日常统计学评价指标与追踪检查设计思路课件

1、张楗钧2012.5.关于医院评审标准中日常统计学评价指标与追踪检查设计思路题 目评审标准概况解读第七章日常统计学评价指标解读单病种质量监测指标关于“追踪检查法”2022/8/28质量与安全管理会2在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和台湾、香港地区医院评审评价经验，结合国情制定印发了（2011年版）三级综合医院评审标准等综合与专科标准三级综合医院评审标准 2011版三级儿童医院评审标准 2011版三级眼科医院评审标准 2011版三级肿瘤医院评审标准 2011版三级妇产医院评审标准 2011版三级心血管病医院评审标准 2011版三级精神病医院评审标准

2、 2011版三级传染病医院评审标准 2011版三级口腔医院评审标准 2011版二级综合医院评审标准 2012版新版 医院评审标准医院评审标准2011版设计特点強调体现公立医院社会责任-支持県医院与应急管理強调医院管理永恒主题-医疗质量与医疗安全管理強调医院走以内涵建设为主的发展道路強调依法管理、规范管理的执行力-強调执行过程科学性、有效性三级综合医院评审标准（2011年版），与以往的评审标准，在内容和结构上均有重大调整，细则（2011年版）作为评审标准的配套文件，在编制过程中，始终坚持“以病人为中心”，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和

3、操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管提供了依据。 2022/8/288与以往评审标准的差异医院评审标准 的项目分类除了基本标准以外，结合公立医院改革重点工作，将部分医疗安全与患者权益的重点标准设置为核心条款，共计48项（“”标注）。设置可选项目，主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目（“可选”标注）。2022/8/2810第一章 坚持医院公益性第二章 医院的服务第三章 患者安全目标第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 日常统计学评

4、价指标。医院评审标准 （2011年版）从原有传统间接效率指标，逐步向临床直接质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变；从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部住院病历首页信息与特定病种质量指标网上直报转变；从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质量评价监测和第三方分析提交转变日常统计学评价指标 三大转变第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标第七章 日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标（一）资源配置（二）工作负荷（三）治疗质量（四）工作效率（五）患者负担（六）资产运营（七）科研成果（评审前五年）/每百张开放床位信息釆集路径：1.医院财务年报2.医疗日常统计表（季、年）评价医院日常运行

5、情况 二、住院患者医疗质量与安全监测指标住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患儿安全）三个结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八个病种）（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八项手术）（三）麻醉（监测四项指标）（四）住院患者安全类指标（监测九项指标）信息釆集路径：1.住院病历首页信息（季、年）2.医疗日常统计表（季、年）评价住院诊疗质量与患者安全的现状三、单病种质量监测指标（设有问责指标）（一）急

6、性心肌梗死（二）心力衰竭（三）社区获得性肺炎-住院（四）急性脑梗死（五）髋关节置换术 膝关节置换术（六）冠状动脉旁路移植术（七）围手术期预防感染评价临床路径与特定病种质量问责指标执行力的现状信息釆集路径：四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（四）中心静脉导管相关性血行性感染率（五）导尿管相关的泌尿系感染率（六）重症患者死亡率%（七）重症患者压疮发生率%（八）各类导管管路滑脱与再插率%（九）人工气道脱出例数信息釆集路径：1.住院病历首页信息（月、年）2.ICU 医疗日常

7、登表（月、年）评价医院重症医学的诊疗服务质量指标执行力现状六、医院感染控制质量监测指标（试行）（一）呼吸机相关肺炎感染（二）留置导尿管所致泌尿系感染（三）血管导管所致血行感染（四）手术部位感染%（按手术风险分类）信息釆集路径：1.住院病历首页信息（月、年）2.ICU 医疗登记表（月、年）3.手术科室登记表评价医院感染相关指标执行力的现状涉及各部门标准中的质量指标2022/8/28质量与安全管理会242022/8/28质量与安全管理会26三、单病种质量监测指标（设有问责指标）（一）急性心肌梗死（二）心力衰竭（三）社区获得性肺炎-住院（四）急性脑梗死（五）髋关节置换术 膝关节置换术（六）冠状动脉旁

