多发性创伤的处理

1、多发性创伤的处理王万春 教授 多发性创伤是指在同一伤因作用下，人体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤。 Terrorist attack in SpainEarth-Quake in Turkey 1999 Gunshot这类损伤多半遭受巨大的外力打击，伤情重，失血量大，不同损伤器官的生理紊乱可以互相影响，加重了创伤反应，较单一部位伤严重得多，代偿机能低、伤情变化快，伤员随时都有丧失生命的危险。 近年来，随着交通、工业的迅速发展，多发性创伤的发生率日益增多。发达国家较发展中国家、工业发达的地区与工业落后地区，发生率有明显差别。已成为40岁以下人的死亡的第一原因。临床特点：1

2、、致伤因素复杂，多见于车祸、高处坠落、爆炸、塌方等事故。2、生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高，抢救中往往几分钟内决定生死。早期死亡率的主要原因是脑外伤、胸外伤和休克；后期主要因败血症和多器官功能衰竭致死。3、休克发生率高，常见于胸、腹或胸腹联合伤。一般发生率为50%，而胸腹联合伤为67%。多为低血容量性休克。4、严重低氧血症，严重多发性伤早期低氧血症高达90%，尤其是颅脑损伤、胸部损伤伴有休克或昏迷时，按临床特点可分为呼吸困难型和隐蔽型。前者缺氧现象很明显，易于识别；后者仅有烦躁不安，易被忽视，这类病人可因躁动给予镇静止痛药物而导致呼吸停止死亡，因此应特别提高警惕。5、容易误诊和漏诊：早期误

3、漏诊率高达 1525%。 开放性损伤与闭合损伤共存 明显伤与隐蔽伤同在 不同系统伤的症状和体征互相影响 再加之患者意识障碍的影响及医生检 查不仔细或缺乏对多发伤的诊断经验 是造成误诊和漏诊的重要原因。 漏诊发生的原因主要有：未详细寻问病史，尤其是致伤过程和病情演变过程；未能进行全面而重点的全身体格检查；未能正确应用穿刺、导尿、肛查等常规检查手段以及X线和B超等辅助检查；有的闭合性损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征，收入专科病房后未能进一步作全身系统性检查；部分医生长期从事专科工作，在处理时容易忽视本专科范围以外的损伤。6、手术处理上的矛盾，多发伤有50%以上需要手术治疗。手术顺序必须抓住危及

4、生命的要害，以抢救生命为首要原则。7、并发症发生率高：早期主要为休克，后期主要为一个或多个脏器功能衰竭。8、治疗中的矛盾：如颅脑损伤、肾功能障碍时，应限制入水量，而伴有失血性休克时又需要大量输液和补液，因而强调多科协作，共同制定抢救方案。检查与诊断：首先要尽快作出紧急诊断，立即实施抢救措施，紧急诊断内容包括窒息、心肺损伤、大出血及休克等。然后一边抢救一边作出全面诊断。1、病史： 致伤原因、部位、受伤者姿势； 受伤时间、伤后症状； 治疗情况及反应。2、体格检查： 首先观察呼吸、脉搏、血压等生命体征， 以及神志、面容、体位等。 发现早期休克的方法：一看 神志、面色、呼吸、瞳孔对光反应体位二摸 脉搏

5、、肢温三测 血压根据伤史或身体等处突出的体征，详细检查局部伤情，对开放性损伤仔细检查伤口，注意形状、出血、污染、异物、渗出物等。检查重要器官情况：步骤CRASHPLAN的思维程序，可以防止漏诊。心脏（Caretiac） 肺部（respiration）腹部 (abdomen) 脊柱(spind)头部 (head) 骨盆(plvic)四肢 (limb) 动脉(arterise)神经系统(nerve)颅脑外伤应注意神志和瞳孔胸部损伤应注意呼吸情况，特别要注意有无心包堵塞及心脏损伤、肋骨骨折及血气胸季肋部外伤时有无肝、脾、肾脏损伤；对腹部外伤应注意腹式呼吸、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张情况、肠鸣音移动性

6、浊音以及有无腹胀及排气、排便等。3、实验室检查：化验：血尿常规、血型、交叉配血、血气分析等。穿刺和导管检查：胸穿可诊断血气胸，腹穿或置管灌洗可诊断肝脾等脏器破裂、出血及盆腔脏器穿孔和腹膜炎，导尿不仅可帮助诊断尿道膀胱和肾脏损伤，还可以记录尿量。特殊检查：X线摄片：可诊断骨折、脱位、血胸气胸、气腹等；B超：可诊断胸、心脏伤、腹腔及盆腔内腹内积血及积液、血管损伤等；CT：可诊断颅脑伤、心肺损伤、腹腔及盆腔内实质性脏器损伤、脊柱骨折并脊髓损伤、关节内骨折等；MRI：对中枢神经系统损伤、胸腔、腹腔、盆腔内损伤及脊柱、四肢、颈部均有较高的诊断价值；DSA：可确定血管损伤或某些隐蔽器官损伤的部位及伤情。治

