危急值管理与持续改进

1、 刁擒）攀枝花市仁和区人民医院J丿攀枝花市中心医院仁和分院危急值记录、处置质量管理持续改进医教科（2018年7月）危急值记录、处置质量管理持续改进危急值是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，因此，危急值的规范管理对医院的医疗安全至关重要。一、项目背景。我院至实行危急值报告制度以来，危急值管理一直处于较为单一的管理模式，主要是由检验、检查科室发现有危急值情况后，及时通知相应科室，相应科室登记后，及时通知医生处理。医教科通过2017年10月到2017年12月对危急值管理的检查过程中，发现危急值

2、记录不规范，漏登，错登，缺项情况严重，危急值处置不及时，绝大部分病程记录中无危急值处置记录，危急值管理存在较大的盲区和漏洞，有很大的安全隐患。为此，为切实加强我院危急值管理，保障医疗质量，医教科经过充分的调查和不断落实整改，逐步实现了我院危急值管的全面信息化管理，通过HIS系统实时提醒、监控和统计，配合每月医疗质量的监管工作，在提髙我院危急值处置质量的同时，也规范了危急值的记录，相关工作取得了明显成效。二、PDCA过程。（一）现状分析。 刁擒）攀枝花市仁和区人民医院J丿攀枝花市中心医院仁和分院攀枝花市仁和区人民医院攀枝花市中心医院仁和分院1、危急值报告范围情况。医教科通过到临床科室现场调研发现

3、，我院医院危急值报告范围和临床科室及检验、检查科室的危急值报告范围均不统一，存在多个危急值报告范围的版本,导致临床科室在接到危急值报告后，不知道是否符合危急值处置范围，导致我院危急值报告处置及时率一直较低，此项结果因无准确数据来源，无法进行统计。2、危急值报告制度执行情况。从2017年10月到2017年12月的医疗质量检查危急值管理检查中抽查发现，临床医生对危急值报告制度知晓率为55.5%,对危急值处置后要有危急值处置记录知晓率仅为20%,因此可以看出我院医务人员对危急值报告制度及危急值报告范围知晓率非常低。3、危急值统计分析工作情况。经过医教科对检验、检查科室危急值登记的检查和统计分析后，发

4、现我院危急值统计分析工作滞后，原因是没有信息系统的支持，如全靠手工统计工作量相当巨大，且还会出现统计误差情况，统计准确率不高，不利于对危急值分类统计工作的分析。4、无危急值信息提醒功能。医教科通过对多名医务人员的调查发现，由于我院HIS系统中无危急值信息提醒功能，多数医生在接到危急值报告后，当工作繁忙时，均会忘记有危急值报告，导致危急值处置不及时，甚至在如患者无不适时，会忘孑利攀枝花市仁和区人民医院攀枝花市中心医院仁和分院 刁擒）攀枝花市仁和区人民医院J丿攀枝花市中心医院仁和分院记处置。(-)调查分析。从2018年1月开始，医教科对各临床科室医务人员进行了调查，总计调查了20名医生，统计影响危

5、急值管理的因素。图1、影响危急值管理的因素。影响危急值冒理因養10000%3、危急值管理存在的问题饼图分析。项目问题数百分比累计百分比色急值报告范围不统一2028.16%28.16%需要信息支持统计分析2028.16%56.33%需要信息提醒功濮2028.16%84.51%危急值报告制度处置记录未明确1115.49%100%图2、影响危急值管理因素柏拉图分析。 刁擒）攀枝花市仁和区人民医院J丿攀枝花市中心医院仁和分院攀枝花市仁和区人民医院攀枝花市中心医院仁和分院以50份危急值调查结果为例危急值登记不全危急值无处置记录危急值未及时处且危急值处垃记录与实际值不一致的（三）拟定对策，制定计划时间表。

6、时间计划3月8日从3月开始3月9日从4月开始7月1日修订制度统一标准纳入考核开展培训检查通报效果检查（四）修订制度及流程。医教科于3月1日开始，组织检验科、放射科、彩超室、内二科、内一科（内镜室）进行研讨，结合我院实际情况，修订我院危急值报告制度及危急值统一报告标准，同时把内一科内镜室的危急值报告纳入危急值管理，于3月8日正式下发我院修订后的危急值报告制度及报告标准，并要求科室及时组织学习。图4、危急值报告制度及标准修订。 刁擒）攀枝花市仁和区人民医院J丿攀枝花市中心医院仁和分院攀枝花市仁和区人民医院睪枝花市中心医院仁和分院关F俺订危急侑报告制度的通血夕强我洗危急值管理确保忠者医疗安全.很据我

7、底实际情况，经柑关科宣统-协调也屛*对观危急值报告制?进行7.各织认真学习.鋭_茨今敦龟烹边报告削雯玖行.轿此通知.庄件：1、色左乞挾吉制度及迸程2、孝妓花帀仁和区人民医院危急值报告标准。危急伯好涮度及流程aUJxIl修订），-；?）!.曲尿将危急值及时报措怠确保病人曲&.特刮定本制I度。“i殳口七或、怜査结果与正常预期偏舟较尢隹络W对农明思者可能正处于危您刘:-P可能危及恵者安全甚至生飢F八生*的检査微值称为危急值，危急典W舞坯札B超、心!J内卿:旨:仙冊件1:鼻枝花市仁和区人民医院“危念值报告标准楡脸科危急忙报兽范I虬（一）常见栓疲“危急值”損普苑国。30200上注二*fTSXT4情娈化.图沢危急值处置及时率统计情况。危急值处置率信息统计处裁攀枝花市仁和区人民医院妙攀枝花市中心医院仁和分院 #猶）攀枝花市仁和区人民医院攀枝花市中心医院仁和分院 #裁攀枝花市仁和区人民医院妙攀枝花市中心医院仁和分院 猶）攀枝花市仁和区人民医院攀枝花市中心医院仁和分院 #2018