8、路移植术（七）围手术期预防感染病种质量管理与控制的目的学习推广国际质量管理的新理念与方法，探索我国医院质量管理与评价的新模式。用评价病种质量来评审医院的医疗质量，质量监管从结构质量到过程质量到结果质量。 我们共同合作与期待：中国的医疗机构“鲍特里奇质量奖”的产生。 在榜样的作用下，能有更多优秀的医院能为患者提供更优质的服务。2022/8/28质量与安全管理会28第一章 坚持医院公益性 二、医院内部管理机制科学规范 第二章 医院服务 三、急诊绿色通道管理 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份第四章 医疗质量安全管理与持续改进 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径

9、与单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 第五章 护理质量安全管理与持续改进 三、临床护理质量管理与改进第七章 日常统计学评价二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量指标以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识选择具有循证医学结论经多中心、大样本论证推荐的1类A、B级指标为重点的核心质量为指标这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制能在某种程上反映出医疗质量的变化趋势是评价医师诊疗行为是否符合规范，及其合理性是反映出医院在医疗质量管理整体能力与层次的重要的一个新途径质量指标应有国内与国际优秀质量标杆可作比对，荨找差距病种过程（核心）质量指标的选择

10、现场追踪检查复核的路径、用表、指导文件2011/7/92011 中国医院协会第五届质量大会31“追踪检查法”定义医院评审中运用追踪检查的方法，是目前国际上新展现的一种先进医院评审方法。美国医院联合评审委员会JCAHO从2004年开始研究“追踪检查法”的基础上，在2006年用于美国医院联合评审委员会国际部JCI的医院評审实践活动，获得较好的效果，是医院评审中通过追踪检查的方法，发现寻找在医院质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，促进医院在质量与安全管理的持续改进活动“追踪检查”方法 “追踪检查”是现场评价的基礎，运用“追踪检查”方法评价的标准条款至少应达总标准条款60%，重点是第二、三、四、五章各

11、节标准的评价 ,主要内容是 1.结合使用医院评审申请书中所提供的相关信息， 2.追踪一定数量患者通过医院整个诊疗服务过程的体验， 3.检查诊疗服务流程中一个或多个环节及在环节衔接处的表现。2022/8/2834追踪检查2022/8/2835A-个案追踪 是选择标准中所列的跨学科诊疗（高危、恶性肿瘤）病例/或是与系统追踪涉及医院感染控制、用药管理的作为追踪评价个案,按照标准要求检查重点是1.运用获得的相关信息，追踪病人在接受诊疗服务的过程2.评价诊疗服务过程中可涉及科室/或部门之间相互关系与履行职责的情况3.各相关环节的保持服务连续的表现，重点各科室/或部门之间相互合作与协调的情况4.发现各相关

12、环节中潜在的问题2022/8/2836个案追踪模式的设计目的：医院整个诊疗服务运行连贯状态，对象：如心肌梗死/or脑卒中临床诊疗服务的团队，重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、安全管理、临床药学、数据管理路径：急诊、导管室、手术、麻醉科、CCU、ICU、心内外 /或神经内外科、医院相关支持科室等标准：通过对病人的追踪，涉及至少八个方面的标准细则来了解与评价涉及由医院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？例如2022/8/28372022/8/28质量与安全管理会38第一章 坚持医院公益性 二、医院内部管理机制科

13、学规范 第二章 医院服务 三、急诊绿色通道管理 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份第四章 医疗质量安全管理与持续改进 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 第五章 护理质量安全管理与持续改进 三、临床护理质量管理与改进第七章 日常统计学评价二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量指标临床质量追踪评价至少涉及标准药物治疗12345急危重症12345医院感染12345整体护理12345临检病理12345质量指标12345质量管理12345标准的个案追踪评个案追踪评价路径 涉

14、及标准要素2022/8/2839始终坚持“以病人为中心”从“过程”到“结果2022/8/2840再灌注治疗（STEMI）。 Ia1.到院30分钟内实施溶栓治疗； Ia2.到院90分钟内实施PCI治疗； Ia对于STEMI患者的再灌注治疗，对患者近期和远期转归是决定因素时间就是生命从过程结果到急性心肌梗死2022/8/2841入院后患者小时内接受首剂抗菌药物治疗的时间首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。从过程结果到社区获得性肺炎2022/8/28422. 到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。（发病4.5小时/6小时

15、内患者，有适应证，无禁忌症者）对于有适应证患者的再灌注治疗，对患者近期和远期转归是决定因素时间就是生命从过程结果到急性脑梗死2022/8/28433.使用乳房内动脉比率因为：左侧乳内动脉吻合前降支，1年通畅率达95.7，10年通畅率达90从过程结果到冠状动脉旁路移植术B-系统追踪 是选择在医院运行中高风险的流程与功能项日，围绕一个共同的标准 对所涉及的标准条款与数据进行追踪检查与评价。 系统追踪基礎是医院感染控制、用药管理、数据采集与使用。 按照标准要求检查重点是 1.贯穿全院的流程中各相关环节的表现，重点是各相关环节之间的整合与协调 2.各学科和各科室/或部门之间的沟通与协调 3.发现各环节

