创建三级医院工作第二阶段汇报课件

1、创建三级医院工作第二阶段汇报2012-07-03创建三级医院工作第二阶段汇报第二阶段所完成工作对前一阶段工作的反思下一步工作计划评审方法介绍对策第二阶段所完成工作任务：改进流程或操作规程，完善制度及岗位职责召开自评小组会检查科室管理手册的填写情况进行医院评审职工应知应会知识考试召开评审专业组汇报会收集、汇总各科室的流程、制度、岗责关于PDCA循环管理的介绍什么是PDCA循环PDCA循环即循环提高法，是由美国统计学家（质量管理专家）戴明博士（W. Edwards Deming）提出来的，它反映了质量管理活动的规律。什么是PDCA循环?检查监督报告结果执行记录DoPlanCheckAction制

2、定 计 划及 时 回 顾具体施实持续改进了解分析筹备确定制度流程岗责PDCA循环的应用作为管理者，PDCA循环可以使我们的思维、方法和工作步骤更加条理化、系统化和科学化。P阶段是事前责任（最重要），制定计划制度、职责、流程要经过充分了解情况、深思熟虑，下达的工作指令要明确（5W1H)，制度、职责要细化、流程要具有可操作性。 D阶段和C阶段是事中责任，要做好规章制度、流程的培训及对执行情况的监督 “下属只做你检查的工作，不做你希望的工作” “执行不到位是因为检查不到位” A阶段是事后责任，总结经验，纠正偏差，持续改进。PDCA循环与医院评审三级综合医院评审标准（2011年版）的结果判定模式，是运

3、用质量管理PDCA的原理，把每条标准分为A档（优秀）、B档（良好）、C档（合格）、D档(不合格）只有制度、规章、流程(Plan)-D档(不合格）有制度、规章、流程并能有效执行(Do)- C档有监管有结果(Check)- B档（良好）有持续改进、措施落实有效(Action)- A档（优秀）第二阶段所完成工作职工“应知应会知识”考试 6月6日进行了职工“应知应会知识”考试，共有135人参加了考试，各科均按要求派人参加了，表明各科室对此项工作都很重视。内容涵盖面不够，知晓程度不够，有待进一步前强化1、法律法规 2、制度（核心制度为重点）3、岗位职责、规范、流程 评审时至少访谈20名以上员工（随机），

4、了解对相关制度、预案的知晓情况；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高。第二阶段所完成工作（药剂科）1、完成处方集、基本用药目录的编写、印刷及发放 工作。2、完成药事核心制度的修订工作。3、完成药剂科规章制度及各项标准操作流程的修订、 编写工作。4、将科室、各班组重点制度及操作流程制成展板上 墙，目前已经到位并遵照执行。5、对我院麻醉、一类精神药品的使用实行三级管理 （超越评审标准）。6、完成所有原始资料的归档、整理工作。第二阶段所完成工作（护理部）护理部新制定护理制度29项,修订护理制度19项；修订岗位职责及工作标准各32项，修订护理技术操作标准14项，修订应急预案39项。护

5、理安全防范实行4统一管理：抢救车统一封存；统一护理检查标准、统一提示标识管理、抢救药、医嘱核对、毒麻药、无菌物品、基数药统一本册第二阶段所完成工作（院感科）1、完善及制定各项规章制度。包括医院感染管理各项职责及组织制度。帮助各科护士长完善各科的消毒隔离制度。2、制订了培训计划，已完成了手卫生的培训、生物安全的培训。并有考试。3、完成医院感染现患率调查。紫外线灯强度的检测、消毒剂浓度的检测。第二阶段所完成工作（科教科）完成了科研教学相关管理、激励制度的建立完善了评估要求的各项记录和过程管理记录第二阶段所完成工作（输血科）完善输血委员会相关制度：临床输血实施细则等各项规章制度第二阶段所完成工作（信

6、息科）1、完善及制定各项规章制度。2、完成预约挂号信息系统建设，可支持大厅预约、电话预约、诊后预约。3、114预约及银医联合自助挂号系统及自助交费系统系统正在紧张建设中。对前一阶段工作的反思创建工作与医院日常工作脱节亟需提高对创建工作的认识工作能力亟待提高对前一阶段工作的反思创建工作与医院日常工作脱节创建工作大部分内容是贯穿于医院日常工作中的，如核心制度的落实、医疗质量、科室质量的控制、医院感染的控制都应是常抓不懈的。创建工作必须全员参与，通过创建工作，提高质量管理水平，提高职工素质。对前一阶段工作的反思亟需提高对创建工作的认识1、不应把“通过评审”做为“创建工作”的唯一目标，应把“创建工作”

7、作为医院管理持续改进的过程。2、把 “创建工作”作为医院提高质量、提升素质的契机，实现“以创建促管理”、“以创建促发展”。3、 “创建工作”是一个提高的的过程，也是一个学习的过程 （对医院、对职工、尤其是各级管理者）3、不强调客观条件，在健全机制和改进流程方面下功夫，扎扎实实地推进各项工作，基于现有资源条件，实现最佳效果。对前一阶段工作的反思工作能力亟待提高1、对评审标准条文理解不够透彻2、自评小组需不断地提高内审能力，逐步胜任高质量的内审工作 下一步工作计划督促各专业组做好新流程、新制度的培训与试行，提高知晓率，适时反馈，并不断改进。督促各种应急演练继续深入学习评审标准，不断提高自评小组的工

