麻醉学完整版课件

1、一、麻醉学发展简史古代临床麻醉的发展 针刺镇痛 麻沸散 洋金花 阿片、古柯叶现代麻醉学的开始和发展 1846年 乙醚麻醉史大事记141203年 华佗1516 发现南美箭毒1540 第一次合成乙醚1550 可卡因1628 发现血液循环1771 生产出氧气 1806 从鸦片中提出吗啡1807 发现冷冻镇痛1821 第一个全麻尝试用催眠术进行电灼术1846.10.16波士顿麻省总医院乙醚麻醉示范开创现代麻醉学新纪元1885 意外地在犬身上发现脊柱麻醉1891 英、德分别描述腰穿技术乙醚麻醉1898 脊麻应用于临床1901 首次完成硬膜外麻醉1904 合成普鲁卡因，次年用于临床1920 倡导气管内插管

2、1921 箭毒的制备 走出手术室1922 氟烷1932 硫喷妥钠应用于临床五十年代开始现代麻醉学飞速发展半个世纪以来麻醉学的发展1942 箭毒用于临床麻醉1943 合成利多卡因1946 杂志出版1950s 心内手术开展1956 氟烷用于临床1972 安氟醚问世80s 肌松药的研究、麻醉监测和安全问题 90s 临床麻醉使病人更安全发展Morton绪 论麻醉(anesthesia)一词的原意是指“感觉丧失”，即在临床上应用药物或其它方法使人体的局部或全身的感觉消失，以消除手术时的疼痛。麻醉的基本定义：在保证病人的安全的条件下，消除手术所致的疼痛，并为手术操作创造方便条件。现代麻醉学麻醉学(anes

3、thesiology)是系统的理论基础和科学理论指导下的麻醉技能相结合的学科。以解除手术所致的疼痛为其主要任务(即临床麻醉)，其他如急救复苏、重症监测治疗、急性及慢性疼痛的治疗等，都属于麻醉学的内容麻醉学的范畴临床麻醉急救与复苏重症监测治疗疼痛治疗科学研究麻醉前访视麻醉前检诊的重要性 手术病人病情的复杂性 麻醉药、麻醉方法对病人生理的影响 麻醉、手术的风险麻醉前检诊的目的1.了解病情，增进医患关系，通过病史、体检、辅助检查结果分析对病人有一个大概了解。2.指导病人解除焦虑、恐惧，配合麻醉3.与手术医师沟通制定最佳麻醉方案麻醉前检诊的基本内容（术前1日）阅读病历，了解病史体格检查、辅助检查结果和

4、手术要求；重复重要的体格检查。根据所获得资料，分析病理生理特点，对重要脏器功能的评估，判断麻醉风险麻醉前的准备病人的心理准备麻醉风险的估计(ASA)纠正病人的病理生理状态麻醉方法的选择麻醉设备和药物的准备ASA病情分级和围术期死亡率分级 标 准 死亡率(%) 无并存病的健康病人 0.060.08 除外科疾病外，有轻度 并存病，功能代偿健全 0.270.40 并存病较严重，体力活动 受限，尚能应付日常工作 1.824.30 并存病严重，丧失日常工 作能力，常面临生命威胁 7.8023.0 无论手术与否，生命难以 维持24小时的濒死病人 9.4050.7纠正或改善病理生理状态： 休克,酸中毒,水电

5、平衡紊乱,贫血; 呼吸、循环、肝、肾功能； 抗高血压药，抗凝药的应用 术前禁食、禁水： 成人：禁食8-12h，禁水4h小儿禁食禁水时间(hr) 年龄 奶/食物 清水/糖水 36月 8 3 麻醉前用药目的： *镇静：安定，合作，遗忘 *镇痛：解除疼痛，增强麻 醉效果 *减少分泌物 *消除不良反射麻醉前用药的基本原则 麻醉前用药的确定 病人情况 拟用的麻醉方法和药物注意麻醉前用药的剂量 老弱幼酌减；年轻、强壮甲亢酌加；呼吸、循环情况；麻醉方法常用药物：镇静药：地西泮，咪达唑仑， 氟哌利多，异丙嗪催眠药：苯巴比妥钠镇痛药：吗啡(Morphine) 哌替啶(Pethidine)抗胆碱药：阿托品(Atr