7、疗： 多发性创伤，必须迅速采用有效措施，作好现场急救和转运伤员复苏。伤员到医院抢救时把伤员视为一个整体，坚决实行首诊负责制，避免因互相推诿而延迟治疗。抢救严重多发性损伤要求诊断及时准确，操作迅速熟练、医护配合默契、指挥沉着果断、专科密切协作、不失时机手术、严密重症监护。急救：1、救治目的： 保护心、肺、肝、肾和脑的重要机能； 避免感染败血症和多器官功能衰竭的 发生； 维持神经系统机能、防止成为植物人。2、救治原则： 争分夺秒，要有极强的时间观念，创伤后部分极重伤急死于现场或途中，到达医院的伤员早期死亡高峰是伤后3小时左右。从抢救价值上看，第一小时是黄金时间，第二小时是白银时间。抢救室的物品、设

8、备、仪器都必须能随时投入使用，值班人员常备不懈。 要在一切环节上争取时间，克服拖延，尤其不要在等待化验、影像检查结果花过多时间，要多依靠物理检查。 先抢救后诊断或边抢救边诊断。 伤员遭受多发性创伤后，早期死亡有三 个主要原因，然而如果给予充分的注意及恰当的治疗，这三种情况又都是可以逆转的。A：窒息或呼吸不全：病人常表现为烦躁 不安、呼吸困难、发绀，其中以呼吸 道梗阻为常见，不首先解决呼吸障碍， 任何抢救措施均无济于事。B：循环功能不全：常见原因是血液丢失、 血管外渗造成的血容量不足，心包堵塞， 开放性气胸造成的纵膈摆动，张力 性气 胸时的纵膈移位以及心脏的严重挫伤等 所致心泵衰竭。C：未控制的

9、活动性大出血：活动性出血若 不迅速止血，往往由于血容量极度下降 而致死。3、注意整体性，切忌片面性，紧急情况下，全面而细致的检查，既不可能也不需要，但急救开始或伤情稳定之后，在明显外伤有初步诊断和优先处理的基础上，必须采用轻柔的手段，迅速进行一次有重点的系统检查，以免漏诊和误诊。4、搬动伤员时避免进一步加重损伤，休克伤员在休克未得到纠正时，原则上就地抢救，除非一定要搬到手术室接受手术治疗方能控制休克时，才能在输血、输液、输氧的同时迅速转运。脊柱骨折时注意搬动的姿势，避免造成脊髓损伤。5、要注意做好记录，保证有关资料的完整性，伤情越重，资料越要完整，这是判断伤情、估计预后、制定治疗计划的重要依据

10、。紧急处理程序（V、I、C、P）V、I、C、P程序即指换气、灌注扩容、控制止血、心脏监护，是严重多发伤抢救成功的关键。因此应根据伤员的实际情况抓住重点，安排合理的抢救程序，有利于提高抢救成功率，降低死亡率。V：（Venfilation换气）保持呼吸道通畅及充分给氧：颅脑外伤昏迷：及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物，即刻进行气管插管或置口咽通气管，用变频通气或人工呼吸机辅助呼吸。颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤：早期作气管切开术。胸部外伤、气血胸、张力性气胸：先作胸腔穿刺和胸腔闭式引流后再作气管插管或气管切开术。开放性气胸应立即用凡士林纱布堵塞密封伤口，必要时再作闭式引流或手术修补。I（Infus

11、ion,灌注）补液、输血、扩充血容量，以防止休克的发生或恶化，其实施要点是：快、足、稀。 快：快速有效地补充血容量。一般应建立两条静脉通道，一条在颈部，一条在上肢。颈部测定中心静脉压及输入晶体液；上肢输血和晶体液。腹部以下损伤最好不用下肢静脉。对于既往有心肺疾患的中老年人，最好行腔静脉插管观察中心静脉压。严重多发伤伴休克者，应在1530分钟内输入平衡液2000 ML，力争14小时内使血压回升。 足：创伤失血性休克，不仅有体液丧失，还有大量水和电解质隔离在体内间质中，功能性细胞外液明显减少。如人大腿挫伤肿胀直径增加2cm时，有效血容量将丧失10001500ml；腹膜后严重挫伤时滞留组织液达400

