癌痛滴定远程教育课件

1、 癌痛、吗啡与吗啡剂量滴定华西医院胸部肿瘤科 朱 江内容提要认识癌痛认识吗啡吗啡剂量滴定癌痛诊疗与管理认识癌痛疼痛定义:伴随着组织损伤或潜在的组织损伤并由这种损伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验(International Association for the Study of Pain ,IASP)1994新增肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛（癌痛）：1，肿瘤相关性疼痛2，抗肿瘤治疗相关性疼痛3，非肿瘤因素性疼痛控制癌痛是姑息治疗的重要内容超过50%的癌症患者在病程中会发生癌痛；80%的晚期癌症患者受到癌痛的折磨。EAPC提出获得姑息治疗是癌症患者的基本人权，而帮助患者控制癌痛是姑息治疗中

2、的重要内容。癌痛评估癌痛评估是控制癌痛的第一步！评估内容： 对所有肿瘤患者都应及时进行评估； 疼痛程度（量化）； 疼痛部位； 疼痛性质（躯体感受性疼痛，神经病理性疼痛） 心理痛苦评估癌痛程度的量化（相信患者主诉！）VASNRS面部表情癌痛评估是一个动态过程在阿片药物滴定过程中要动态评估；在镇痛背景建立后也要动态评估随访；疼痛发生变化时要及时再评估；镇痛药物调整时要动态评估癌痛诊疗指南WHO三阶梯镇痛原则NCCN成人癌痛指南卫生部癌痛诊疗规范其他（EAPC、ESMO等）WHO三阶梯止痛原则易于掌握，接受面广，有很好的应用基础和丰富的使用经验粗放、细节缺失，更新不够，单纯镇痛，不能完全适应日益增长

3、的癌痛治疗需求内容提要认识癌痛认识吗啡吗啡剂量滴定癌痛诊疗与管理认识吗啡 疼痛刺激通过传入神经纤维传入，经脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的整合生成痛觉感受。吗啡的镇痛作用是通过激动阿片受体，模拟脑啡肽作用减少突触前P物质释放而发挥镇痛作用的。 认识吗啡WHO三阶梯止痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度认识吗啡2013版指南对未使用过阿片类药物的患者，轻度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项,仅保留短效阿片类药物的滴定选项。认识吗啡阿片类药物是控制癌痛的中流砥柱， 吗啡是阿片类药

4、物的代表，使用最为广泛。吗啡鸦片（大烟）吗啡吗啡四川省化疗专委会于2011年对全省癌痛治疗做了一次现况调查。 约50%该用吗啡的患者没能得到满意的止痛治疗； 约90%的癌痛患者及家属认为使用吗啡止痛容易导致成瘾； 约25%的肿瘤专科医生因为担心吗啡的成瘾性而尽量避免使用吗啡吗啡的特点吗啡结构类似于内源性物质-脑啡肽，因此止痛作用强大，副反应很低。无“天花板效应”，适合个体化止痛治疗。药理研究透彻，对其不良反应可以及时发现和应对。剂型丰富，费用极低。为什么称为“滴定”？通过精细的摸索，找到最适合的剂量。 （少一分则欠，多一分则过）为什么需要“滴定”？吗啡没有天花板效应，剂量个体化特征显著吗啡存在

5、过量中毒等风险需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点。达到镇痛效果副反应可以耐受滴定可以解决那些问题？快速开始镇痛治疗动态观察镇痛效果快速找到最适合的吗啡剂量快速达到镇痛目标计算出每24小时需要的吗啡总量确定之后每日控缓释止痛药物的剂量1、未使用过阿片类药物的患者-关于剂量给药途径患者类型初始剂量口服速释硫酸吗啡正常成人5-15mg年老体弱者5mg静脉或皮下速释硫酸吗啡正常成人2-5mg年老体弱者2mg初始剂量应从小剂量开始，根据病人类型和一般情况选择合适剂量后续剂量应根据疼痛评估疗效调整1、未使用过阿片类药物的患者-关于滴定周期通常在经过23个循环后，大多数病人可以取得满意的止痛控制；若经过

