脑梗死护理业务查房课件

1、护理业务查房邯郸市中心医院重症医学科 张金建2015年12月病历简介患者主因脑梗死于2015年12月9日13时30分入科，入科时保留经口气管插管，尖端距门齿23cm；呼吸机辅助呼吸，右侧锁骨下静脉留置导管，置管深度17cm；保留胃管、尿管；极度消瘦伴水肿，全身压疮多处（可疑深部组织损伤、期 、期、期、期、不可分期均有 ）。给予心电监护。入院诊断1、褥疮2、脑梗死后遗症3、高血压病3级 极高危4、2型糖尿病合并糖尿病足5、冠状动脉粥样硬化性心脏病脑梗死又称缺血性卒中，系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。分型依据发病机制

2、不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。病因和发病机制由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因1.血管壁本身的病变 最常见时动脉粥样硬化，且常伴高血压、糖尿病、高血脂症等危险因素。其可导致各处脑动脉狭窄或闭塞性病变，国人以颅外动脉病变多见；其次为脑动脉壁炎症，如结核、梅毒、结缔组织病等。好发于大血管分叉处和弯曲处，如颈动脉的起始部和虹吸部、大脑中动脉起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。病因和发病机制2.血液成分改变 真性红细胞增多症、高粘血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多

3、症、口服避孕药等均可致血栓形成。3.其他：药源性、外伤所致脑动脉夹层及极少数不明原因者临床表现好发5060岁以上的中、老年人，男性稍多与女性。常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素。前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1 2天达到高峰。临床表现按主要脑动脉供血分布区对应的脑功能缺失症状辅助检查一般检查：凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能等；心电图，胸片特殊检查：头颅CT、MRI，经颅多普勒（TCD），磁共振血管成像（MRA）和计算机成像血管造影（CTA），数字减影血管造影

4、（DSA）诊断与鉴别诊断诊断要点： 1.中老年患者；多有危险因素病史； 2.发病前可有TIA（短暂性脑缺血发作）； 3.安静休息时发病较多，常在醒后出现症状； 4.迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重； 5.多数意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显； 6.头颅CT早期正常，24 48小时消失后出现低密度灶。鉴别：1.脑出血；发病更急，CT；2.脑栓塞；起病急骤，数分钟达到高峰，常有心脏病史；3.颅内占位并发症的防治吸入性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢静脉血栓形成及肺栓塞、吞咽困难、营养不良康复治疗和心理调节治疗尽早启动个体化长期康复训练计划发病后

5、6月内时神经功能恢复的黄金时期预后病死率约10%，致残率50%以上。复发率40%，严重削弱患者日常生活和社会功能，可明显增加死亡率。评估患者老年男性，86岁，已婚，汉族，邯郸市公安局离休干部，主诉：患者主因纳差2月，褥疮1月。既往史：既往“高血压病”病史13年，血压最高180/100mmHg，口服氨氯地平，血压控制在140/80mmHg左右。“2型糖尿病”病史10年，空腹血糖最高17mmol/L，间断皮下注射人胰岛素R，未监测血糖。脑出血病史8年，经治疗后未留后遗症。“冠心病、心功能不全”病史7年，口服阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯片、美托洛尔片。6年前患“脑梗死”，遗留右侧肢体无力，长期卧床。6

6、年前因 “前列腺增生症”行 “前列腺电切术”，术后间断口服非那雄胺。5年前因外伤致 “腰椎骨折”，保守治疗。3年间曾出现3次“消化道出血”后停用 “阿司匹林”。无肝炎、结核、伤寒等传染病史。有输血史。曾有 “磺胺”过敏史，表现全身皮疹。无其他药物、食物过敏史。个人史：生于原籍，久居本地，未到过血吸虫病区疫区和牧区，无烟酒等不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射线物质接触史。无性病冶游史。婚育史：22岁结婚，配偶患”冠心病“，2子3女体健。家族史：父母病故，具体死因原因及时间不详，兄弟姊妹多患高血压、2型糖尿病，家族无肿瘤、精神障碍及特殊病史。发育正常，营养不良，侧卧位，不能言语，浅昏迷，查体不合作。

7、全身数十处压疮，护理诊断3、皮肤完整性受损： 定义：个体的皮肤已有损伤。 诊断依据：1.表皮和真皮组织破损。2.皮肤表现为剥脱、红斑、损伤（原发性、继发性）等 4、营养失调：低于机体需要量： 定义：非禁食的个体，处于或有可能处于不一定有体重减轻，但是有营养摄入不足或代谢需要不足的一种状态。护理诊断5、意识障碍： 定义：个体处于或有危险处于感到在认知、注意力、记忆力、定向力方面有不明原因的紊乱的状态。6、有误吸的危险： 定义：个体处于容易将分泌物、固体或液体吸入气管支气管的一种危险状态。4、严密观察生命体征，血氧饱和度变化，观察患者呼吸困难改善状况，监测血气变化以调节治疗方案和呼吸机参数；5、脱