16、中潜在的问题2022/8/2844系统追踪模式的设计目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态，对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队，重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用、安全管理、临床药学、数据管理（如：抗菌药、化疗药）路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及部门标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个方面的标准细则如，涉及高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？如，涉及患者安全目标1 2 5 9 10条是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？例如2022/8/2845医院管理职能人力资源管

17、理医院环境安全管理患者诊疗服务管理质量和安全持续改进评审准备（一）评审组织在接收到医院的评审申请后，双方就检查有关事宜制定准备计划。为帮助医疗机构评审准备，提供医院检查流程指南、相关出版物、医院内审员与自我评估系统的培训等项目服务。2022/8/2852评审准备（二）通常情况对三级医院应由8位或12位检查者被安排到医院进行现场评审检查。检查者通过设施环境安全检查、访谈患者，服务关键提供者（医生、护士、药剂师、营养师、康复医生或技师等）、观察医院的行政管理和临床服务行为、评估硬件设施和医疗设备、回顾文档以追踪医院提供给患者的实际或现实服务情况。2022/8/2853评审员到达前的准备为促进医院评

18、审检查顺利进行，在检查者到达前建议先进行以下准备：医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图。当前正在医院住院治疗患者的一览表。年度的医疗质量监控方案/计划与执行记录。年度的工作计划与执行记录。2022/8/2854评审员到达前的准备当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、相关书面文档与法律法规文件。当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表。当前正在使用的医疗文书记录表格的样本。投诉管理与患者滿意度调查方案/计划与执行记录。患者安全目标实施方案/计划与执行记录。2022/8/2855评审员组合的转变评审员：通常由在三级医院从事管理领导岗位5至10年，经过医院评审标准

19、培训的专家组成评审组通常可分为：管理组：行政管理与医疗管理，综合评审。医疗组：医疗护理不分家，含药学、医技等，联合评审。护理组：护理医疗不分家，含院感与安全目标等，联合评审医院现场4天，1/2采用多主题的“追踪检查”方法整体评审与专项评审相结合。评审准备要点明确评审理念与目的，要把评审标准中要求转化工作制度与流程，成为员工自觉的行动，不要用搞运动的模式设立评审准备部门，明确职责与权利，理顺与现在职能部门的关系与协调机制集成信息与文件建立内审员，建立职责公开自我评价的进度与改进成效将改进有效措施转化为或纳入现行规章制度、流程2022/8/2857建立畅通沟通路径确定联络员，如承担医院与上级主管部

20、门、医院与科室、管理部门之问等明确职责与权力，能力培训建立多种形式畅通的沟通路径，如，会议、网络、电话、简报等建立规范的记录内容2022/8/2858建立标准、有序的文档管理有建立与管理文档的程序、格式文档审核流程标准化文档排序标准化文档装订标准化建立文档快速查询系统，最佳是用计算机系统，电子文档2022/8/2859设计出多种形式自查流程读懂、理解标准的内涵与评审要点订出医院、职能、科室自我评价的计划方案，相互目标与标准要求一致根据PDCA的原理与应用管理工具设计出与多部门相关的纵向和横向的自查流程分步循序进行先纵向自查（系统追踪），后横向自查（个案追踪），再组合自查（系统+个案追踪）202

21、2/8/2860准确、可行的改进措施项目负责人能读懂、理解标准的内涵与评审要点改进措施符合现行的法规，与评审标准的要求保持一致妥善解决有争议的问题改进措施有依据、可操作表达要统一，对外信息要一致，不矛盾2022/8/2861医院内审员工作读懂标准与评审要点，充分理解标准的内涵应用质量管理的技能，做到善解问题善听取不同观点的意见，不争辩，善沟通获得信息可及、可溯源、正确、可信改进成效以事实为依据，可循证能获得医院信息系统的支持正确引导外审员开展评审活动2022/8/2862追踪检查中员工的作用 追踪检查中评审员会与员工广泛接触，了解所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，向涉及任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务等人员询问的都是应能回答的标准中相关应知的基本问题。2022/8/2863“医疗安全（不良）事件”（一）医院应按照