养老机构收费确认单(长住版)

1、收费确认单（长住版）1、基本信息：乙方（住户）姓名： ；入住日期： 年 月 日有效证件类型： ；证件号码： 房间号/床位号： ；收费起始日期： 年 月 日乙方选择的入住方式为 一人包房、 两人包房、 单床入住。2、等级标准：甲方根据乙方提供的乙方健康状况陈述书、体检报告或其他甲方认可的证明文件，依据甲方的评估标准对乙方的身体状况进行综合评估（评估报告附后），确定乙方的服务级别符合 等级 标准。乙方、丙方对甲方所作的评估结果表示认可。因服务级别变更导致的等级照护费的调整，按甲方当期公布的照护等级及价格收取。3、收费项目与价格：乙方/丙方同意选择以下第 种收费模式。标准模式收费项目及价格：押金：

2、元。一次性安置费： 元。居住费/床位费： 元/月。服务费：A、基础服务费： 元/月。B、等级照护费：按甲方当期公布的照护等级及价格收取。餐费：按甲方当期公布的服务项目及价格收取。特约服务费：按甲方当期公布的服务项目及价格收取。趸交模式收费项目及价格：押金： 元。一次性安置费： 元。居住费/床位费： 元/月。趸交 年，合计 元。服务费：A、基础服务费： 元/月。B、等级照护费：按甲方当期公布的照护等级及价格收取。餐费：按甲方当期公布的服务项目及价格收取。特约服务费：按甲方当期公布的服务项目及价格收取。押金模式收费项目及价格：押金： 元。一次性安置费： 元。居住费/床位费： 元/月。服务费：A、基

3、础服务费： 元/年。B、等级照护费：按甲方当期公布的照护等级及价格收取。餐费：按甲方当期公布的服务项目及价格收取。特约服务费：按甲方当期公布的服务项目及价格收取。4、押金使用与退还：押金为乙方入住期间的保证金，在入住合同签署之日收取。入住期间，乙方/丙方不得使用押金。押金退还：乙方退住手续办理完毕并缴清所有费用后（包括欠缴费用、其它应缴费用等），甲方将剩余押金于 7 个工作日内无息退还。5、结算与缴费方式：结算方式：A、应于每月 日前向甲方缴纳应交费用。B、乙方入住当月的居住费按照该月的日历天数折算；退住当月的居住费按照该月上一个月的日历天数折算。C、入住期间不在院居住，依据留房外出合同书约定

4、执行。D、离院结算告知：乙方或丙方决定离院的须提前 30 个自然日告知甲方。E、费用结算期间：自本确认单约定的收费起始日至住户搬离入住房间之日止，结算期间包括住户入住当日，不包括退住手续办理完毕当日。F、标准模式：若住户入住满 30 个自然日离院的，依据本确认单的约定结算相关费用；若住户入住不足 30 个自然日的，对住户整个入住期间内的费用按本机构公布的短住收费标准进行结算。G、趸交模式：若趸交收费模式提前终止的，除不可抗力情形以外，对乙方整个入住期间内的费用按甲方公布的标准收费模式结算。H、押金模式：若押金模式不满一年提前终止的，除不可抗力情形以外，对乙方整个入住期间内的费用按甲方公布的标准

5、收费模式结算。I、若乙方中途由趸交/押金模式改为标准模式的，视为乙方提前终止趸交/押金模式，其按照趸交/押金模式缴费的入住期间，按甲方公布的标准收费模式结算。J、其它规定按甲方当期公示为准。缴费方式：按照收费现场公示的缴费方式、付款账号及规定的相应手续费执行。6、费用调整：甲方有权根据国家经济通货膨胀情况、人力成本变化（含最低工资政策等）、能源价格调整、同业经营价格、服务内容变更等因素适当调整收费标准，甲方每年固定 12 月 1 日发布新的收费标准，本合同生效一年后，乙方及丙方每月需缴纳的居住费及等级照护费按照甲方调整后的收费标准执行。7、第三方代付款：付款人信息：姓名/名称： 与乙方关系：

6、有效证件： 证件号码： 通讯地址： 邮编： 工作单位: 地址： 若第三方为单位：单位名称： 地址： 部门/职务： 联系人: 电子邮件： 联系电话： 付款范围：押金 一次性安置费 居住费/床位费 基础服务费 等级照护费餐费 特约服务费8、特别提示：乙方/丙方确定第三方代付款的，第三方接收账单并支付相关费用，超出第三方付款范畴的费用由乙方/丙方承担；第三方代付款并不免除养老机构服务合同中确定的乙方/丙方对甲方应承担的按时足额付款的义务。若甲方没有在合同约定的期间内收到或足额收到乙方应付款项，乙方/丙方须及时向甲方全额支付或弥补不足部分的相关费用，并承担入住合同中的违约责任。入住期间收费标准如有调整

7、，甲方应提前7 个自然日通知乙方/丙方，具体调整生效 日 期 ， 以 通 知 上 规 定 的 时 间 为 准 。 本 合 同 乙 方 与 （ 房 间 号 / 床 号 ） 的住 户 （ 姓 名 ） 互 为 共 同 居 住 人 ， 乙 方 / 丙 方 对 共 同 居 住 人 入 住 期 间 发 生的所有费用承担连带支付责任。若共同居住人中有一人的入住合同终止，则另一Q/SJGHY TG302-01-2019人的入住合同同时终止并结算；如另一方继续居住，其收费标准按甲方收费规定进行调整并另行签署收费确认单。本条款适用于按房结算者。9、本确认单作为养老机构服务合同不可分割的组成部分，与养老机构服务合同 具有同等的法律效力。除本确认单中特别约定的事项之外，养老机构服务合同的其