12、0ml以上。因此，以往遵循的血容量缺多少补多少的原则早已被废弃。一般液体补充总量达失血量3倍以上。休克越深，持续时间越长，所需液量越大。 稀：从血液循环动力学及氧的输送效率来看，血液稀释法扩容比单纯输血更利于休克治疗。因为血液稀释后，红细胞比积减少，血粘度下降，外周阻力降低，静脉总回流量增加，心排出量增加，从而提高了大多数器官的灌流量，故血液虽然稀释，但微循环灌流量增加。 在血源困难的条件下，只要血球比积保持在30%左右，应用大量无细胞液 扩容是可行的。血液稀释平衡液，如5%葡萄糖盐水、乳酸林格氏液或林格氏液等。但大量使用平衡液补充血容量存在一些不容忽视的缺点，如所需液体量大，在血管内存留时间

13、短，血液动力指标较难维持稳定，大量液体贮留在组织间形成水肿。 近年来临床报道高渗晶体液 （7.5%氯化钠和7.5氯化钠加6%低分子右旋糖酐）治疗出血性休克取得比等渗晶体液更为满意的效果。用量可按每公斤体重24ml计算。 C（Control bleeding）在多发伤的抢救中，有效的通气和及时补充血容量是早期抢救成败的关键，但有效地控制内外出血更为重要，应予特别注意。 准确地估计出血量对判断休克的严重程度和予后，对正确计算输血、输液量有重要意义，下面介绍几种常用的估计失血量的方法，可供参考。 血液积存于软组织或肌肉间隙中，可 根据患肢肿胀的程度估计失血量，如 股骨干骨折，其大腿直径每增加2cm，

14、 失血量约1000ml。胸腔失血量的计算：小量血胸：血液充满肋膈窦，X线检查肋窦消失者，失血量约200ml。中量血胸：血液平面上界达肺门平面，失血量约1500ml。大量血胸：胸腔内血液上界达上肺野，严重压迫肺组织，失血量约2000ml。腹部外伤内出血量的计算： 腹腔可扣出移动性浊音时，其出血量约1500ml左右，如腹腔穿刺抽出血液时，其出血量常达500ml以上。 X线检查，腹腔内有游离液体（血），X线检查，当耻骨上骨盆区出现凹面向上的新月形阴影时，积液约300ml；出现满月形并伸延向两胁腹，而使结肠旁阴影加宽及升、降结肠移位时，积液已超过500ml。超声检查当腹腔有积血时回声图在腹膜壁层反射波

15、之间可现液平段，液段每1cm平均腹腔积血500600ml。根据休克指数判断休克程度和出血量： 休克指数= 脉率（次/分）收缩压（mmHg） 指数0.5为正常；指数1.0为中等休克，出血量丧失2030%；指数1.5 为严重休克，示血容量丧失3050%。P（puisafion，搏动）对心脏功能进行监测。胸部外伤，可因张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗死或冠状动脉气栓、急性大量失血等引起心泵衰竭。如果伤员有休克体征，但颈静脉怒张，中心静脉压正常，则为心源性休克。应立即针对病因作胸腔闭式引流、心包穿刺，控制输液量等相应处理，并使用心血管活性药物。对心脏挫伤可选用多巴胺或多巴芬丁胺。紧急手术抢救性外

16、科手术常是救治严重多发性伤的决定性措施。紧急手术包括开胸心脏按压、胸腔闭式引流、气管切开、耻骨上穿刺或膀胱造瘘、开颅钻孔减压、胸腹腔控查止血、扩创止血等。手术指征要从严掌握，手术宜从简、从快，以达到救命为主的目的。重症监护严重多发伤经抢救后，伤情虽趋稳定，但因创伤、休克、手术、再灌注损伤等，易发生多脏器功能不全、感染、弥散性血管内凝血等严重并发症，因此伤员应于抢救平稳后转入监护病房继续治疗。谢谢！儿童急性发热的处理目录发热的分度和病理生理机制发热的利与弊发热的处理流程儿童发热临床评估预警分级与诊断建议实验室检查 对于3个月的发热患儿的临床评估建议降温措施发热与体温测量发热为儿童最常见的症状之一

17、，也是最常见的急诊与住院原因。1周的发热为急性发热。小儿正常体温可波动于一定范围。正常测量体温，提倡使用电子体温计。专家共识认为0-5岁儿童不推荐口腔或直肠测温。发热的分度发热的分度目前尚不统一，但大多数采用以下标准：37.5-38 为低热38.1-39 为中度发热39.1-40.4 为高热40.5以上为超高热发热的病理生理机制人类体温的相对稳定是在体温调节中枢的控制下实现的发热不是独立的疾病 而是疾病的症状和临床表现，也是机体抗感染机制之一外来病原微生物（外致热源）或体内某些致热物质（内致热源）均可引起发热发热的利与弊发热时人体各种免疫功能增强动物实验证明，许多低等动物受感染时也发热，发热可

