常见内分泌急症的诊断和治疗课件

1、常见内分泌急症的诊断和处理主要内容糖尿病酮症酸中毒低血糖甲亢危象高钙血症一、糖尿病酮症酸中毒5葡萄糖 丙酮酸 草酰乙酸脂肪酸 乙酰CoA 三羧酸循环（TCA）2CH3COCH2COOH 乙酰乙酸CH3CHOHCH2COOH CH3COCH3 羟丁酸 丙酮+2H-CO2酮体的组成与代谢6DKA与HHS病理生理Ins绝对缺乏Ins相对缺乏反调节激素脂解作用FFA至肝脏生酮作用硷储备DKATG高脂血症蛋白质合成蛋白质分解糖异生物质糖利用糖分解糖异生高血糖酮体生成 0-糖尿（渗透性利尿）水和电解质丢失脱水肾功能损伤高渗水摄入减少HHSDKA+78DKA 和HHS诊断标准*硝普盐反应方法血浆有效渗透压的

2、计算公式：2（Na +K+）（mmol/L）+血糖（mmol/L）阴离子间隙的计算公式：Na+-Cl-+HCO3-（mmol/L）（1）积极补液先快（不要太快）后慢，先盐（不要太多）后糖补液纠正失水、有助改善体液循环和肾脏灌注，促进尿糖和酮体的排出。补液本身可有助降低血糖和有利于胰岛素作用的发挥。开始4h可补液2000ml左右（500ml/h，第一小时根据脱水和血压情况酌情增加)。一般第一个24h内，轻度失水者输液总量约30005000ml，严重失水者约60008000ml。伴低血压或休克时，应输给胶体溶液或白蛋白注意：老年患者、心功能不全者需注意补液速度。补液过快可诱发心衰和成人呼吸窘迫综合

3、征（ARDS)轻者：无明显脱水和能正常饮食者，鼓励口服补液和皮下胰岛素治疗。（2）胰岛素的使用 以每小时每公斤体重静脉输注或滴注胰岛素0.1单位。血糖下降每小时3-6mmol /L，每1-2小时监测血糖1次。在补液的同时或补液之后给予胰岛素，不主张给予静脉首剂负荷剂量（降糖效果差，可能诱发低血压）静脉微泵持续输注较静脉胰岛素滴注：剂量更准确，胰岛素剂量相对偏小。小剂量静脉胰岛素不仅可有效促进葡萄糖的利用，且可完全抑制脂肪分解，阻断酮体的产生，且低血钾少见。低钾情况下，可暂缓输注胰岛素。能进食时改皮下注射胰岛素。静脉胰岛素应在给予皮下胰岛素1-2小时之后停用。 不可中断胰岛素治疗。（3）适时补糖

4、当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）左右时，酮体仍阳性，改用5-10%葡萄糖或糖盐水 ，加胰岛素滴注（0.05单位/小时.Kg），至酮体消失。此时如继续给予生理盐水和胰岛素，可导致低血糖，而停用胰岛素，易致酮体反复。出现高钠血症或高渗，血糖虽仍高于13.9mmol /L，也应改用5%葡萄糖，加胰岛素对消。同时继续维持胰岛素静脉泵的输注或滴注。葡萄糖经代谢可转化为水，减轻高渗。见尿补钾：开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾低钾血症（3.5 mmol/L）时应立即补钾，当血钾升至3.5 mmol/L时，开始胰岛素治疗每天补钾6-10g,甚至

5、更多，每2-4小时复查血钾。DKA纠正后一般建议持续补钾1周左右。积极补钾：（1）DKA患者本身体内缺钾；（2)补液后肾脏灌注改善和尿酮体排泄增加，尿钾排泄增加；（3）输注胰岛素胰岛素，糖利用增加，钾进入细胞内；（4）补碱或酸中毒纠正，细胞外钾进入细胞内。15（4）积极补钾16高血糖危象患者的补钾措施（5）慎重补碱当pH6.9，CO2结合力6.74mmol/L（15vol%）时应予小剂量补碱，可予5%碳酸氢钠84ml稀释成1.25%快速滴入。半小时后复查。补碱过度：低血钾、脑水肿、组织缺氧加重、脑脊液或细胞内反常性酸中毒等。慎重补碱：（1）小剂量静脉胰岛素的使用可完全抑制脂肪分解，促进酮体的利