8、机吸痰翻身的动作应迅速敏捷，必要时给予高浓度吸氧；6、备齐抢救药物和器械，如有异常配合医生进行抢救。 评价：2015年12月10日16 时患者呼吸平稳，SpO2100%，停呼吸机辅助通气，12月14日10时30分拔除口腔气管插管。护理诊断2：清理呼吸道低效或无效护理目标：患者气道湿化合适，痰液稀薄，不粘稠，可自行咳出痰液，及早撤离人工气道 护理措施：1、保持病室适宜的温湿度 ；2、如无禁忌，应维持足够体液，补充水分 ；3、定时翻身，侧卧位，自下而上，由外向内叩背，利于痰液流出；4、遵医嘱给予雾化吸入，机械震肺排痰，有利于痰液顺利排出 ； 5、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，必要时

9、为患者吸痰 ；6、监测患者呼吸与血氧饱和度变化，听诊双肺呼吸音改变，定时测血气。观察痰的颜色、量、性质、气味，正确留取痰液检查标本，发现异常及时通知医生，以便调整治疗。评价： 2015年12月14日10时30分主管医生拔除口腔气管插管，14时患者血氧饱和度100%。双肺呼吸音粗，少量湿罗音， 自行咳痰有力，痰液稀薄。护理诊断3：皮肤完整性受损护理目标：患者破损皮肤愈合，破损皮肤未发生继发感染，未出现新的皮损护理措施：1、密切观察患者创面、伤口情况，及时给与换药，保持创面、伤口清洁 2、严格按照无菌操作原则执行各项护理操作 3、定时协助翻身防止局部皮肤长时间受压，适当约束，对意识不清、烦躁的病人

10、，用床栏防护，约束带约束 4、保持床单位清洁、干燥平整 5、使用气垫床，调整气垫软硬度，减轻局部受压程度评价： 2015年12月14日14时患者破损皮肤未发生继发感染，无新出现皮损，创面按期愈合。护理诊断4：营养失调：低于机体需要量护理目标：协助患者顺利进食，患者体重增加或未明显减轻，创面按期愈合 护理措施1、评估病人的营养状况，评估影响患者营养状况的因素 2、与营养科医师协商，确定患者每日热量需求，指导患者合理的饮食结构和种类3、留置胃管，尽早开始行肠内营养； 4、配合医生为患者输入静脉营养液；5、及时复查血红蛋白、白蛋白、血清钙水平，以指导治疗。评价： 2015年12月14日14 时患者鼻

11、饲流食，体重无明显下降，压疮创面按期愈合。护理诊断5：意识障碍护理目标：患者安全，无受伤。护理措施1、评估患者病情、意识、评估颅脑CT及心电图、X片、实验室检查结果；2、监测生命体征变化，密切观察瞳孔变化及对光反射变化；3、进行gcs评分，评估患者意识障碍加深程度；4、尊重患者，注意对患者进行遮盖；5、进行barthe指数评分，给予患者优质的护理措施和基础护理；6、必要时给予床挡及约束带保障患者安全，卧位舒适，各肢体处于功能位。评价：2015年12月14日14时患者未发生安全事件。7、保持人工气道气囊充气，每12小时及必要时吸痰。每次吸痰后及咳嗽、呕吐、呃逆发生后观察咽部情况，防止胃管在口腔内

12、卷曲，或胃管末端进入气管引起误吸；8、严密观察患者生命体征及血氧饱和度变化情况；9、妥善固定胃管，每班更换胶布一次，以防胃管脱出，严格交接班；10、为患者翻身时应先妥善固定胃管，防止牵拉致胃管脱出引起误吸；11、烦躁不安的病人适当约束，以免自行拔除鼻饲管，造成误吸；12、及早发现误吸前驱症状，加强监护，避免误吸的发生。评价：2015年12月14日14时患者无误吸发生。讨论该病人入院诊断第一：褥疮主要问题1、右股骨粗隆8cm6cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出；2、右髂背3cm3cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出；3、右肩胛下方10cm8cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出；4、右足跟10cm10cm不

13、可分期压疮，敷料包扎有渗出；5、左股骨粗隆9cm7cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出；6、左足跟10cm9cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出。以下照片可能过于强烈，请注意！照片压疮定义是机体某一部位因长期过度受压，因压力、剪切力、摩擦力而导致的皮肤或深部组织的溃疡。美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期1.可疑深部组织损伤：由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。2.期 皮肤完整，发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨突出。3.期 部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。4.期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。5.期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。6.不可分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。处理请伤口造口门