颈髓损伤课件

1、颈髓损伤 主讲人：詹选景病因颈部脊髓损伤(injury of cervical spinal cord)是一种非常严重的损伤，常造成死亡或残疾颈髓损伤多伴发于颈椎损伤。依病因不同，可分为开放伤和闭合伤。1.闭合伤 多见于平时，因外力作用使颈椎发生过屈或过伸的活动，引起脱位或骨折。间接造成脊髓损伤，主要见于工伤、车祸、运动事故或产伤等。2.开放伤 多见于战时的火器伤或锐器伤。锐器伤(如刀刺伤)由于椎板的阻挡，损伤常偏于一侧，多引起脊髓的半断性损伤。火器伤按弹体径路与脊髓的关系可分为椎管贯通伤、椎管盲管伤、椎管切线伤(以上多合并脊髓的严重损. 发病机制与颅脑损伤相似，临床上可分为两大类：1伤后即时

2、病理改变 受伤后立即发生损伤平面以下的运动及感觉功能丧失，有以下病理改变：（1）脊髓震荡:系脊髓受暴力冲击而产生的暂时性功能超限抑制所致，但其外观似无改变，临床表现为脊髓休克，其症状与脊髓完全截断不易辨别，但可于数天或3-4周完全恢复。脊髓挫裂伤：常由异物，骨折片，脱位椎体直接损伤脊髓，引起挫裂伤或横断伤。损伤的脊髓组织发生水肿，出血或软化坏死。脊髓功能部分或全部丧失。临床表现视损伤程度和部位而定。1.颈上段脊髓损伤 易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡。2.颈下段脊髓损伤 在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼

3、吸，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4.部分损伤时也可能立即出现与完全断裂同样严重的完全瘫痪，也可能随脊髓出血、水肿的发展，在数天内症状逐渐加重。如仅为脊髓震荡，一般在数天或数周内，脊髓功能可逐渐恢复。检查1.X线摄片 可显示颈椎骨折脱位、关节绞锁、异物及骨折片压迫和椎间隙狭窄等情况。有助于判断脊髓损伤的性质和程度。但要特别谨慎勿使颈椎扭动，致脊髓损伤加重。X线片正常亦不能完全排除颈髓损伤。2.CT扫描 对骨结构的显示比MRI更清晰，不仅可发现骨折、脱位，并可显示椎管腔变形和脊髓受压现象。3.

4、MRI 对脊髓和椎间盘的显示优于CT,矢状面能直接观察到脊髓损伤的范围和程度，以及有无椎管内血肿等。特别是慢性脊髓损伤，明显优于CT扫描。4.腰椎穿刺及脑脊液动力学试验 有时腰穿可发现血性脑脊液。5.压颈试验 受伤后截瘫逐渐出现或加重者，如情况允许，应尽早作腰穿和压颈试验，可获取蛛网膜下腔梗阻的依据。6.脊髓腔碘水造影 可了解蛛网膜下腔梗阻或变形情况,如结合CT扫描则更具诊断价值。病史汇报患者，男，50岁，急性外伤起病。因“车祸致伤头胸部神志不清3小时”入院。患者3小时前部慎被汽车撞到头胸部，具体过程无法提供，被急送我院急诊时，查体示中昏迷，GCS5分，头顶、颜面部及口腔多处出血，并查头颅+上

5、腹部+胸部CT示“原发性脑干损伤，右侧顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，右侧上颌骨额突骨折，副鼻窦积液T9骨折”，予以止血，护脑及口腔科，眼科会诊后清创缝合；患者逐渐出现血压下降，85/50mmHg左右，呼吸逐渐减弱，为进一步治疗，入住我科。病史汇报查体：T36.0,P55次/分，BP89/50mmHg,SPO2100%,血压升压药维持，中度昏迷，GCS4分（1-1-2），刺痛右上肢肌肉收缩，双瞳孔等大等园2mm，对光反射迟钝，左眼上睑可见”V”型创口，右侧鼻翼及鼻底部可见约6cm创口，右颧弓处2cm创口，均已清创缝合，外耳道无流血流液，经口气管插管，多颗牙齿断裂，自主呼吸存在，偏弱。颈托外固定

