欧阳文POCD可以预测吗

1、 POCD可以预测吗？ 1提 纲一、POCD概况二、POCD是否会转化为AD三、从AD的研究成果预测POCD四、脑功能储备与POCD2 一、POCD概况POCD分类1. Delirium 2. Short-term cognitive disturbance 3. True POCDMillers Anesthesia 7th Edition术后4周是判断有无持续时间较长POCD的敏感时间点。 Anesthesiology2007;106:572-5903不同时期POCD发生率的报道 Lancet 1955;269:259 1193例50岁以上患者全麻下行非心脏手术， 10的患者出现长时间精神

2、衰退现象。 Lancet 1998;351:857 1218例老年患者麻醉手术后1周POCD25.8% 4不同时期POCD发生率的报道Anesthesiology 2008;108:18 1064个接受了非心脏大手术的患者出院时术后3个月三组患者POCD5.7%（青年）5.6%（中年）12.7%（老年）Anesth Analg 2011;112:1179 644名患者CABG组或THJR组术后7天,POCD分别为43 %和17 %，术后3个月POCD均为16%5POCD的发生得到了多数临床研究的证实，但对患者是否有长期影响却很有争议，关键在于缺乏对其发生机制的研究，目前多集中于麻醉药物的神经毒

3、性及手术创伤方面的研究，忽略了对病人本身因素的研究，因此以下两方面研究凸显重要。1、持续时间较长的POCD是否会转化为AD2、从患者层面预测POCD的发生二、POCD是否会转化为AD6目前尚难界定POCD与AD的关系 AD是一种慢性进行性神经退行性变，目前多数研究认为麻醉和手术与AD的发生发展没有相关性。但是同时应该注意到，麻醉药毒性反应 促进中枢神经系统退行性变：增加A的生成，影响神经细胞的增殖分化等。 Edward A. Bittner, Yun Yue, Zhongcong Xie Brief review: Anesthetic neurotoxicity in the elderly

4、, cognitive dysfunction and Alzheimers disease Can J Anesth，2011；58:2162237AD已经成为全球性医学及社会性难题 据预测至2030年全球AD患者将达6千3百万，2050年全球AD患者将达1.14亿。Alzheimer Dis Assoc Disord 2003;17: 6367. 国家自然基金委将脑与认知功能列为与医学齐同的19类学科。8三、从AD的研究成果预测POCD1、表观遗传学2、生物学标志物3、流行病学4、神经影像学及分子影像学5、脑功能储备9自1906年报道第一例AD，95%为散发病例。载脂蛋白E(ApoE)基因

5、：研究最多，但尚无统一结论其他还包括：P-选择素、C-反应蛋白、补体C3基因等关键还是在于对POCD及AD机理的研究1、表观遗传学10GENE-ENVIRONMENT INTERACTION MODELSAPOE 4表型老年人AD发生率增加2成APOE 4表型合并脑部损失AD发生率增加1倍 Ann N Y Acad Sci 802 (1996), 615.11Histone modications in the CNScontextual fear conditioning, a hippocampus-dependent form of memory, coincides with incr

6、eases in H3K9 dimethylation, H3K4 trimethylation, H3S10phosphorylation, and H3S10/H3K14 phosphoacetylation in the CA1 region of the hippocampusMoreover, contextual fear conditioning coincides with enhanced acetylation at multiple sites on the tails of H3 and H4, including H3K9, H3K14, H4K5, H4K8, an

7、d H4K12 in the hippocampusNone of these changes in above occur in control animals that are exposed to the same context but receive no fear conditioning12The co-occurrence of acetylation at H3K9, H3K14, H4K5, H4K8, and H4K12 in the hippocampus following fear conditioning is associated with changes in

8、 the transcription of hundreds of genes in young miceIn contrast, elderly mice that lack acetylation only at H4K12 following fear conditioning manifest learning decits and show almost no conditioning-induced changes in gene expression.This suggests that specic combination of histone modications is n

9、ecessaryto initiate learning-related gene expression programs. Consistent with this hypothesis, treatment with an HDAC inhibitor selectively restored H4K12 acetylation, enabled the conditioning-induced changes in gene expression, and improved fear memory formationPel eg, S., (2010). Science 328 , 75