6、opine ) 东莨菪硷(Scopolamine) 是否满足手术要求病人的生理状况是否能耐受 麻醉医师的经验手术大夫的技术和偏好 病人是否同意麻醉方法的选择：麻醉分类全身麻醉局部麻醉椎管内麻醉复合麻醉基础麻醉全身麻醉(general anesthesia)麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统的可逆性抑制，呈现神志消失、遗忘、疼觉消失、反射抑制和肌肉松弛。吸入麻醉，静脉麻醉，复合麻醉麻醉药物吸入麻醉药静脉麻醉药麻醉性镇痛药1.吸入麻醉药(inhalation anesthetics)*经呼吸道吸入进入体内，产生全麻作用的药物。吸入麻醉药的输送 吸入麻醉药的评价麻醉强度(MAC)：

7、与氧同时吸入时,能使50%病人对切皮不发生摇头或四肢运动等反应时的最低肺泡药物浓度可控性：诱导快,加深快,苏醒快血/气分配系数越小,可控性越强对生理影响: 循环,呼吸,肌松,颅内压代谢和毒性： 代谢率低毒性也低 肾毒性与血中F浓度有关 吸入麻醉药的理化性质 药 物 分子量 油/气 血/气 代谢率(%) MAC(%)乙 醚 74 65 12 2.13.6 1.9 笑 气 44 1.4 0.47 0.004 105氟 烷 197 224 2.4 1520 0.75恩氟烷 184 98 1.9 25 1.7异氟烷 184 98 1.4 0.2 1.15七氟烷 200 53.4 0.65 23 2.0

8、地氟烷 168 18.7 0.42 0.02 6.02.静脉麻醉药(intravenous anesthetics)经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢而产生全麻作用*优点：诱导快，病人较舒服；对呼吸道无刺激；无环境污染；操作方法简单易行*临床应用：全麻诱导和维持静脉麻醉药的比较 硫喷妥钠 氯胺酮 异丙酚 依托咪酯CNS 催眠 抑制轻 镇痛强 催眠 无镇痛 催眠循环 (+) (+)BP,HR (+),BP,HR (+) 血管扩张 阻力 血管扩张 轻度扩张呼吸 抑制痉挛 抑制 暂停 解痉 抑制 暂停 无抑制应用 诱导 诱导 维持 基础 诱导 维持 诱导(mg/kg) 4-6(iv) 1-2

9、(iv),6(im) 1.5-2(iv) 0.3(iv)起效 1min 30-60s, 5-8min 30-40s 30s维持 15-20min 10-15min,30min 4-5min 3-5min副作用 喉痉挛 颅压，眼压 循环,呼吸 肌震颤 强碱性 幻觉恶梦 低血容量禁忌 皮质功能 3.麻醉性镇痛药吗啡 morphine哌替啶 pethidine芬太尼 fentanyl4.肌肉松弛药(muscle relaxants)作用在神经肌肉接合部，干扰神经的传导功能 ，使骨骼肌松弛。正常神经-肌肉的传导： 极化 去极化 收缩 Scoline 箭毒 复极化 分类： (1)去极化类：琥珀胆碱 *突

10、触后膜呈持续去极化状态 *作用开始时出现肌颤 *不能以新斯的明桔抗 (2)非去极化类：箭毒，维库溴胺等 *占据突触后膜上的受体 *乙酰胆碱量不变，但不能发挥作用 *抗胆碱酯酶药新斯的明可以桔抗 常用肌松药肌 松 药 插管量 维持量 起效 维持 半衰期 (mg/kg) (mg/kg) (min) (min) (min) 琥珀胆碱 1-2 1 0.5-1 2-8 箭毒 0.3 3-5mg 4-6 30-40 231 泮库溴铵 0.1 1-2mg 2-4 30-60 120阿曲库铵 0.6 0.1-0.2 2-3 15-35 20维库溴胺 0.1 0.01-0.02 2-3 25-30 71应用肌松

