诉与检查相关的体征/要填上自己的名字，请带教老师签名或盖章注意：一张申请单上只能圈一个部位，如需多个部位检查，需分开开多张申请单注意这些基本信息一定不要填错！如需申请床边检查，请参照此格式于申请单左上角填写2X 线检查申请单患者病情危重， 请床边检查，此处简明扼要的写：入院主诉与检查相关的体征此处填写申请部位：全胸后前位，颈椎正侧位等/3CT 和磁检查

48、申请单要填上自己的名字，请带教老师签名或盖章注意这些基本信息一定不要填错！如需申请床边检查，请参照此格式于申请单左上角填写要填上自己的名字，请带教老师签名或盖章说明：冠脉 CT 在此空白处写：多排 CT 冠状动脉 CTA增强 CT 要开造影剂，提前与 CT 室联系确定造影剂的品种腹部 CT 分上腹、中腹、盆腔和全腹，根据临床需要选择此处简明扼要的写：入院主诉与检查相关的体征注意这些基本信息一定不要填错！4会诊单点名会诊要这样写要填全，每一项都不能遗漏请某某高诊患者因反动后气喘 10 天入院，入院时咳嗽、咯黄痰，入院心功能不全，肺部。既往有慢阻肺病史，查体两肺可闻及干。全胸片提示肺部，血气分析提

49、示 2 型呼吸衰竭。经抗、无创呼吸机辅助通气治疗，目前控制、低氧血症及想，故请贵科协助诊治。潴留的纠正均不理本呼吸心内/写会诊单前你自己要明确把人家会诊医生叫过来是解决什么问题?也就是会诊目的是什么?围绕着会诊目的提供尽可能多的与之相关的临床资料字迹工整易辨能通读签名后要请医师盖章检查单的黏贴要求当天回来的检查单在下班前一定要黏贴好，晚间回来的检查单在第二天查房前黏贴好。按时间排序正确填写表头：每一张检查单对应一条临时医嘱，检查单的表头应与临时医嘱一致，如果你不知道这张检查单的表头如何填写，可看一下临时医嘱。如有临床意义的异常用红笔填写，无临床意义的也用蓝笔写。并不是每一个有箭头的项目都有意义

50、，有些项目是异常但无临床意义。到表头上，会显得很凌乱，可用红笔把异常项目画出来。异常的项目写工整、美观：排列整齐，每一张对应一格，满了后及时换纸。折叠整齐，我科要求向下折叠！这样不会挡住部分结果，较美观。注意对、床号、住院号，我科转床频繁，杜绝检查单贴到、夹到李四里与临时医嘱相对应，一条医嘱对应一张检查单心电图做完后写好中。床号住院号立即装袋，黏贴到中，严禁直接加在常见检查单的表头及对我科有临床意义的项目见下面几张图。注：化验单向下折叠，这样不会挡住部分结果，较美观。血细胞分析（血常规）：主要看白细胞计数，中性粒细胞比率，血红蛋白，血小板计数出院整理过程中注意事项出院、病案下架后护士会放置于护

51、士站的抽屉或柜子里，自行查找自己所管床位出院后 3 天内把病案顺序排列好病程书写完整（开今日出院的当天要有主治医师以上查房；开明日出院的出院前一天要有主治医师以上病案首页填写完整并打印好查房）并打印好可在实习医师处签名，其他签名处均空出入院时间要具体到“分”，与体温单一致门诊医师不要漏填，见入院通知单抢救次数注意看一下病程手术出院的等注意与检查单一致要与出院小结一致出院病案整理好后装订好，放置办公桌上等待医师审核签字。出院病案的整理要在出院后 3 天内完成医患沟通注意事项在院期间应至少进行 3 次医患沟通，分别在入院时、前，每次医患沟通的要点如下：明确后、出院首次医患沟通应告知：根据临床症状和

52、体征目前患者主要考虑什么问题，需要做哪些检查进一步明确，初步的治疗方案，大概的医疗花费，现有疾病的风险，医保住院期间留陪护外出离院如备医保查实所有医疗费用按自费处理，单独沐浴防止跌倒等等住院期间进行第二次医患沟通，一般在各项理化检查结果回报后，告知患者目前有哪些理化检查异常，存在哪些问题，准备做哪些进一步的检查，怎样治疗，饮食等有哪些注意事项出院当天进行第三次医患沟通，主要内容包括：出院带药用服诊随诊时间，注意事项，再次核对一下特别是便于随访冠心病患者应告知家属该疾病有猝死的风险；脑梗塞患者应告知家属病情进展加重如肢体活动加重的可能。住院期间病情变化，随时沟通。医患沟通时要注意自己的语速语调，

53、这是很好的锻炼自己沟通能力的机会，要尽可能用通俗的语言（可采用打比方、举例的方法）把晦涩的医学术语给解释清楚。手术前后注意事项一、冠状动脉造影及术前应注意术前I是否已完善：粪 OB、肾功能、电解质、血常规、胸片、心超、碘皮试及凝血功能、学检查情况，口服300mg，拟行股动脉穿刺备皮，静脉留置针打左手，手术通知单发至介入中心，并系确认手术时间和次序。联穿刺右侧股动脉，单纯冠脉造影患者不留鞘管回，如果进行过介入治疗的留鞘回，术后观察穿刺处伤口有无渗血血肿、足背动脉搏动情况46 小时后拔鞘管，把鞘管前 1 小时查凝血低分子肝素在拔鞘管后使用，拔鞘管后术肢制动 24 小时穿刺桡动脉 6 小时后去手绷带

