心房颤动心电图诊断难点2011.4.6改

1、心房颤动诊断难点解析辽宁医学院附属一院心研所 刘 仁 光 1.心房颤动的不典型表现（无f、有p、QRS齐、宽）2. 心房颤动合并房室阻滞（二度、高度、三度AVB） 3. 心房颤动与病窦综合征（快一慢与慢一快综合征）4. 心房颤动与预激综合征（特点、鉴别和注意问题）主要内容 P波消失，代之大小形态间距不等f波 RR间期不等，QRS呈室上型典 型：不典型： 看不到f 波的房颤 f 和P 共存的房颤 RR间期匀齐房颤 QRS 畸形的房颤1、表现不典型的房颤： 看不到f波的房颤 f波纤细体表ECG看不清（图1）： 诊断： RR绝对不等 有多年房颤病史（大量心房纤维化） 食管/心内电图可证实 图1 患者

2、风湿性心脏病，心房纤颤10年。鉴别：高钾致弥漫性完全心房肌传导阻滞 心房静止 高钾致弥漫性心房肌传导阻滞（图2）： f波振辐减小或消失（无P） RR间期变缓慢匀齐 QRS增宽（R降低，S加深） T波对称高耸，结合血钾可证实 图2 慢性房颤，高钾致弥漫性、完全性心房肌传导阻滞图2A 应用洋地黄心律变缓慢匀齐（血钾8.5mmol/L)心电图；B:血钾致5.5mmol/L时心电图（1mV-20mm);C血钾降至4.5mmol/L时心电图（1mV-20mm)。ABC 心房静止 （图3） 指心房失去兴奋性，即无电活动也无机械收缩 无房电活动：心电图、食管、心内电图和心房、心室起搏均无p波 无机械收缩：超

3、声无心房收缩，A波消失。A.心房和冠状窦电极未记录到心房电活动，分别在右房（B)和冠 状窦（C） 以较高输出电压起搏，不能夺获心房图3 心房静止 f波和P波共存的房颤 完全性房内阻滞（心房分离）：阻滞圈内为房颤时 心电图表现：可见明确的f波（排除干扰） 并存有规整的P-QRS-T（PR固定0.12S） 临床常见于：急性心梗、风心病、洋地黄中毒及其它 重危心 脑病，多呈一过性。 正常匀齐： 房颤-房扑4:1下传：F匀齐（图） 一过性转成窦律：f波消失，可见P波 （见于慢性房颤、强心利尿、补钾或用ACEI等使血钾中度升高） 房颤并AVB伴加速室性、交界性心律 （常于洋地黄过量伴低钾患者） 缓慢匀齐

4、： 三度房室阻滞：f波存在伴缓慢匀齐的逸博心律（图） （常见于低钾伴洋地黄中毒） 高钾致心房肌阻滞：f波消失，缓慢匀齐宽QRS，伴T增高（图） （常见于肾功能不全，高钾血症） RR间期匀齐的房颤 快速匀齐： 房颤-扑动：呈扑动2：1下传（常见迷走介导）（图） 房颤-房速：转成房速时1：1下传（常见交感介导） 房颤-室速：f波存在，QRS宽大畸形 女患，57岁，心悸伴头晕1月，心电图示房颤房扑。图A 为应用胺碘酮后呈房扑2:1，图B呈房扑4:1AB 慢性房颤洋地黄中毒三度房室阻滞（多源室早、室性和交界性逸搏心律） 女，43岁，风心病心衰，地高辛0.25mg/日，间断用利尿剂一个月。出现心 率缓慢

5、来院描记心电图 慢性房颤，高钾致弥漫性、完全性心房肌传导阻滞图A 应用洋地黄心律变缓慢匀齐（血钾8.5mmol/L)心电图；B:血钾致5.5mmol/L时心电图（1mV-20mm);C血钾降至4.5mmol/L时心电图（1mV-20mm)ABC QRS宽大的房颤 并束支传导阻滞：RR间期不等，呈典型束支阻型 并室性心动过速：RR较匀齐，QRS不符典型束支阻滞 伴预 激 综 合 征：（4.中具体讨论） 生理性二度AVB与长RR间期 控制心室率需要的二度AVB 高度和三度房室阻滞的诊断 鉴别诊断和治疗中应注意问题 2、 心房颤动合并房室阻滞2-1 生理性二度房室阻滞与长RR间期房率过快均有生理二度

6、（350-600bpm）隐匿传导室率不整、长RR间期 迷走影响延长ERP、抑制传导、促进隐匿传导 有利作用：控制室率不利影响：产生长RR间期、易认二度AVB2-2 控制室率需要的二度AVB控制心室率：静息（60-80）、日常活动（90-115） 产生药物性二度AVB与生理二度：鉴别困难从治疗角度：作用相同，无需鉴别 A.示夜间2.54s长RR间期 (与迷走神经张力增高有关)；B.日常心室率67bpm2-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB诊断：尚无一致标准，下列几点供参考 平均心室率60bpm，伴多次长RR间期或逸搏 平均心室率心搏总数50% 心室全部为缓慢的逸搏心律（三度AVB） 伴黑蒙、晕