8、作能力模拟评审的方法进行院内自评创建三级医院工作第二阶段汇报第二阶段所完成工作对前一阶段工作的反思下一步工作计划评审方法介绍对策评审方法介绍1、查阅文档： 2、现场抽问/考：3、演练、实地操作4、问卷调查5、追踪、访谈（追踪方法学医院评价，是本轮医院评审的重要创新点）评审方法介绍2、现场抽问/ 考： 制度、职责、专业理论、操作规程 1）要求人人必须掌握和过关 2）定期学习：制定计划，分层、岗位及专业，利用晨交班、课内每周业务学习和会议落实 3）培训、练习：操作 4）考核：提问、笔试、技能评审方法介绍3、演练、实地操作评审方法介绍4、问卷调查：满意度、意见、建议 病人满意度调查 员工满意度调查评

9、审方法介绍5、追踪、访谈（追踪方法学医院评价） 以往的评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，医院只要按标准做好资料就可，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，难以发现系统与流程中的疏失及风险，也给医院提供了弄虚作假的机会。 追踪方法学医院评价正好克服了上述缺陷。评审方法介绍5、追踪、访谈 追踪方法学医院评价：是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。换句话说，追踪可以使评价者通过病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的

10、医院情况。评审方法介绍5、追踪、访谈追踪哪些病人？前五项疾病诊断病人病情比较复杂的病人访查当日手术或检查的病人访查当日或隔日出院的病人接受跨专业治疗的病人与感染预防控制及药物管理有关的病人（关联系统追踪评价）病人需门诊追踪治疗的病人追踪访查什么？依病人接受照护服务的路径追踪观察单位间、跨部门间交接情形确认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效发现服务过程中潜在问题评审方法介绍5、追踪、访谈-个案追踪 假设一位72岁男性病人，因胸痛被送到急诊室，准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术，评价人员通过检查病历资料、追踪他在医院诊治的全过程，对医院医疗质量和服务做出评价。评审方法介绍5、追踪

11、、访谈-个案追踪1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育

12、，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。评审方法介绍5、追踪、访谈- 管理组访谈至少访谈院领导2人以上、职能科室6人以上、科主任、护士长6人以上；至少访谈20名以上员工，了解对相关制度、预案的知晓情况；至少访谈10名以上患者和家属，了解医患沟通、知情同意、医院服务、诊疗质量等情况；评审方法介绍5、追踪、访谈- 访谈1、访谈管理人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管 评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其

13、他规章制度2、访谈门诊或急诊人员：了解救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等3、访谈病区科室主任、医生、护士长、护士、服务人员、病人或家属 评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评审方法介绍追踪、访谈- 访谈（2）4、 访谈ICU、CCU医师、护士、患者家属 评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等5、访谈治疗室护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制6、访谈手术室医师、护士、患者家属评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，麻醉护理，

14、抗生素使用，感控，术中管理，术后监护等7、访谈污物间清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理评审方法介绍追踪、访谈- 访谈（3）8、访谈医技科室医护人员、患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等9、访谈药剂科医护人员、患者和家属评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等10、访谈供应室护士长，护士评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理11、访谈后勤部门部门主管、员工、病人或家属评价要点：设备安全，服务及时性，清洁消毒等创建三级医院工作第二阶段汇报第二阶段所完成工作对前一阶段工作的反思下一步工

15、作计划评审方法介绍对策对策或建议医院：开展多层次的培训各级管理人员：认真学习评审标准，把它作为医院管理的教材，日常工作力求符合或贴近评审标准。医务人员：主动学习掌握应知晓内容、严格执行各项规章制度及操作常规。 对策或建议医院：开展多层次的培训1、聘请相关专家解读评审标准2、对各级管理人员进行全面质量管理培训（ 评审标准MQI.2.5.1要求）3、医务人员 资格培训、各种应急预案的演练对策或建议各级管理人员：1、认真学习评审标准2、监督、执行各项规章制度和操作规范3、强化质量意识，严抓关键环节。4、定期组织科室质量小组会议，分析本科医疗质量和医疗安全工作，并做好记录。对策或建议医务人员：主动学习掌握应知晓内容、严格执行各项规章制度及操作常规。医生： 病历：三级检诊从病程记录中反应上级医师的活动、 如：各级查房的频次；会诊记录（时间、资格）；参与病历、术前讨论记录（人员要求），病程记录频次；上级医师病历修改及签名 交班记录：格式、内容、日期、签名 操作：急救技术、专科操作、教学示教等 病人沟通：告知、选择、签字、讨论、健康指导 满意度：对策或建议护士： 护理文书：体温单、观察记录单、病情记录单、护理计划单、医嘱单医嘱