《滨州市麻醉质量控制标准》解读课件

1、滨州市麻醉质量控制标准解读 为提高麻醉质量、规范麻醉医疗行为、降低麻醉风险、确保病人在麻醉手术中乃至整个围术期的安全；根据山东省麻醉质量管理规范要求，特制定滨州市麻醉质量控制标准。 滨州市麻醉质量控制中心前 言主要内容麻醉科设置及麻醉质量控制基本标准 工作人员科室用房基本设备开展项目麻醉科管理制度麻醉医疗质量基本标准档案管理滨州市麻醉科设置及麻醉质量控制基本标准量化细则（100分） 科室管理（15分） 工作人员（15分）麻醉科设施设备（35分）麻醉质量管理（35分） 第一节 工作人员三级医院1、学历：麻醉医生需医学院（校）本科或以上，获得执业医师资格证书，执业医师不允许跨专业执业；麻醉护士需护

2、理专科或以上，获上岗证。 2、科主任由高级职称麻醉医生担任。 3、编制：手术科室床位数与手术台数比例为 25:1手术台数与麻醉医生比例为1:2.5必须开展麻醉苏醒室工作）手术台数与麻醉护士比例为3:1与麻醉技术人员数之比为10:1开展疼痛门诊及病房应另增加编制二级医院1、学历：麻醉医生需医学院（校）专科或以上，获得执业医师资格证书，执业医师不允许跨专业执业；麻醉护士需护理中专或以上，获上岗证。 2、科主任：由高年主治医师或以上麻醉医生担任。 3、编制：手术科室床位数与手术台数比例为25:1手术台数与麻醉医生比例为1:1.5必须开展麻醉苏醒室工作手术台数与麻醉护士比例为3:1与麻醉技术人员数之比

3、例为10:1开展疼痛门诊，编制不少于3人第二节 科室用房三级医院 1、医生办公室（房间面积根据人员数定）； 2、科主任办公室（面积15m2以上）； 3、医生男女值班室、更衣室； 4、住院总医师值班室（面积15m2以上）； 5、麻醉科研究室（面积15m2以上）； 6、麻醉准备室（面积20m2以上）； 7、麻醉物品间（面积20m2以上，存储麻醉药及器具）； 8、示教室（面积30m2以上）； 9、麻醉苏醒室（床位数与手术台数比例为1:3，面积依床位数而定）； 10、疼痛门诊（面积20m2），诊疗室（20m2以上）； 11、疼痛病房（面积依床位数而定）； 12、图书资料档案及微机室（面积20m2以上）

4、。 13、麻醉实验室（依医院条件建设） 14、库房存放麻醉耗材（面积20m2以上） 第二节 科室用房1、医生办公室（配办公桌，大小根据人员数定）； 2、主任办公室（面积8m2以上） 3、医生男女值班室、更衣室； 4、麻醉准备室（面积15m2以上）； 5、麻醉物品间（面积20m2以上，存放麻醉常用药品及器具）； 二级医院6、库房（面积15m2以上，存放麻醉备用物品）； 7、疼痛门诊及诊疗室（面积20m2以上）； 8、图书资料档案室（面积15m2以上，放置麻醉科档案）。 第三节 基本设备三级医院 1、多功能麻醉机：其数量与手术台之比为1:1；另加备用麻醉机一台； 2、监护仪： 多功能监护仪（含有E

5、CG、无创Bp、P、SpO2、T等功能）：其数量与手术台之比为1:1，另加备用监护仪一台； 有创血流动力学监测仪：其数量与手术台之比为1:3； 带有PETCO2功能的多功能监测仪或单独的PETCO2功能监测仪：其数量与手术台之比为1:2；开展腹腔镜手术必须配置PETCO2功能监测仪 肌松监测仪：其数量与手术台之比为1:3； 麻醉深度监测仪：其数量与手术台之比为1:3； 麻醉气体监测仪：其数量与手术台之比为1:6； 二级医院 1、多功能麻醉机：其数量与手术台之比至少为1:1； 2、监护仪： 多功能监护仪（含有ECG、无创Bp、P、SpO2、T等功能）：其数量与手术台之比为1:1； 至少有一台有创

6、血流动力学监测仪； 至少有一台带有PETCO2功能的多功能监测仪或单独的PETCO2功能监测仪；开展腹腔镜手术必须配置PETCO2功能监测仪 至少有一台肌松监测仪； 至少有一台麻醉深度监测仪； 第三节 基本设备三级医院9、疼痛门诊：办公台一个，诊疗台一个，X片阅片机一台，袖带式血压计、听诊器、急救物品（包括气管内插管全套物品、吸氧装置、吸引器等）等诊疗设备一套； 10、麻醉苏醒室：呼吸机或麻醉机（其数量与床位数之比为1:2）；多功能监护仪（其数量 与床位数之比为1:1）。 11、药品橱、物品橱、档案橱（若干）； 12、办公桌、更衣橱（每人一个）； 13、办公微机56台；幻灯机、投影仪一套。 1