7、厥依情给以药物或起搏 洋地黄等药物停药并相应处理 睡眠时记录到结合临床症状、活动时心率和平 出现上述之一，应结合临床决定对策 置入起搏器是治疗伴高度和三度AVB的有效方法。2-3 需要警惕和治疗的高度和三度AVB均心室率综合分析对有器质性心脏病及需要应用抑制传导药物者，不宜苛求。2-4 房室阻滞分析中应注意的问题 长RR间期分析（原因、注意） 匀齐长RR间期（原因、鉴别）（1）长RR间期分析 在房颤中出现与房室传导有关 房颤终止出现与窦房结有关 原因：生理二度（隐匿传导、迷走影响） 病理二度 高度AVB 注意：前二者鉴别困难 （作用相同、无需鉴别） 警惕高度AVB （结合平均室率、临床症状）

8、平均室率60，RR2s（报告中加以注明）2-4 房室阻滞分析中应注意的问题 房颤中长RR间期：（2）治疗中出现缓慢匀齐RR间期分析 在慢性房颤并心衰治疗中出现常见： 洋地黄过量致三度或高度AVB（见图8） 高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞 （见图9） 一过性转为窦性心律 （见图10） 三者鉴别见表1 2-4 房室阻滞分析中应注意的问题表1 慢性房颤治疗中心率变为缓慢匀齐分析伴三度房室阻滞高钾致心房肌阻滞高钾转复窦律f波存在消失消失，出现窦PQRS波多正常（交界区逸搏）非特异性增宽（R波降低、S波加深） 同房颤时ST-T可伴ST降低、T波低平双相、U波增高T波对称尖耸 同房颤时血钾多低明显增高

9、中度增高临床情况常见于洋地黄中毒伴低钾肾功能不全、补钾或应用保钾药物等 阿托普利等药物3、心房颤动与窦房结功能房颤对窦房结功能的影响阵发性房颤伴快慢综合征快慢综合征与慢快综合征3-1 房颤对窦房结功能的影响持续1年20%出现窦房结功能低下，持续2年可高达2003年法国学者Hocini等报道20例阵发房颤终止后出现310s窦停，17例消融根治房颤后，窦房结功能恢复，无需起搏治疗。大连医科大学杨延宗等报道18例类似病人，消融后15例无房颤复发，窦房结功能恢复。在SSS分类中，将阵发房颤终止引起伴症状的窦性停搏慢性房颤：阵发房颤：房颤引起心房电重构和解剖重构易影响右房的窦房结55%称为快慢综合征 阵

10、发Af反复发作，终止时出现3s窦性停搏 患者出现头晕、或晕厥前症状 对抗心律失常药物敏感（低剂量窦缓或停搏加重） 消融治疗房颤不再发（80%）、窦停和症状多不再出现。 (1)临床特点：3-2 阵发房颤伴快慢综合征（2）心电图（动态心电图）表现Af为阵发或短阵反复发作 窦律时常有频发房早、短阵房速、房扑等窦性停搏均发生在快速房性心律失常终止时 平时无窦停或窦房阻滞，窦房结变时功能正常 （运动后窦率达100bpm以上） 3-2 阵发房颤伴快慢综合征（3）机制：可能与下列因素有关 Af快速房率 乙酰胆碱释放 、蓄积 窦房结细胞K+外流 舒张期电位(负值)增加、4相坡度 自律性 Af快速房率对窦房结的

11、直接抑制快速室率 窦房结供血 自律性 近年动物实验证实：快速心房起搏在引起心房电重构的同时可影响窦房结功能，即同时引起窦房结电重构，可能是快慢综合征的电生理机制。 3-2 阵发房颤伴快慢综合征3-3“快慢综合征”与“慢快综合征” 是病窦综合征的两种不同类型，不仅临床心电图表现不同，治疗亦有原则不同，应注意分辨，见表2表2“快慢综合征”与“慢快综合征” 的识别快慢综合征慢快综合征SSS原因阵发Af对SAN功能的影响 “急性”或“继发性” SAN功能不全 原发性SAN功能不全,过速 是病变累及心房的表现 表 现 窦停和症状仅一过性出现在Af终止时 “严重”和“持续性”过缓（窦缓、停、阻滞）伴临床症

12、状 治 疗首选消融治疗房颤。如房颤不再发，进步评价SAN功能，多不需起搏治疗根治过缓，同时考虑过速治疗，建议起搏治疗同时抗心律失常药物（或消融）治疗 快慢慢快 4.心房颤动与预激综合征 预激11%39%伴房颤；ERPAP250ms（Af 最短RR220ms）有引起Vf潜在危险。 预激伴房颤 ECG表现诊断中应注意的问题 治疗中应注意的问题 4-1 预激伴房颤的心电图表现房颤多呈阵发性：反复发作（无器质性心脏病 ）室率呈极快速型：180 250bpm （Ap全或无的传QRS波宽大畸形：宽QRS初始与预激向量相同 宽QRS易变（RR长QRS窄） 窦律呈典型预激 导和ERP随心率而缩短）4-2 预激

13、伴房颤诊断中的难点（1）并正路三度房室阻滞的诊断窦律呈完全心室预激，PJ间期0.27s 房颤时QRS波宽大程度固定、且与窦性相同 电生理检查不能诱发房室折返性心动过速 图14预激并三度房室阻滞（A、窦律B、房颤C、消融旁路）图14预激并三度房室阻滞（A、窦律B、房颤C、消融旁路）4-2 预激伴房颤诊断中的难点（2）与房颤伴宽QRS的鉴别诊断 房颤并束支传导阻滞 呈典型束支阻滞型 房颤伴有预激综合征（图15） 房颤并室性心动过速（图16）后两者鉴别见表3 表3 预激综合征伴房颤与房颤并室速鉴别预激综合征并房颤房颤并室速RR间期差130mS130mS宽QRS波具多形性，初始同向量，有些可见波同源室速波形相同（偶 见心室融合