关于护理记录的书写课件

1、关于护理记录的书写黄骅市医院 刘云凤一、为何要书写护理记录1、医疗法规出台：2002年9月1日医疗事故处理条例出台。病人及家属可提出复印病历的要求，而护理记录做为客观资料部分必须给病人复印。病历书写基本规范明确规定护理记录作为病历的重要部分正式纳入病历，改变了以往只是大夫书写病历的历史。2、防纠纷与护理记录的关系：举证责任倒置，医疗机构必须就自己的行为与后果不存在因果关系拿出 证据。例：化疗药外渗腐烂举证倒置 液体外渗是输液不可避免的并发症，且是一三级护理的病人，有陪护，外渗后护士做了相应处理，有护理记录，是病人自己处理不当造成的。说明：护士要知法，懂法。三、如何书写护理记录、内容、要求记录内

2、容：有针对性的记录病人自觉病状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况。记录病情变化症状、体征，此项记录体现与护理有关的身体评估内容。例如：心衰病人医生 查体重点是心脏和肺，心脏听诊有无奔马律，肺罗音等，而护士要观察尿量、饮食、饮水、输液量、体重，用以观察和判断病性是否转归。记录化验检查的阳性结果，以便观察病情。但记录病历时不要求写属于主观分析的内容。护理操作的内容要记录操作时间，关键的步骤等。如：插胃管时抽出胃液，在操作中病人的情况，操作者签名。临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应，从而 能体现护理程序的连续性。强调生命体征为记录的重点。病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也

3、是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察的内容。当病情较轻，无特殊变化的病人，护士主要记录吃、喝、拉、撒、睡。书写要求生命 体征是记录的重点，注意以专科护理记录及时记录为主（病情有变化随时记）。描述时排除主观 内容如：精神及一般 情况好，病情平稳即是主观东西病人无不适主诉，病人主诉.有特护记录注明于几日几时下病 危，记重症病历首页内容的主要要求入院时间、方式、陪护人、入院诊断、主诉：感觉加时间生命体征：身高、体重、意识状态、体温、脉搏、呼吸、血压护理评估：饮食、睡眠、排泄活动、皮肤、情绪等。所患疾病了解程度、费用、过敏史、嗜好、既往史。入院时病人主要表现（病状、体征）给予处理，通知医生及时间，医嘱

4、、执行医嘱时间，入院介绍等四、护理记录书写存在的问题编造记录内容：前夜值班护士将后夜护理记录写好，未测量生命体征却有数据记载护理记录、病程记录、医嘱单和体温单有出入，互不相符，如记录的某种药物剂量与实际按照医嘱用药不符。时间记录不准确，如在一份病历中患者死亡时间记录不同内容重复，无书写价值，（患者一般情况可，无不适主诉）记录中加入了护士的主观判断：如术后出血与术中止血不当有关书写欠规范，有错别字，涂改或修改过多字迹獠草无法 辨认，尤其是签名出入量计算有误护理记录单书写时间与病情变化时间未加以区分。往往将记录时间与病情变化 合二为一，这样记录的及时性反映不出来。如：7：00记录：病人主诉腹痛剧烈

5、，精神处于极度兴奋，病人主诉腹痛的时间未描述，病情变化要体现到分钟“量”的概念不具体，记录缺少对护理措施效果的评价。例：病人咳嗽，痰粘不易咳出，于9：00行雾化吸入一次，排出少量粘痰，此记录应把痰量、色写出来，是否给予了拍背等辅助手段应真实记录。“血常规未见明显异常”、“给病人大量饮水”入院评估不全面，空项，资料来源，自理能力填写不正确。首次记录简单，入院时间不清楚，护理查体少或无，要根据专科特点重点交待护理查体。前后不符，（主诉与查体对不上号）首次记录顺序：主诉（病人主诉勿写医疗诊断）护理查体（看到的、客观资料）做到的（遵医嘱给予治疗、用氧方法流量、常规入院宣教、健康教育、卧位、饮食等）。来

6、后未给予特殊处理手术的，可将首次记录与术前小结合并在一起书写，记录时间不要与入院时间相重合，毕竟有处理病人的时间。术后小结不要与回病室时间相重，应往后延。几点去的手术室，给的什么麻醉、术式、术中情况、回病房的时间、生命体征、麻醉清醒时间、看到病人情况、神志、伤口敷料、引流、尿管、液体、皮肤等。处理：卧位、遵医嘱给予治疗、用氧否、嘱病人饮食、卧位、注意事项等特殊交待事宜。护理记录作为客观资料可随时被病人要求复印，而病程记录列在主观资料内，是不允许复印的。因此，就要求我们必须实事求是，本着客观、真实、及时、完整的原则进行书写，写你所作的、所交待的，未做，瞎编乱造是不行的，它做为法律依据将来是要有法律效应的。护士做的事必须详细记录清楚，如：消化道出血的病人，医嘱禁食水，这就要求护士去执行，通知病人写在记录上，而且记录病人是否理