11、药注意事项*加强呼吸道管理，辅助或控制呼吸*肌松药无镇静镇痛作用*有些肌松药有组胺释放作用*琥珀胆碱：血钾、眼压和颅内压升高*重症肌无力患者忌用非去极化肌松药5.全身麻醉诱导(induction of anesthesia) 指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管吸入诱导法 静脉诱导法以面罩吸入诱导6.全身麻醉维持(Maintenance)维持期的任务：维持适当深度和循环、呼吸功能的稳定，满足不同时期手术的要求吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持复合全身麻醉 乙醚麻醉分期的基本点，仍可作为当今临床麻醉中判断和掌握麻醉深度的参考。 根据复合应用的药物对意识、感官、运动、

12、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断。 7.全身麻醉深度的判断通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期 呼吸 循环 眼征 其它浅麻醉期 不规则 血压 睫毛(-) 吞咽(+) 呛咳 心率 眼球(+) 出汗 阻力 眼睑(+) 分泌物 喉痉挛 流泪 刺激时体动手术麻醉期 规律 血压稍低 眼睑(-) 刺激时无 阻力 但稳定， 眼球固 体动，粘 手术刺激 定中央 膜分泌物 无改变 消失 深麻醉期 膈肌呼吸 血压 对光(-) 阻力 瞳孔散大8.全麻的并发症呼吸系统： *呕吐，误吸，窒息 *呼吸道梗阻 *缺氧和CO2蓄积 *肺炎，肺不张反流、误吸、窒息胃排空时间延长 意识、咽喉部反射消失 支气管痉挛呼吸道梗阻

13、上呼吸道梗阻： 机械性梗阻 喉痉挛 下呼吸道梗阻： 导管扭折、导管斜面紧贴气管壁、分泌物或呕吐物误吸 支气管痉挛 舌后坠托下颌放置口咽通气道放置鼻咽通气道低氧血症(hypoxemia) 吸纯氧PaO290mmHg，吸空气SpO290%或PaO260mmHg 麻醉机故障 弥散性缺氧 肺不张 肺误吸入 肺水肿 CO2蓄积hypoventilation 血气：PaCO250mmHg pH7.30 加强呼吸管理循 环 系 统 原 因 处 理 低 血 压：麻醉过深 减浅麻醉 低血容量 输液输血 迷走N反射 消除病因,药物 心律失常：缺氧及CO2蓄积 供氧和通气 心跳骤停： 心肺复苏CNS*苏醒延迟或长时

14、间不醒： 原因 处理全麻药残余作用 促进排出,桔抗缺氧性脑损害 脑复苏局部麻醉Local and Regional Anesthesia 指病人神志清醒，身体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经保持完好或同时有不同程度的被阻断状态。局部麻醉局部麻醉（阻滞）分类 表面麻醉(Topical Anesthesia)： 局部浸润麻醉(infiltration)： 外周神经（丛）阻滞（peripheral nerve blockade)：股神经、 坐骨神经、颈、臂、腰丛 椎管内麻醉（spinal anesthesia） 硬膜外、蛛网膜下腔、骶管 LocalRegional各种局麻共同点神志清楚

15、某一区域感觉神经和/或运动神经被可逆性阻断局麻药常用局麻药及作用机制分子结构：芳香族环胺基团中间链NH-C CH2 N:CH2CH2H3CH3CH3CH3COC-O CH2N:CH2CH2H3CH3COCH2H2N酰胺类Lidocaine酯类Procaine作用机制：穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导吸收代谢：肝脏线粒体(酰胺类); 假性胆碱酯酶(酯类)常用局麻药及作用机制影响局麻药作用因素药量(Dosage)： 容量-麻醉范围； 质量（浓度）-麻醉深度注药部位(site of injection)： 神经细-麻醉快；神经粗-麻醉慢药物碱化（pH Adjustment）： 局麻药pH非离