6、用：（2）液体的补充可改善肾脏的灌注，促进酮体的排泄（酮体经肾小球滤过，直接排出）。血PH改善，血酮体定性试验更明显，提示病情改善，-羟丁酸被氧化为乙酰乙酸。病情改善，一过性血酮体（定量）水平增高和PH值降低，可能与组织中酸性代谢产物进入循环有关。 休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等一些患者可合并横纹肌溶解，补液，适当补碱抗生素的合理使用：血象升高和低热，不是使用抗生素的指证，应注意明确感染部位。腹痛：注意与胰腺炎、胆囊炎和阑尾炎等鉴别。 （6）去除诱因和治疗并发症18二、低血糖低血糖概念低血糖症：三联征低血糖：血糖达低血糖水平：伴或不伴低血糖症状低血糖反应：有低血糖症状，有或无

7、低血糖，与血糖下降速度有关。症状：与血糖下降速度、程度、 年龄、合并用药、低血糖发生频次、时间段（如夜间）和有无合并糖尿病植物神经病变等多因素有关。 低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷23拮抗激素释放胰高血糖素肾上腺素抑制内源性胰岛素分泌发生症状：自主神经系统症状低血糖神经症状神经生理学异常诱发反应广泛的脑电图变化认知异常不能完成复杂任务严重神经低血糖症意识水平下降抽搐昏迷0-1.0-2.0-3.0-4.0-5.0-4.6mmol/L3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L

8、3.0-2.4mmol/L3.0mmol/L2.8mmol/L1.5 mmol/L血 糖 浓 度2型糖尿病之低血糖可能引起低血糖的药物胰岛素磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂：少见其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险（不一定如糖苷酶抑制剂。）26内分泌科糖尿病患者各时点低血糖发生密度注：低血糖BG3.9mmol/L；严重低血糖BG2.8mmol/L内分泌血糖监测时点分布如何预测夜间低血糖？指端血糖监测可以帮助预测夜间低血糖睡前监测：每天注射2次预混胰岛素的患者，睡前血糖低于6mmol/L，夜间发生生化性低血糖的可能性为80%；1型糖尿病儿童睡前血糖低于

9、7.5mmol/L即预示夜间低血糖风险发现1次睡前低血糖能预示未来三天内发生夜间低血糖的风险增加（OR 2.37）空腹监测：空腹血糖偏低强烈提示前一夜间零点后可能有低血糖发生Brian Frier and Miles Fisher. Hypoglycemia in clinical diabetes. Second edition. Wiley . 2007.Niskanen L, Virkamki A, Hansen JB. Fasting plasma glucose variability as a marker of nocturnal hypoglycemia in diabetes

10、: evidence from the PREDICTIVE study. Diabetes Res Clin Pract. 2009;86(2):e15-8. 应用空腹血糖值推测夜间低血糖风险，共594天，黑色代表低血糖发生，灰色代表可能有低血糖发生；未发现Somogyi现象重新审视Somogyi现象空腹血糖增高的主要原因：夜间基础胰岛素替代量不够，导致血浆胰岛素水平逐渐降低夜间生长激素的分泌，导致肝脏葡萄糖输出增加可能因夜间低血糖反应，而摄入过量碳水化合物有夜间低血糖和空腹高血糖的患者，应注意：监测夜间2-3a.m.的血糖睡前用基础胰岛素监测3a.m.血糖无低血糖风险时，可逐渐增加睡前长效

11、胰岛素剂量（2-4单位/次）使用长效胰岛素类似物处理夜间低血糖时，尽量使用适量的糖饮料、糖块或甜食条件允许时，可以进行一次动态持续血糖监测图谱各时间点血糖的适用范围SMBG临床价值频率/时间点SMBG方案患者教育局限性准确性案例应用低血糖可能诱因和预防对策33其他：如胃轻瘫等胰岛素泵、少吃多餐、改善胃动力（三联）、综合治疗并发症、必要时外科手术或移植等低血糖的治疗口服葡萄糖(20g左右)口服蔗糖进食物患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加糖皮质激素未

