病历书写规范()课件

1、病历书写基本规范2010年版广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心钟 柳 英 email：2011-12-23病 历 书 写要修订?2002年版-试用版，7+年。 病历制作 管理理论发生了变化侵权责任法的出台 -涉及病历管理有3条 第58条（附条件过错推定） 第61条（病历制作，病历知情权） 第62条（病历保密，病历隐私权）医学科学办公自动化六大变化（特点）基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增或删除记录。对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。 重 要 性是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健

2、康档案是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据讲课具体内容病历书写的基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 妇产科病历的要求 其他 一、病历书写的基本要求 基本原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范制作的工具： 蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的-蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 文种、术语： 中文 外文-通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称 表达要求： 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历修改出现错字时修改：应当用双线划在错字上，保留原记录清楚

3、、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员修改：保持原记录清晰可辨应当签名、注明修改日期24小时制记录按“年、月、日”顺序可以使用个性化签名近亲属监护人代理人家属四个概念 家属 近亲属 监护人 代理人 -法定 -委托 -指定门（急）诊病历- 组成 首页内容记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。主要增加了急诊留观记录 （旧版文件称：留观期间的观察记录） 重点记录：观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟初诊病历记录和复诊病

4、历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。第三章 住院病历书写内容及要求住院病历内容包括13种住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。旧版16种 1、入院记录的要求及内容第十八条：入院记录内容 ：一般情况主诉现病史既往史个人史，婚育史、月

5、经史，家族史。体格检查辅助检查诊断发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。增加食物过敏史应分类按检查时间顺序在其他医疗机构检查： 该机构名称 检查号多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。3种特殊的入院记录再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 入院记录完成时间：24小时内。（1） 基本内容病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级

6、医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。包含23种文件（见第22条）（2）基本要求 记录时间： 对病危者-随时每天至少1次，具体到分钟。 对病重者-至少2天 对病情稳定者-至少3天 取消慢病5天一次的要求 三级查房要求（产科） 无产科并发症,高危因素,可头位分娩等 -产前-高年资住院医查房 可疑胎儿畸形引产、未做产前诊断等 -引产前-须有产前诊断科主治医师查房记录及意见。 一般高危者 -产前必须有主治医师查房记录及意见。 严重高危者 -产前必须有主治医师、主任医师查房记录及意见。 （4）新增加的病程记录文件之一有创诊疗

7、操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如后穹窿穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。新增加的病程记录文件之二护理记录取消了一般患者护理记录，保留危重患者护理记录病重（病危）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观

8、察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 新增加的病程记录文件之三-六3、麻醉术前访视记录4、手术安全核查记录5、手术清点记录6、麻醉术后访视记录重要时限：1、入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录死亡；24小时内完成。接班记录、转入、转出、出院记录、手术记录术后24小时完成。2、首次病程记录患者入院8小时内完成 。3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记 。4、常规会诊申请发出后48小时内完成，急会诊申请发出后10分钟内到场 。5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内完成。强 调主 诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊查体发现现病史： 时间先后：发生、发展

9、、诊治 围绕重点：流血、疼痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）过去史：疾病已痊愈从简记载 疾病未痊愈从实记明 较重要伤病归现病史 一般健康 局灶病史 传染病史 食物药物过敏 预防接种 系统查询 外伤手术个人史： 出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 烟酒嗜好 毒物接触 精神创伤月经婚育史：月经史 婚姻史 生育史家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女） 类似疾病 遗传疾病体格检查：光线充分 体位舒适 防止受凉 手法轻巧 态度和蔼 系统全面 循序进行 重点突出检验及其他检查：入院前重要检验 入院后24h内主

10、要检验初步诊断：主病在先，次病在后 主诉相符（花钱多）在先、他科在后 先写病因诊断，后写功能或解剖等其他诊断最后诊断：主治医师审查签名 确诊日期 第四章妇产科病历的要求产科知情告知1.产前谈话记录及要求 入院后24小时内要有产前谈话记录，告知产妇情况及高危级别、诊疗方案，并就分娩方式的选择征求产妇及家属意见2.所有手术、麻醉、多种治疗方案的决策、贵重药物或检查（大于200元/单剂、特殊药物的使用（化疗、可能有不良反应药物）、植入物的使用、新技术和新药物的临床试验等。产科专科记录：催产素滴注记录分娩记录、产后2小时表格记录产程图新生儿出生记录 目前：正常新生儿产科医生记录，异常者儿科医生记录 新

11、生儿病记和出院记录-过渡全部儿科记录产后记录：顺产：表格， 剖宫产和阴道助产：术后连续3天和出院记录手术记录：剖宫产、阴道助产（吸引产、钳产、臀位分娩）、人工剥离胎盘、清宫术、会阴深2度以上裂伤缝合术、内倒转术、毁胎术、子宫内翻复位术等。 产科病历举例主诉：现病史：要求：应记录此次妊娠，从妊娠一开始到入院时 的整个过程。 内容：末次月经、预产期、既往月经规律否；停经*天出现早孕反应，严重程度，有否治疗及治疗过程；尿妊娠试验阳性出现时间；早期B超情况，胎动出现孕月；是否纠正预产期，孕期并发症及合并症，出现的时间及发生、发展、演变、处理的详细过程；入院前的情况及入院的原因，如：症状及出现的时间等；

12、一些阴性体征。既往疾病个人史月经史、婚姻史：近亲结婚？孕产史：详细情况家庭遗传病史体格检查（注意）： 高血压、浮肿、身高、体重、体态、心、肺、 肝、甲状腺、乳房专科检查：腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心、宫缩骨盆：外测量肛（阴）诊：坐骨棘间、骶骨弧度、坐骨切迹、 尾骨活动、宫颈评分、胎膜破否转抄孕期检验：血型、HIV+USR、尿pr、 乙肝系列等等入 院 诊 断： 高危妊娠疾病 孕次、产次、妊娠周数、胎方位、临产否 产科异常情况 其他科共存病病程记录举例 患者张，女，26岁，已婚，广州籍，汉族，系广州市第6中学教师，因妊娠382周，血压高12周，头痛、头晕3天，加重4小时于200081 1

13、1：20急诊入院。入院查血压170110mmHg,下肢水肿（），胎位LOA，胎心率140次分，有不规律宫缩，肛查先露2，宫颈长度约2Cm，宫口未开。Hb11g，血球压积32.5%，尿蛋白(+)。于查房，认为初步诊断:1、重度子痫前期；2、妊娠38+2周，孕1产0，LOA， 入院后建议处理如下： 1、重度子痫前期常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监； 2、解痉：25硫酸镁20ml+5%葡萄糖液100ml静滴， 25硫酸镁60ml5葡萄糖液500ml，静滴，12g/h； 3、降压：硝苯地平片20mg，3次日口服； 4、眼科会诊，查眼底； 5、急查肝、肾功、心电图； 6、找家属谈话交待病情，讲明重度子痫前期， 随时可能发生子痫的可能并可能发生心、肾功能不全；另外，子痫前期胎盘易老化，功能不全，胎儿缺氧，随时可能出现胎心变化，对胎儿有危险。目前积极控制病情发展，注意血压，胎心等变化，有情况及时处理，择期终止妊娠。 于李 第五章其 它打印病历内容及要求（3133）打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。特殊检查