18、提高其生存率，若给予退热措施，存活率下降发热的危害：高热惊厥；增加氧耗量和心率，增加心脏负担发热，体内的一道：“防护墙”发热是一种症状，是体内一种正常的免疫反应，有帮助消灭病原体及提升抵抗力的作用。发热时，机体内的各种免疫功能被“激活”，新陈代谢增快、抗体合成增加和吞噬细胞活性增强等。这些免疫反应，可以抑制病原体的生长、繁殖，有利于病情的恢复。因此，发热是体内的一道“防护墙”，是人体的一种自我保护。如果在确诊病因前就急于用药物强行降温，等于支持了病原体的致病作用，这样做反而会让孩子病得更重，病程更长。发热恐惧症发热会烧成肺炎吗？发烧会烧坏脑子吗？发热会烧抽吗？发热会引起严重后果吗？发热是结果，

19、而不是原因发热患儿的病情轻重 取决于引起发热的基础疾病，而不是体温的高低发热程度 发热时体温升高的程度与病情轻重不一定平行，如幼儿急诊。不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度，但当3个月的患儿体温38，6个月婴儿体温39时，提示可能存在严重细菌感染。发热持续时间 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素 发热的处理要点应注意小儿体温升高比成人多见，注意摒除外界环境和生理因素对体温的影响。区别那些发热但病情轻微与发热伴严重疾病。医生的重要任务是弄清楚引起发热的基础疾病是什么？应查明除发热以外的其他阳性体征属于哪一个系统，再结合年龄、季节、流行病学资料、必要的化验或X线检查结果进行鉴别。儿童发热

20、临床评估预警分级与诊断建议绿色预警绿色正常皮肤、嘴唇和舌颜色正常；反应正常、清醒、正常哭声或微笑；正常皮肤、眼睛和黏膜湿润。建议选择实验室检查，尿常规、评估临床症状或体征，重复评估时间为4H黄色预警（危险因素）皮肤颜色：苍白；活动：对周围环境无正常反应、长刺激方能清醒、动作减少和无微笑；呼吸：鼻翼扇动 气促：612个月呼吸频率50次/分，12个月呼吸频率40次/分，氧饱和度95%，闻及湿啰音；脱水：黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间3S和尿量减少；其他：发热5D、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块2cm建议选择实验室检查：尿、血常规，CRP和血培养，腰椎穿刺（特别是1岁）和X线胸片（体

21、温39+血WBC20109/L），重复评估时间为3h。橙色预警（中毒症状）皮肤颜色：苍白、花纹、苍灰和发绀；活动：对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭吵；呼吸：呻吟，呼吸频率60次/分，中至重度呼气性凹陷；脱水：皮肤弹性减弱；其他：皮疹压之褪、前 饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁性呕吐。建议选择实验室检查：全血检查：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，同时可考虑腰椎穿刺、X线胸片、水电解质检查和血气分析，重复评估时间为1h实验室检查 血计数 研究结果提示细菌性感染时WBC计数的临界阈值为WBC5109/L或（1517.1）109/L尿液检查 包括尿

22、常规和尿培养。血培养 建议不同部位采血，避免假阳性。实验室检查CRP提示严重细菌感染的验后概率为：CRP40mg/L时为86%。降钙素原（PCT）3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数，在发热起病12h内PCT预测细菌感染优于CRP。PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2ug/L。发热期间CRP和PCT重复检测时间间隔3天。腰椎穿刺检查 尽量争取在抗生素使用之前进行，适用于新生儿、13个月婴幼儿5109/L或15109/L。对于3个月的发热患儿的临床评估建议对于3个月儿童，3个月的婴儿建议采用物理降温退热。WHO推荐的退热药物有：对乙酰氨基酚与布

23、洛芬，为最常用的退热剂，可安全用于小儿。应用退热药应同时多饮水。对乙酰氨基酚 用法用量：对乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg）,口服，间隔时间4小时，每天最多4次。常用药物：扑热息痛、泰诺林、百服宁对乙酰氨基酚不良反应主要是反复多次的应用，超剂量所致。治疗剂量的反复多次使用，可引起肝转氨酶增高，但未见肝功能衰竭和死亡的报到；超剂量应用后肝酶升高明显有造成肝功能衰竭甚至死亡的报到。布洛芬用法用量：布洛芬510mg/kg（400mg/d）口服，每天最多4次常用药物：恬倩、美林、托恩、安瑞克单次应用常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久不良反应主要为肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐等，不良反应较轻微。其他退热剂安乃近 可致中性粒细胞减少和过敏性休克等严重的不良反应儿童不推荐应用阿司匹林 与其他退热剂退热效果相当，但是增加胃溃疡很胃出血风险；同时影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时增加瑞氏综合征风险，不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。尼美舒利 短期内（10d）不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高，不推荐应用。糖皮质激素 反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。持续高热的处理对严重持续高热建议采用退热剂交替使用。先用布洛芬10mg/kg, 4小时后对乙酰氨基