12、见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意联合应用-葡萄糖苷酶抑制剂如拜糖苹或倍欣等所致的低血糖，治疗时应给予口服含葡萄糖的食品对早期2型糖尿病患者反复发生的餐后反应性低血糖，应减少精制糖类食品，少食多餐并给予高纤维素食品 ，也可给予口服-葡萄糖苷酶抑制剂，以降低餐后早期高血糖，减轻对胰岛细胞的刺激，降低延迟的胰岛素高分泌。合并严重升糖激素缺乏的病人（垂体前叶功能减退）等

13、，给予上述剂量的葡萄糖可能不足以纠正低血糖，进食糖水化合物( 谨慎注射葡萄糖，可能导致继发性的更加严重或致死性低血糖）后应持续静脉滴注10%的葡萄糖液，如果仍不能使血糖维持在100mg/dl（5.56mmol/L）以上，应考虑加用可的松静脉滴注（100200mg加入500ml液体中）。磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素；患者清醒后为防止再度出现低血糖，需要观察1248小时，甚至更长时间，尤其是口服长效胰岛素促泌剂如格列本脲的患者。长时间严重低血糖可导致脑水肿， 使昏迷不易纠正，应加用脱水剂如甘露醇。低血糖纠正后，进行病因处理。考来维仑糖苷酶抑制剂胰岛素其他药物= 较少的不良事件 或

14、可能获益单药治疗* A1c 9.0%无症状有症状疾病的进展* 所列药物顺序为用药推荐等级次序* * 基于临床3期试验的数据图例二甲双胍GLP-1 受体激动剂DPP4-抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2 *TZDSU/GLN若治疗3个月后A1c6.5%，加用第二种药物（两药联合治疗）两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂若3个月未能达标，则胰岛素强化治疗三药联合治疗*血糖控制流程图生活方式干预(包括医学干预减轻体重)DPP4-抑制剂TZD* SGLT-2基础胰岛素二甲双胍或其他一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭若3个月后仍未能达标，则三药联合治疗二甲双胍或其他一线药物考来维仑糖苷酶抑制GLP-1 受

15、体激动剂TZD* SGLT-2基础胰岛素快速释放型溴隐亭二线药物DPP4-抑制剂SU/GLN两药联合治疗三药联合治疗 或起始或强化胰岛素治疗= 谨慎使用兼顾：低血糖体重和心血管事件三、甲亢危象发病机制不十分清楚，可能与交感神经兴奋，CA的反应性增强，垂体肾上腺轴应激反应减弱或不足有关。多有一定的诱因，以感染最常见，碘131治疗诱发罕见甲亢危象患者血T3T4水平与一般甲亢患者无明显差别，甚至低于一些非危象甲亢患者（一）甲亢危象的机制（二）甲亢危象的诊断甲亢危象诊断：目前尚无特异性的诊断标准。1993年，Burch和Wartofsky总结前人的经验，提出以定量为基础的临床诊断标准。以区别有无危象，

16、危象前期，危象期以便于早期诊断。 37.2 5 37.8 10 99-109 538.3 15 110-119 1038.9 20 120-129 1539.4 25 130-139 2040 30 140 25无 0 无 0轻（焦虑） 10 轻度（脚肿） 5中度（谵妄， 20 中度（双侧肺底 10 精神病，昏睡） 湿啰音）重度（癫痫， 30 重度（肺水肿） 15 昏迷）无 0 无 0中度（腹泻， 10 有 10 恶心呕吐腹痛） 重度（不能 20 诱因 解释的黄疸） 无 0 有 10 体温 分数 心血管系统- 心率 分数中枢神经系统症状 分数 充血性心衰 分数消化系统 分数 心房纤维颤动 分数

17、分数45甲亢危象，分数25-44甲亢危象前期，分数39（2）心动过速：心率 160次/分（3）神志异常：烦躁不安、昏睡、昏迷（4）其他：包括大汗、严重腹泻、体重 显著消瘦 包含以上两个或两个以上指征可以考虑甲亢危象。（四）甲亢危象的治疗一、迅速降低及清除血循环中甲状腺素 一旦发生，死亡率高。（1）抗甲状腺药物抑制甲状腺素的和合成和外周转化 。 PTU口服或胃管内注入200300mg，每6小时一次。 起 效相对快，并抑制外周转化。（2）无机碘溶液 ，抑制甲状腺素的释放 给PTU后1 2小时后开始给予碘剂，首剂口服复方芦 戈氏碘液30滴，后每68h510滴；或1224h静滴碘 化钠12g。一般用3