16、子化碱基 易穿透神经膜是否应用血管收缩药(Vasoconstrictors)：肾上腺素5ug/ml常用局麻药酯类酰胺类普鲁卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine罗哌卡因ropivacaine作用时间h0.5-12-31-22-52-6最大限量（mg）100080400175-225200-250影响神经阻滞效果因素解剖：病变部位神经支配；欲阻滞神经解剖 定位穿刺技术：临床经验药理：局麻药脂溶性、相对效能、pH值、剂量、容量毒性反应过敏反应局麻药不良反应局麻药不良反应中枢毒性反应（Central Nerve System Toxic

17、ity)原因：快速、过量、入血中枢 表现：眼花、口麻、耳鸣、言语含糊不清；惊厥 治疗：停药、吸氧、镇静、过度通气 抗惊厥：2.5%硫喷妥钠、propoful、咪唑安定预防：术前药 -（咪唑）安定 注药前回吸 控制剂量中枢神经毒性强度Bupivacaine4.0LevoBupivacaine2.9Ropivacaine2.9Tetracaine2.0Mepivacaine1.4Lidocaine1.0Chloroprocaine0.3不同局麻药中枢神经毒性比较心脏毒性反应(Cardiovascular Toxicity)1. 机制：阻断Na离子通道影响心脏传导，植物神经阻滞，动脉血管扩张2. 临

18、床表现：低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤） 3. 易感危险因素：妊娠，低氧血症，呼酸 4. 脂溶性低、效能低 心脏毒性低5. 局麻药中以Bupi心脏毒性最强过敏反应（allergy reaction）酯类局麻药致敏源：局麻药衍生物 p-氨基苯甲酸酰胺类局麻药致敏源：保存剂 羟苯甲酯临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素 0.05-0.5mg 皮下或 iv常规皮试？不推荐局麻药的临床应用区域麻醉和镇痛静脉局部麻醉外周神经阻滞表面麻醉（黏膜、皮肤）防止气管插管反应抗心律失常( 利多卡因 )静脉全身麻醉 常用局部麻醉方法 表面麻醉(Topi

19、cal Anesthesia): 粘膜表面; 皮肤(EMLA) 局部浸润麻醉(Field infiltration):椎管内麻醉为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。即采用药物（局麻药、阿片）可逆性阻断脊髓中枢神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括；蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid Anesthesia） 硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）蛛网膜下腔（subarachnoidspace）-为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2. 最宽处：，称终池为腰穿最佳穿刺点硬膜外腔（epidural space）-为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔骶管 （sacral canal

20、）-位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网容积为25-30ml。为骶麻的注药部位一 解剖脊柱骨骼-双C形，分为颈、胸、腰、骶和尾五段骨性标志点：C7，L3-4，T12。椎管(Spinal canal)-由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构。枕骨大孔骶骨裂孔。脊髓三层被膜-软膜、蛛网膜、硬膜一 解剖三条韧带- 脊上韧带、脊间韧带、黄韧带。脊髓、31对脊神经- 成人脊髓下端终止于L1-，新生儿止于椎体. 每对脊神经由前后根组成按功能分为感觉、运动和植物神经。阻滞顺序：交感（sympathetic nerve）感觉(sensory nerve)运动(motor nerve)Sympath

21、etic NSensory NMotor N肌肉舒缩躯体痛内脏痛神经阻滞顺序：细易、粗难；先无髓、后有髓热麻木沉注药部位体位：侧卧，低头屈膝位or 坐位选择穿刺点：L3-4; L4-5；L2-3photo4.麻醉平面的调节-注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。5-后固定 影响因素剂量：最重要剂量大，平面广 体位：药物随脑脊液扩散 头低位时，重比重药向头扩散。 (单侧腰麻鞍麻) 3.局麻药种类-普鲁卡因、利多卡因、地卡 因、布比卡因、罗哌卡因 比重：与脑脊液相比分为轻、重比重药。重 比重下沉，轻比重上浮 其它影响因素：注药速度、腹压、血 管收缩药。 2. 应用范围手术麻醉：Anesthesia急性疼痛治疗：单独使用与全麻联合术后疼痛分娩痛顽固性心绞痛慢性疼痛治疗：腰腿痛 癌痛镇痛Analgesia局麻药：Lidocaine， Bupiv