6、，胸廓无明显畸形，双肺呼吸音较轻，未及明显干湿性罗音，心率55次/分，律齐，未及明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，移动性浊阴性，肠鸣音正常，留置导尿畅，色清，四肢肌张力降低，双侧巴氏征未引出。入院治疗入院后予维持呼吸循环功能稳定，头孢米诺针3.0静滴q8h抗感染、凝血酶、氨甲环酸止血，神经节甘鈉。吡拉西坦、鼠神经生长因子护脑治疗，FDP，乌司他丁营养心肌，18氨基酸营养支持等治疗。10-4 22:30 患者突发自主呼吸消失，予以呼吸机辅助呼吸，请骨科会诊后查颈髓MRI证实为颈髓损伤10-510:00行右锁骨下静脉穿刺，约13cm保持输液通畅及必要时监测cvp入院至10-13之间体温变化很大在35.

7、239.9，期间用了物理及化学降温，之后体温变化在正常及38.3左右10-1111:00行床边气管切开10-17痰培养：肺炎克雷伯菌，改用阿米卡星及头孢比圬抗感染，加强翻身拍背，吸痰，并在感染控制之后于10-24停用11-11查房时患者四肢肌张力减低，左上肢肌力0级，右上肢肌力3级，左下肢肌力2级，右下肢可见部分肌肉收缩，双侧巴氏征未引出患者目前病情较稳定，神志清（10-16），气管插管，但由于医疗费用相关原因，期间导致部分贵重药物不能及时使用，与11-15转骨科继续治疗。护理问题就此病历可提那些护理问题？护理措施1 饮食护理 外伤截瘫后，消化系统受到影响，伤员早期营养代谢紊乱。体内蛋白质、脂

8、肪大量消耗，体重迅速下降。压迫隔肌而影响呼吸，故伤后1周内饮食应予以限制，23周后代谢趋于正常，宜给予高蛋白、高脂肪、高碳水化合物、富含维生素的饮食。或静脉给予高营养，以维持机体需要量。对便秘者，可每日清晨空腹饮蜂蜜水，并环形按摩腹部，适当给予缓泻剂、灌肠。 2 心理护理 颈髓损伤患者大多是青壮年，面对突如其来的巨大打击，往往心理受不了，悲观厌世，拒绝治疗、护理，针对患者的这种心理，医护人员应给予适当的心理疏导，安慰并讲解疾病的有关知识、治疗方案、护理措施，使病人对医护人员可产生信任感，使其树立战胜疾病的信心，争取能早日料理自己的生活，并能利用双手做一些力所能及的工作。 治疗1.颅骨牵引 闭合

9、性颈髓损伤有颈椎骨折脱位者应先作颅骨牵引。X线摄片证实有椎管内骨片压迫和上下关节绞锁者，应先作椎板切除，摘除骨片和解除关节绞锁后，再作颅骨牵引。进行多次X线摄片可了解颈椎复位情况，并作腰穿以了解脑脊液通畅情况，确实不能恢复者，再考虑手术探查。2.手术治疗 扩创缝合、椎板切除减压、清除异物、骨片、血肿、修补硬脊膜瘘. 治疗传统的治疗原则包括: 1、合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤：如采用颌枕带牵引、持续的颅骨牵引。 2、减轻脑、脊髓水肿和继发性损害的方法。应用神经营养因子；类固醇；神经节苷脂；阿片受体拮抗剂；血小板活化因子；利尿脱水剂；改善微环境等等药物。 3、手术治疗,但目前还无法使损伤的脑、脊髓恢复功能，手术后的效果也难以预料 新进展干细胞治疗脊髓损伤人们一向认为神经细胞是“终末”细胞，是不可能再生的，但最新研究发现神经细胞可以再生，脊髓损伤后移植的神经干细胞能向损伤处迁移，且存活和增殖，分化为神经元或星形胶质细胞、少突胶质细胞，出现神经细胞轴突与髓鞘的再生，建立