6、3个以上循环，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗方案；口服滴定改为静脉滴定；考虑特殊疼痛综合症；如有指证，给与辅助镇痛治疗请疼痛专科医师会诊阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。阿片类药物耐受患者的滴定2、阿片类药物耐受患者-关于剂量给药途径患者类型初始剂量口服速释硫酸吗啡正常成人总量10%-20%年老体弱者总量10%静脉或皮下速释硫酸吗啡正常成人总量10%-20%年老体弱者总量1

7、0%计算前24小时阿片药物总量，根据病人类型和一般情况选择合适剂量滴定中应注意的细节经典的滴定采用即释吗啡！一定要动态观察镇痛效果未达到有效镇痛剂量时一定要调整吗啡用量滴定成功后按需给药（第一个24小时内）从第二天起换算成控缓释制剂给药积极处理副反应滴定并非一劳永逸，病情变化时要及时再次滴定滴定的新观点对于稳定的中度疼痛，可以在控缓释制剂建立镇痛背景的前提下开始滴定，这样有大半患者将无需反复观察评估、调整剂量就已经达到镇痛目标，大大减少临床工作量。对于重度癌痛须按肿瘤科急症对待。应该使用即释吗啡迅速开始滴定。中国麻醉处方资格培训：阿片滴定策略即释吗啡滴定方案缓释吗啡滴定方案缓释羟考酮滴定方案芬

8、太尼透皮贴剂滴定方案静脉快速滴定经皮下给药快速滴定肌肉注射PCA-病人自控镇痛泵缓释制剂滴定的前提针对稳定的轻中度癌痛；必须准备解救治疗所需的即释制剂；实施者应对滴定的意义及经典滴定的流程熟练掌握。具备以上前提，使用缓释制剂滴定可以更快的建立镇痛背景，减少滴定中使用即释吗啡的数量，减少医护人员工作量。第1天：固定量=吗啡控释片 10-30mg q12h 解救量=吗啡即释片 2.5-5mg q2-4h第2天：总固定量=前日总固定量+前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量=当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2缓释吗啡滴定方案缓释羟考酮滴定方案第1天：固定量=羟考酮缓释片

9、10mg q12h 解救量=吗啡即释片 2.5-5mg q2-4h第2天：总固定量=前日总固定量+前日总解救量 解救量=当日总固定量的10%内容提要认识癌痛认识吗啡吗啡剂量滴定癌痛诊疗与管理癌痛诊疗规范WHO三阶梯镇痛原则NCCN成人癌痛指南卫生部癌痛治疗规范化住院部癌痛诊疗流程对新入院癌症患者进行癌痛筛查。 （1）强调对每一位入院的患者均进行癌痛评估；评估在8小时内完成。 （2）评估方法：NRS/VAS/面部表情 （3）建立癌痛诊断住院部癌痛诊疗流程对于癌痛患者应及时开始镇痛治疗 （1）轻度疼痛可以使用弱阿片类药物或NSAIDs； （2）中重度疼痛立即开始吗啡滴定； （3）动态评估疼痛变化并及时调整吗啡剂量； （4）积极处理副反应； （5）难治性癌痛的综合治疗。住院部癌痛诊疗流程滴定成功后的后续癌痛管理 （1）计算控缓释制剂剂量，建立镇痛背景； （2）动态评估；必要时重复滴定； （3）处理副反应； （4）随访； （5）患者教育住院部癌痛诊疗流程科室应准备的工作： （1） 成立癌痛管理小组，有合理的人员架构； （2）有癌痛诊治的规范或SOP； （3）完备的癌痛文书、评估单、记录单 （4）入院患者及时癌痛筛查评估； （5）正确的癌痛诊断； （6）镇痛治疗符合规范（包括滴定）； （7）癌痛动态评估；难治性癌痛的综合治疗； （8）及时处理副反