18、7日停药，防止碘逸脱现象。 （3）换血和血浆置换 （4）腹膜透析和血液透析法 二、阻断组织对甲状腺素儿茶酚胺的反应 普萘洛尔1040mg，每46小时口服一次，心功 能不全者，先静脉给予西地兰，右心衰为主者慎 用，可给予小剂量的利尿剂。 三、糖皮质激素 提高机体应激水平，降低T4向T3转化。每天氢化 可的松200300mg或地塞米松1530mg静滴。 待病情好转则减量而逐渐停用。四、去除诱因 有感染者用抗生素。五、其他 （1）降温 物理降温为主（2）支持和对症处理，补液，注意水电解质紊乱。四、高钙血症（危象） （一）血钙 肠 钙(18mg/kg体重)钙 池骨 钙细胞外液钙(2mg/kg体重)摄

19、入 钙(15mg/kg体重)肠吸收钙(7mg/kg体重)消化液钙(3mg/kg体重) 粪 钙(11mg/kg体重) 尿 钙(4mg/kg体重)骨溶解(4mg/kg体重)骨形成(4mg/kg体重)钙代谢平衡值为零；钙代谢通量为15mg/kg体重/d；时间单位24h血总钙正常值(mmol/L; mg/dl)婴幼儿2.503.00 (10.012.0)成人2.102.55 (8.410.2)成人70岁2.202.50 (8.810.0)高钙血症血总钙2.55 mmol/L(10.2 mg/dl)高血钙危象血总钙3.75 mmol/L(15.0 mg/dl)血钙来源 摄入钙 +肾钙重吸收 + 血钙去路

20、 粪钙 + 尿钙 + 骨钙溶解骨钙沉积（二）高钙血症的病因和发病机制甲状旁腺PTH 骨钙动员 骨钙入血 HC/低Pi血症 + OP /骨病变 非甲状旁腺PTHrP 骨钙动员 骨钙入血 HC/低Pi + OP /骨病变 肿瘤溶骨 骨钙入血 HC PTH肠钙吸收+ 肾钙重吸收 HC PTH高代谢转换 + 肠钙吸收+ 肾钙重吸收 HC PTH硷中毒肾钙重吸收 HC 硷中毒加重现代乳-硷综合征甲亢/长期制动/Cushing综合症Paget 骨病/骨溶解症肉芽肿性病变（结节病/淋巴瘤）VD过多/VD中毒Williams综合征/Jansen骨发育不良症肿瘤骨转移性溶骨及骨髓瘤原发性经典型甲旁亢原发性亚临床

21、型甲旁亢PTHrP分泌性肿瘤其他因子分泌性肿瘤MEN 1/ MEN2家族性低尿钙性高钙血症新生儿重症甲旁亢症锂相关性高钙血症肾上腺皮质功能不全/ 肾衰竭器官移植后、急性胰腺炎、腹膜透析药物(维生素A、维甲酸、噻嗪类利尿剂）PTH依赖性HCPTHrP/其他因子依赖性HC非PTH依赖性HC假性HC 试管塞钙进入血标本血液浓缩/高白蛋白血症注：Cushing综合征、Paget 骨病和骨溶解症引起的高钙血症未见报道； 主要表现为FCa升高 （三）高钙危象的诊断和原因 血钙或3.5 4.0mmol/l并伴有严重的临床表现,主要表现为不同程度的胃肠系、泌尿系、心血管系和中枢神经系统症状体征，严重者昏迷、心

22、跳骤停死亡，是猝死的常见原因之一。 90%由甲旁亢和肿瘤所致. 高钙血症治疗要点纠正脱水促进肾脏排钙抑制骨吸收的药物补液利尿一、足量输液 第一天需输注生理盐水34L，以补充血容量 和纠正脱水，并抑制肾小管重吸收钙，同时适量补充钾 和镁。 小儿、老人及心肾肺衰竭慎用，部分用5%糖液代替 单独通过补液达到正常血钙的不到30%，但仍然十分重要二、利尿 补充血容量后予以给予速尿静脉推注，使尿量保持在100ml/h以上， 可避免补液过量和促进尿钠和尿钙排泄。禁忌用噻嗪类在扩容前，先不要用襻利尿剂速尿20-40 mg q12 h为宜速尿80-100 mg，q 2-4 h，需同时大量补液，以防脱水三、降钙素（calcitonin，作用快，但不持久）