儿童狼疮性肾炎的临床和病理特点

1、儿童狼疮性肾炎的临床和病理特点庄捷秋，郑雯洁，杨青，杨宇真，林艳红，陈晓英，卢立肖，林 瑞霞【摘要】目的？：探讨儿童狼疮性肾炎（lupus wephritis , LN）临床表现与肾脏病理之间的关系。方式：回忆性总结分析54例LN患儿的临床表现、实验室检查和肾脏病理资料。结果： 54例LN,男：女 为1：,以肾损害为首发临床表现者占%最多见的临床类型为肾病综 合征（占），肾脏病理类型以IV型最多（占）,第二别离为V型（占） 和田型（占%）; IV型LN多表现为肾病综合征（占%），但有4例（占双表 现为轻度尿异样，高血压和肾功能不全的发生率最高；有3例（占）临床表现肾病综合征者病理却为m型。 结

2、论：儿童LN的临床表现和肾脏 病理改变有必然相关性但不完全一致，临床诊断要综合临床表现、免 疫学指标，并踊跃行肾活检初期明确肾脏病理。【关键词】 儿童;狼疮性肾炎；肾活检;病理系统性红斑狼疮（systemic lupus erythema-tosus , SLE）是一 种累及全身多个系统的自身免疫性疾病，其中狼疮性肾炎（lupuswephritis , LN）是其要紧归并症之一。初期明确LN的病理类型对了解 LN的病情轻重、指导合理医治极为重要，也是改善 SLE患者预后、降 低病死率的关键环节。回忆性分析总结我院13年来收治的54例LN患儿的临床、病理特点，旨在提高儿科医师对儿童LN的熟悉1?

3、演料和方式?一样资料？?搜集1995年12月-2020年6月在我科住院并 进行肾活检的LN患儿共54例。所有病例均符合1982年美国风湿病学 会修订的SLE的诊断标准，同时均有不同程度的肾损害表现，如持续 性蛋白尿或血尿、管型尿及（或）肾功能消退1。其中男15例，女39 例，男女之比为1 :,起病年龄716岁，平均士岁，小于10岁3 例；第一次就医前的病程为7?d12个月，平均为个月；从确诊到肾活 检的时刻为3?d2年。?临床指标？?记录所有病例的病程、临床表现；肾活检前进行 实验室检查包括血常规、尿常规、血沉、24 h尿蛋白定量和肝肾功能、 血脂、电解质等。免疫学检查包括血清免疫球蛋白、抗核

4、抗体系列（ANA 抗dsDN雨体、抗Sm抗体、抗RNP?t体、抗SSA SSB抗体）、血清 补体C3和C4,和胸片、B超检查。?临床分型？?肾脏损害的临床分型参照 2000年珠海会议标 准2分以下类型：孤立性血尿和（或）蛋白尿型、急性肾炎型、急进性 肾炎型、慢性肾炎型、肾病综合征型。?肾脏病理检查？?54例患者均在B超定位下行经皮肾穿刺活检，穿刺组织别离作光镜（HE、PAS PAS岷MASSON色）、免疫荧光 （IgA、IgG、IgM、及C3 C4 C1q）和电镜检查。LN的病理分型依照 WHO1995制定的标准3进行。2?樊吉果?LN的病理分型？?依照制定的病理分型标准，本组资料分型 如下：

5、轻微病变型（I型）1例（占）;系膜增生型（II型）6例（占）; 局灶增生型（III型）9例（占）;弥漫增生型（IV型）24例（占%）; 膜型（V型）13例（占）;硬化型（VI型）1例（占）。其中IV型LN最为 常见，第二为V型及III型。?起病情形及临床表现？?54例中39例（占）以肾外病症起 病，以皮疹、关节痛、发烧和血液系统损害最多见（各类肾外表现见表 1）;15例（占）以水肿、血尿或蛋白尿等肾脏受累为首发病症起病。54 例LN中蛋白尿53例（占），其中肾病范围蛋白尿30例（占%）;血尿49 例（占），其中肉眼血尿11例（占）;水肿33例（占），少尿10例（占%）。?LN的病理分型与临床表