10、3756. Histone modications in the CNS132、生物学标志物血浆：C-反应蛋白、D-二聚体、S-100B、神经元特异性烯醇化酶、基质金属蛋白酶-9、B型钠尿肽、CD40L、血管细胞粘附分子-1及一些炎症因子等脑脊液： 经典指标：A42, tau and p-tau181 等六种新的标志物 (C3,CgA, IL-1a, I-309, NrCAM 、VEGF) Acta Neuropathol (2010) 119:669678但是目前尚无确切的POCD生化预警指标14 3、流行病学环境因素：物理化学性刺激生物因素：血管损伤及缺血（吸烟、嗜酒、饱和脂肪、高血压、糖

11、尿病及高脂血症等）社会生活：教育、社会支持、娱乐15Midlife vascular risk factor exposure accelerates structural brain aging and cognitive declineMidlife hypertension， diabetes，smoking，and obesity were associated with an increased rate of progression of vascular brain injury， global and hippocampal atrophy，and decline in exe

12、cutive function a decade later. Neurology，2011；77：46146816吸烟是AD的风险因素Controlling for industry affiliation， study design and other factors，smoking is not protective against AD； it is a significantand substantial risk factor for AD.Journal of Alzheimers Disease ，2010；19： 46548017控制血管损伤因素可以延缓AD及认知受损18麻醉

13、医师和神经退行性变和相匹配的男内科医生比较，男麻醉医生患帕金森氏症的严重程度及几率明显增高。Parkinsons disease mortality among male anesthesiologists and internists.Mov Disord 2005;20:1614-7194、神经影像学及分子影像学年龄(岁)3050708090AD早期海马萎缩速度0.10.2%0.81.524%820 讨论 POCD患者海马体积（ 4.750.23 ）比非POCD组患者马体积的小（ 5.060.31 ， P0.01 ）。A、B、C分别显示了POCD患者海马体积的头、体、尾，D、E、F图分别显

14、示了非POCD患者海马体积的头、体、尾。POCD与非POCD患者MRI对照21增龄性改变：大脑前后功能连接明显减少Neuron.2007.1022MCI患者的海马旁回及颞下回MRI示血液灌注不足时易向AD转变A、向AD转变的aMCI患者海马、双侧颞下回，右枕脑回的体积有明显萎缩（绿色），而右海马旁回，颞下回，左梭状脑回血液灌注不足（红色，且低灌注区与萎缩区不存在位置的重叠）B、未向AD转化的aMCI患者在脾后皮质，楔前回、右枕脑回为低灌注区，但无明显的体积萎缩。 J.Neurol， 2007；254:1698-170723Clinical amyloid imaging in Alzheime

15、rs diseaseNegative amyloid scans indicate absence ofAD with a high level of accuracy, but healthy elderly volunteers might have positive amyloid scans. Lancet Neurol 2011; 10: 66770Recent 24四、脑功能储备与POCD 脑功能储备是指大脑能耐受因年龄或疾病所致的神经病理改变而不表现临床症状的脑的缓冲能力，目前尚无精确评估大脑功能储备的技术。大脑功能储备下降表现：日常活动减少，对麻醉药敏感性增加，围术期POD和P

16、OCD风险增加等。探索较好反映脑功能储备的指标及增强储备能力的方法对于促进围术期脑功能康复有重要意义。25术后认知功能恢复并不单纯取决于麻醉影响术后认知功能恢复的因素:病人(最重要且复杂）手术麻醉脑功能储备是否能代偿环境对脑的影响26脑功能储备能够预示POCD的发生率年龄：年龄越高，发生率越高术前脑功能：影响POCD的发生率术前轻度认知功能损害的患者：POCD的发生率更高，更难恢复患者受教育水平：越低，POCD发生率越高27Relationship between age, cerebral blood flow velocity and physical fitness J Physiol

17、2008;586:4005-4010chronic brain hypoperfusion (CBH)28Adult hippocampal neurogenesis and memory interference. Behav Brain Res,2011;10:1016Exercise enhances learning and hippocampal neurogenesis in aged mice. J Neurosci 2005;25:86805. 29Cognitive intervention for persons with mild cognitive impairment 有临床研究表明MCI患者