呼吸机相关性肺炎诊断、治疗及预防

1、呼吸机相关性肺炎的（VAP）诊断、治疗和预防VAP的定义 机械通气（不包括非创伤性）48h后，或停用MV、拔除人工气道后48h内发生的、新的感染性肺实质炎症，并以发病时间在MV启动后50%，侵袭性诊断的敏感率38或36；白细胞降低或增高；脓性气管分泌物；PaO2降低如鼻窦炎、血管内装置相关感染等尚无循证医学或专家共识表明其临床结果优于经验性治疗，亦不能证明侵袭技术优于非侵袭性技术，但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义结果者可免用抗生素，从而改善抗生素治疗的特异性。本建议主张侵袭性诊断采样技术目前主要用于研究，一般临床处理中可用非侵袭性采样。 2.诊断方法VAP诊断的“金标准”是组织学和

2、来自组织标本确定的病原学证据，而这是临床上不可能做到的。本建议不拟定诊断标准，而倡导分级诊断方法，并按此报告医院感染监测部门。临床诊断：参考临床诊断和X线诊断（肺泡浸润，支气管充气征，新的或进展性的浸润病灶）。病原学诊断：注明方法和结果。 说明 具备临床诊断者即按医院感染报告和相应处置，并要求临床上尽可能获取病原学诊断，书写诊断时同时注明方法和结果。 因重症肺炎并发呼吸衰竭接受MV的患者，VAP诊断必须具备充分的临床影像学、特别是病原学证据支持是一次新的与呼吸机相关的肺实质感染。 VAP的抗菌治疗一、经验性治疗与针对性抗微生物治疗（目标治疗）的统一二、经验性治疗的依据和推荐意见1.经验治疗的依

3、据： 影响VAP病原菌类型的主要因素：发病时间、某些特殊病体的特殊危险因素、先期抗生素治疗、局部环境污染情况和ICU内流行菌株。 当地或所在医院（甚至ICU）细菌耐药性的流行病学监测资料； 基础疾病或影响抗生素治疗的因素如肝、肾功能、肥胖、极度消瘦或严重低蛋白血症等； 其他侵袭诊疗技术应用的情况； 患者免疫状态。 2.病情严重程度评估：主要标准次要标准 意识障碍感染性休克肾功能损害：尿量50过高热（39）或体温不升（36）周围血白细胞11109/l或带状核粒细胞 0.5109/lX线上肺部浸润累及多叶或双侧收缩压90mmHg舒张压60mmHg肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害） 符合1条主要

4、标准或2条次要标准可诊断为重症VAP，除重症外均归入轻中症。表1 重症VAP的界定初始经验性抗菌治疗表2 VAP的初始经验性抗菌治疗临床类型常见病原体抗生素早发性、轻中症肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（MSSA）肠杆菌科细菌代或非抗假单胞菌代头孢菌素；-内酰胺类+ -内酰胺酶抑制剂；“呼吸”喹诺酮类（左氧氟沙星，加替沙星、莫西沙星）；氨曲南+大环内酯类晚发性、重症铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌（MRSA）不动杆菌肠杆菌喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞菌-内酰胺类之一：抗假单胞-内酰胺类*碳氰霉烯类（亚胺配南、美罗培南）头孢哌酮/舒巴坦氨曲南可疑MRSA时：+糖肽类（万古或去甲万古霉素、替

5、考拉宁） * 左氧氟沙星、环丙沙星 * 抗假单胞青霉类（替卡西林、哌拉西林、美洛西林）或其联合酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦）；抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）或其联合酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦） 避免与喹诺酮类联合三、目标治疗和调整用药1.目标治疗的可靠基础： 依据血液、胸液或侵袭性技术下呼吸道采样培养阳性和药敏试验结果，结合药理学知识，确立目标治疗用药和制订合理方案与疗程， 2.调整用药 （1）气管吸引标本培养结果作为参考，根据临床初始经验性治疗反应，调整用药。 （2）缺少可参考的病原学诊断资料而初始经验性治疗反应不佳或初始经验性治疗

6、前已接受抗生素治疗者的调整用药十分困难，仍然是经验性的。 表3 已用抗生素患者的经验性调整治疗已用药物首选可选青霉素类头孢菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺配南喹诺酮类碳氰霉烯类碳氰霉烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类头孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦,头孢吡肟（？）阿米卡星美罗培南，头孢吡肟（？）* 依据本地药敏监测资料四、策略上的一些考虑 抗生素轮换或循环使用策略 此策略旨在有目的地保护抗生素降低或避免产生耐药菌。 “降阶梯”（de-escalation）策略 在最初的治疗时必须选用强有力，且广泛覆盖的抗生素，但不能长期使用。一旦明确病原体即针对性治疗。 五、其他有关问题遵循

7、药动学/药效学原理制订用药方案。单药治疗与联合治疗： 重症和晚发性VAP经验性治疗应当是联合治疗，确定病原学诊断的目标治疗以及早发性、轻中症VAP经验性治疗可以单药治疗，但多耐药菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌例外。 气道局部给药：不主张。 VAP的预防和控制一、职工教育和感染调查对医务人员的教育（A）ICU调查，信息反馈（ A ）不必对病人及其呼吸治疗设备或配件等带菌状态常规细菌培养检测（ A ）二、阻断病原菌传播呼吸治疗器械消毒消毒前彻底清洁（ A ）；凡直接或间接接触呼吸道粘膜的物品均需灭菌或高水平消毒（A）；高水平消毒：7630min加热，或化学消毒剂（如2戊二醛浸泡20min）。要防止再污

8、染（B）；内机部分不必常规灭菌、消毒（A）同一病人使用的呼吸机其回路管道更换时间不要48h，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染（A）；不同病人之间使用时要经过高水平消毒（B）；一次性用品不要重复使用，除非经处理已不具危险性，且功能完好和较好经济价值（B）。冷凝水要定期引流倾倒，避免流向病人气道，操作后要洗手（B）；不主张在呼吸回路的呼气管远端放置滤器或弯道收集冷凝水（D）；不主张在回路的吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器（B）；使用热湿交换器代替加热湿化器可减少VAP的发生（C）。洗手与戴手套凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，接触人工气道和正在使呼吸治疗设施前后均应洗手（A）。紧急或洗手设备使用不

9、便时可用干式洗手法。处理呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套（A）。作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套，并非必须无菌手套（D）。开放吸引系统要用一次性无菌吸引管（C）。去除吸引管分泌物要用无菌水（B）。不同病人间作吸引时要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（B）。下列情况应更换手套并洗手（A）：接触病人之后接触呼吸道分泌物或其污染物品之后，和接触另一病人、物品或环境表面之前；接触同一病人污染的身体部位与呼吸治疗设备之间。如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换之（B）。其他气管切开应在无菌环境下进行（B）；更换气管套管要注意无菌技术，重置的套管要进行无菌或高水平消毒（B

10、）；严格控制室内人员数量，保持空气流通。可采用净化消毒器消毒室内空气（B）。避免用大容量雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用无菌水（A）三、改善宿主易感性防止吸入和细菌易位避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，对昏迷病人要定期吸引口腔分泌物（B）；如无反流指征，患者应取3045角的半卧位减少胃液返流和吸入危险性（B）定期检查胃管放置是否正确和观察肠动力，如听诊肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整食量和速度，以免返流（B）；鼻饲采用间歇性（B）声门下分泌物引流（SSD）可减少VAP的发生（C）；气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已被清除（B）。如条件许可，应使用无创