6、现关系？?不同肾脏病理类型的LN 临床表现类型不同较大（见表2）。表现为肾病综合征者30例（占%）, 以IV型及V型为主；第二为孤立性血尿和（或）蛋白尿19例（占%）,以II型和III为主；急性肾炎4例（占），慢性肾炎1例（占）。高血压9例（占苗发生于IV型，肾功能不全9例（占）中8例见于IV型，1 例见于VI型。?不同病理类型LN的血清免疫学指标？?本组资料显示血清 ANA阳性率为%抗dsDN雨;体阳Ti率为%抗Sm抗体阳，性率为%低 补体C3血症为高IgG血症的发生率为?重复肾活检？?4例患儿因病情无明显好转或加重而再次肾 活检，其临床与病理类型转变见表 3。3?闻论LN是儿科常见的继发性

7、肾小球疾病之一， 是阻碍SLE预后的 重要因素。尽管儿童SLE发病率比成人低，但肾脏的累及率却高于成 人。60%-80%勺SLE在病程初期就有尿检异样，后期肾脏损害的发生 率那么更高。SLE患儿肾脏损害能够出此刻 SLE病症显现之前、同时 或以后，其中以肾脏为首发病症者可达 5%-25%本组资料中有%勺LN 患儿以肾损害为首发临床表现，如不认真检查现在极易误诊或漏诊；而且少数以肾炎或肾病为要紧表现、但缺乏 SLE其他临床特点的患儿 进行肾活检时可表现为典型LN病理改变。因此对肾小球疾病的患儿应 常规检查自身抗体及补体，对可疑病例应初期行肾活检以减少临床SLE和LN的漏诊。SLE好发于青年，尤其

8、青春期育龄女性，青春前期起病的较 少见。本组病例中绝大多数起病年龄在 10岁以上，小于10岁只有3 例（占）,最小的1例7岁。从性别上看，本组男女比例只有1 ：,而 成人比例高达1 : 94,提示儿童LN男性比例明显高于成年人。研究 以为雄性激素与雌性激素在 SLE和LN的发病中起重要作用，前者能提 高自身耐受性，降低机体对自身组织抗原的灵敏性，使白细胞介素 2（IL 2）的活性增强；后者可降低自身耐受性，增强多克隆 B细胞的活 性，促使自身抗体（IgG, IgM）的形成，抑制Ts（抑制性T细胞）细胞的 活性。这可能是SLE和LN在男性中少见而女性中多见的缘故之一 5。 儿童期男性雄激素水平相

9、对较低，雌酮羟基化产物相对较高，是不是 为儿童期男性患儿比例偏多的缘故，需有待进一步研究证明。自身抗体的阳性在LN的发病和诊断上均有十分重要的意义。95%- 100%的SLE患者可检出抗核抗体（ANA）,且检出率与疾病活动状态有关，但 ANA的特异性较差，在多种结缔组织疾病中也可显现阳性，因此不能 作为SLE确诊的依据。抗SmK体被以为是SLE的特异性标志之一，在 其他疾病中罕有阳性，而且有研究以为抗 Sm抗体阳性是发生LN的特 异指标之一 6。但由于在SLE非活动期也可测出抗Sm抗体，故不能 作为病程监测的指标，而对 SLE回忆性诊断有必然价值。本组抗 Sm 抗体阳性率为略低于文献报告的日性