7、4、必须安装麻醉手术管理系统，实现麻醉文书电子化二级医院 9、配置微机23台。 10、安装麻醉手术管理系统，实现麻醉文书电子化。 （设疼痛门诊、麻醉苏醒室参照三级医院标准）第五节 麻醉科管理制度 三级、二级医院相同。建立健全麻醉医疗质量与安全管理制度； 1、麻醉科工作制度 2、加强医德医风建设及医德医风规范 3、麻醉医师岗位责任制度 4、麻醉医师岗位职责 5、麻醉科医疗质量与安全管理制度 6、麻醉医师资格分级授权管理制度 7、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 8、麻醉科业务学习制度 9、手术麻醉审批制度 10、麻醉医师交接班制度 11、麻醉科医疗差错事故防范制度 12、麻醉不良事件无责上报制

8、度 13、麻醉科药品管理制度 14、麻醉性镇痛药及精神药品管理制度 15、麻醉科仪器设备管理制度 16、麻醉用具保管消毒制度 17、手术安全核查制度 18、变更麻醉方法的程序 第五节 麻醉科管理制度 29、麻醉复苏室管理制度 30、病历书写制度 31、药品不良反应监测报告制度 32、急救药品管理制度 33、围手术期抗菌药物使用管理制度 34、疑难、危重病例讨论及报告制度 35、危重患者抢救制度 36、重点患者管理制度 28、麻醉术后访视制度 37、术前病例讨论制度 38、围手术期管理制度 39、手术部位术前识别标示制度 40、手术风险评估制度 41、临床“危急值”报告及处理制度 42、术中用血

9、管理制度 43、麻醉科输血指征与并发症及其防治 44、麻醉并发症及意外的处理和登记报告制度 上述制度装订成册，并组织科室人员学习知晓。知晓率100%。第五节 麻醉科管理制度 第六节 麻醉医疗质量基本标准三级医院 1、各种神经阻滞成功率95%； 2、硬膜外阻滞成功率95%； 3、与麻醉相关的、级医疗事故发生率0.04%； 4、非危重病人麻醉死亡率0.02%； 5、术前访视、术后随访率100%； 6、腰麻后头痛发生率10%； 7、“三基”考核合格率100%； 二级医院 1、各种神经阻滞成功率90%； 2、硬膜外阻滞成功率95%； 3、与麻醉相关的、级医疗事故发身率0.08%； 4、非危重病人麻醉死

10、亡率0.02%； 5、术前访视、术后随访率100%； 6、腰麻后头痛发生率98%； 9、麻醉技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%； 10、硬膜穿破发生率95%；麻醉机性能完好率100； 14、医院感染率10%； 15、成分输血率95%； 二级医院 8、麻醉记录单书写合格率98%； 9、麻醉技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率100%； 10、硬膜穿破发生率90%；麻醉机性能完好率100； 14、医院感染率8%； 15、成分输血率90%；第六节 麻醉医疗质量基本标准三级医院16、甲级病案率90%（无丙级病案） 17、医疗核心制度落实率100%; 18、不良事件报告率100% 19

11、、麻醉知情同意签署率100% 20、手术安全核查率100% 21、死亡、疑难危重病例讨论率100% 22、院内急会诊到位时间10min 二级医院16甲级病案率90%（无丙级病案）。 17、医疗核心制度落实率100%; 18、不良事件报告率100% 19、麻醉知情同意签署率100% 20、手术安全核查率100% 21、死亡、疑难危重病例讨论率100% 22、院内急会诊到位时间10min 第二章滨州市麻醉科设置及麻醉质量控制基本标准量化细则（100分）1、科室各项规章制度健全，并制成展示牌，悬挂于明显处。规章制度不健全、不完善、不明确者扣4分； 2、麻醉物品、药品应有专人管理，管理混乱者扣3分；

12、3、麻醉药品管理要规范该大项分数（15分）：专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记、建立麻醉药品交接班登记本、发放登记本、使用登记本并注明余液去向，每一项做不到扣3分，扣完为止。 4、万元以上设备、仪器完好率低于质控标准者扣3分； 5、医院感染率高于质控标准者扣2分； 6、一次性麻醉用品用后应销毁，未严格执行者扣3分。第一节 科室管理（15分） 1、麻醉科基本用房面积未达标准者扣2分； 2、麻醉机配备数量未达标准者扣5分； 3、多功能监护仪（含有ECG、无创Bp、P、SpO2、T等功能）配备数量未达标准者扣5分； 4、PETCO2功能监测仪配备数量未达标准者扣2分； 5、有创血流动力

13、学监测仪配备数量未达标准者扣2分； 6、肌松监测仪配备数量未达标准者扣2分； 第三节 麻醉科设施设备（35分）7、心电除颤仪配备数量未达标准者扣2分； 8、麻醉深度监测仪配备数量未达标准者扣2分； 9、微量注射泵及微量输液泵配备数量未达标准者扣2分； 10、其它设备：如麻醉气体监测仪、心排血量监测仪、血液回收机、血生化、血气、出凝血功能、血糖监测仪配备数量未达标准者扣2分； 11、疼痛门诊未按标准要求设置者扣3分； 10 第三节 麻醉科设施设备（35分）第四节 麻醉质量管理（35分）1、各级医院麻醉科若发生、级医疗事故，该大项分数（35分）全部扣除； 2、术前访视、是麻醉安全的重要保证，须严格执行，不认真执行者扣5分； 3、术后随访未达标准者扣3分； 4、麻醉知情同意书签署要达100%，未达标扣15分； 5、危重疑难