54、。前 2 小时患者会有手掌的感觉，12 小时适当放松手扎 1 次。冠脉造影及 PCI 后的症状处理胸痛：症状特点；是否和呼吸有关；查心电图心电图有 ST 段压低、T 波改变：远端栓塞？给予静脉使用硝酸酯类扩、加强抗血小板、加强抗凝，镇痛心电图有 ST 段弓背抬高：支架内血栓形成？考虑再次进导管心电图没有改变：注意行床旁心超排除心包积液造影迷走反射：出汗、胸闷伴心率减慢、血压下降建立静脉通路，补液，给予阿托品静推（至少 0.5mg），可多次使用，一般不超过 2mg；必要时给予多巴胺升压。迷走反射往往为一过性，在给予补液和使用阿托品后多数能缓解，注意要排除心包填塞，急性心包填塞早期也可表现为心率减

55、慢腹痛：多数由于绷带包扎导致胀气，注意有无急腹症体征（必要时三大常规、B 超、腹部平片、CT）注意想到有后腹膜血肿、脏器损伤、急性下壁心肌梗死可能血常规可以了解有无了解有无肠道、炎症；尿常规可以了解有无血尿（肾动脉栓塞夹层）；粪休克：心源性休克失血性休克，表现烦躁不安，肢湿冷，脉搏细弱建立静脉通路，补液（晶体液），多巴胺升压，观察伤口有无迫），及时床旁心超了解有无心包填塞，心率加快，四（马上压心源性休克原因：心包填塞急性支架内血栓形成，一定要行心电图二、起搏器植入术术前 5 天若非必需，暂时停用抗血小板药物一般卧床 48 小时，沙袋，渗血明显，给予换药注意胸痛时鉴别有无气胸（听诊/床旁片）术后

56、复查胸片，一周拆线三、室上速射频消融术穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉左侧旁道需要穿刺右侧股动脉静脉制动 6-8 小时，动脉制动 8-12 小时术后服用阿司匹林 100mg qd 一个月胸痛：射频损伤可以引起胸痛，和呼吸有关，注意排除气胸和心包渗血四、房颤射频消融术术前抗凝：没有的阵发性房颤，术前三天低分子肝素必做的检查：经胸心超/肺静脉CT/食道心超穿刺右侧股静脉和左侧锁骨下静脉右下肢制动 10 小时左右不少患者术后会诉胸痛，消融可以引起，注意排除气胸/心包填塞第六章 医疗文件的书写病史的搜集和体格检查1问诊的技巧病史临资料，直接影响临床基本功。通常简称为问诊，能否通过问诊从那里获得准确的临床

57、、治疗的正确与否，因此，问诊是临床医生必须掌握的自始至终体现鉴别这一关键环节问诊的关键在于“问”，对于来说，很少有能够按照问诊的内容和顺序，来有条不紊地叙述病情，这就要看问诊者如何提问。在病史的过程中，不可能将学上所有临床症状都拿来向询问一遍，在临，也没有什么样的疾病、什么样的应该提什么样的固定模式，这也导致了同学们在问诊的过程中，常常感到不知道问什么，即使提出了问题又不能抓重点的原因。要解决这一问题，关键是在问诊过程中，始终要体现“鉴别”这一关键环节。也就是说，问诊的提问，不是随便的提问，自始至终围绕着“鉴别”这一环节来提问，通过提问，弄清楚每一症状的特点，以及各个症状之间的相互联系。换句话

58、说，每当诉说一种症状时，提问者应该立即想到，几种或几十种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问，得到支持或不支持某种病的依据，并在脑海里形成一种或一些倾向：“该可能患的是什么病，而为什么不大像什么病”。如果做到了这一步，可以说问诊基本完成，剩下的就是通过进一步查体和以时间顺序为主线来进行核对了。问诊时不应“东一榔头，西一棒子”、“随心所欲”地提问，而是应该有一根“主线”，沿着这根“主线”，再围绕“鉴别”进行提问。这好比一部文学作品，光有的情节，而缺乏“主线”连接，给人留下的是一个“支离破碎”的印象。问诊同样如此，它的“主线”就是：时间顺序。之所以选择时间顺序为主线，是因为它有利于认识和了解疾

59、病的发生发展的过程；有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要的临床症状和重要的疾病过程。“系统回顾”是问诊的素材源地在学里都学过系统“系统回顾”，但在临床带教过程中几乎没有一个同学能把系统回顾的内容完整的背下来，可能同学没有能够体会到它的重要性。就像写作文，肚子里要有一些素材才能妙笔生花。而问诊时你肚子里的素材就是“系统回顾”中的内容。例如遇到胸闷的症状，马上要联想到呼吸系统和循环系统，然后问有没有胸痛、呼吸、咳嗽、气喘、心悸等系统回顾中的内容。而肚子里没有这些素材，可能头脑中就一篇空白就不知道该问些什么。2体格检查（1）如何做好体格检查有关体格检查的具体内容以及方法，面大体上谈谈如何做好体格检查

60、。基本前提认识体征上已经写得很多，在此不重复，下体格检查的目的就是发现临床体征，为临床提供依据，要发现这些临床体征，其基本前提就是要认识体征。那么如何才能够做好认识体征这一基本前提呢？一般来说临床体征分为两类，一类是正常的，一类是异常的，异常是相对正常来说的，因此首先必须认识和了解正常的体征，然后才能发现异常的体征。所以，在实习的过程中，应该多在认识正常的体征上下功夫，关于这一点在肺部及心脏的听诊时显得更为重要，只有在了解了正常的呼吸音及心音的基础上，才能够判断，呼吸音粗、异常心音，心脏杂音等等。在临床的上，有许多的异常体征，上花了很大的篇幅描写，看后还是不明白怎么回事，在查体时往往是“有眼不