10、率7。抗ENA抗体谱中抗 dsDNAK体对诊断LN特异性和灵敏性均较高，可用于LN的初期诊断。本组资料显示抗dsDN雨;体阳性率%高于文献报导7 , 9;另外咱们 在LN的医治随访进程中发觉，随着患儿狼疮活动的操纵，抗 dsDNA 抗体阳性率呈慢慢下降趋势。由于抗 dsDNAS体的滴度与疾病严峻程 度和活动性呈正相关8,因此可作为医治监测的指标之一。由于这三 种抗体对SLE和LN的诊断和评判临床活动性各有特殊意义，临床上应 进行抗dsDNA抗S口 ANA合检测，可提高疾病检出率，对全面地 分析病情所处的时期，监测病情的进展情形和医治成效等均有重要的 临床价值。LN的临床表现与其肾脏病理分型紧密

11、相关。本组54例中以IV型LN最多，占外 V型LN次之，占外再第二别离为III型和II 型，各占嗨口% IV型和V型LN多表现为肾病综合征，但 V型一样无 肾功能不全及高血压，IV型那么高血压和肾功能不全的发生率高;II 型及III型LN多表现为孤立性血尿和（或）蛋白尿，肾功能一样在正常 范围，通常不发生高血压。与文献报导的肾脏组织学改变与临床表现 的严峻性呈对应关系相符合10。但是LN的临床表现与肾脏病变的严 峻程度并非完全一致，仅依据临床资料并非能准确判定患儿的肾脏病 变。本组有4例临床上仅表现为孤立性蛋白尿和血尿，但肾脏病理诊 断却为IV型LN;而还有3例表现为肾病综合征者，肾脏病理诊断

12、却为 III型LNo由此可见肾活检对明确肾脏病理类型，了解LN活动、指导医治、判定预后都很有价值，因此必需强调肾活检的重要性。研究发觉LN不同病理分型间可发生转化，从轻型转为重型较 由重型转为轻型更常见。本组 4例重复肾活检中3例由轻型转化为重 型，而1例由重型转为轻型，明显高于文献报导的25%-55%11,可能与咱们仅选择病情无好转或加重的患儿进行重复肾活检有关。尽管 迄今为止有关儿童LN重复肾活检的价值仍不确信，但少数研究结果说 明它能反映疾病的进展或预测转归12。因此咱们以为应在LN的医治 进程中周密监视病情转变，关于临床活动性指标增加及肾功能恶化者， 重复肾活检能有助于更好地了解LN的

13、活动性及指导制定适合的临床医治方案。【参考文献】1王海燕.肾脏病学M.北京：人民卫生出版社， 2020:1321-1335.2中华医学会儿科学分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病的 临床分类、诊断及医治J.中华儿科杂志,2001,39(12):746-749.3 Churg J, Bernstein J, Glassock RJ. Lupus nephritisMRenal disease:Classification andatlas of glomerular York: IgakuShoin,1995:151-156.4王彩虹，赵建民.狼疮性肾炎患者 40例临床病理分析J. 临床内科杂志，20

14、20,25(2):9-11.5艾脉兴，冷晓梅，马丽，等.男女系统性红斑狼疮肾炎 49 例临床分析J.中华风湿病学杂志，2007,11(3):166 168.6 Ilic T, Curic S, Vodopivec S, et al. Anti-U1RNP antibodiesandlupusnephritisJ.MedPregl,2000,53(11-12):589-594.7罗招云，蔡意和，黄泽伟.抗ENAK体谱和ANAt合检 测对系统性红斑狼疮诊断的意义J.中国误诊学杂志， 2005,5(16):3014 3015.8熊华，李晓军，齐名.质粒DNAK原酶联免疫吸附实验 检测抗双链DNAK体的研究J.中华查验医学杂志，2003, 26(6):374 376.9钟路，符克英，陈汝，等.五种自身抗体在狼疮性肾炎患者 诊断的意义J.中国热带医学，2007,7(12):2224-2225.Cameron JS. Clinical manifestation of lupusnephritisMLupusnephritis.Oxford:OxfordUniversityPress,1999:159-184.Bogdanovic R, Nikolic VV, PasicS, et al. Lupus nephritis inchildhood: a revie