重症急性胰腺炎诊治的认识和体会课件

1、毛书兵 普外二科重症急性胰腺炎诊治的认识和体会2016. 01. 20 内容概念：分型（临床、病理）、并发症（全身、局部）病因：胆源性、高血脂性临床表现：腹痛生化检查：淀粉酶影像学检查：CT病情评估：指标（综合评分、单项）诊断：流程治疗：监护、复苏、氧疗、EEN、对因和对症、MOST（VT、CRRT、腹腔盥洗）概 念急性胰腺炎胰腺急性无菌性炎症；胰酶提前激活自身消化有关可累及远隔器官病理分型间质水肿型出血坏死型临床分型轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎暴发性胰腺炎（早期重症急性胰腺炎）暴发性急性胰腺炎(FAP)SAP发病后72h内出现下列之一者肾衰：血清 Cr2.0mg/dL呼衰；PaO260mmH

2、g休克；收缩压80mmHg ，持续15分钟凝血功能障碍；PT45脓毒症；T38.5C，WBC16.0 x109/L，BE 4mmol，持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性全身炎症反应综合症（SIRS）高甘油三酯药物 自身免疫医源性感染遗传代谢肿瘤解剖异常创伤血管性酒精性胆源性特发性其他Somogyi L et al. Gastroenterology 2001Chang MC et al. Hepatogastroenterology 2003急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因常见胆石症（包括微石）酒精高脂血症高钙血症SOD药物和毒物ERCP术后手术后外伤少见胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌壶腹周围憩室血管

3、炎罕见感染性（病毒、蛔虫症等）自身免疫性（SLE等）抗胰蛋白酶缺乏症 Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39中国急性胰腺炎病因分析Mainland of China11 Hospitals6223 patients10 years: 1994.092004.09其他酒精性特发性高血脂性胆源性05001000150020002500300033851228782496332(54.4%)(19.7%)(12.6%)(8.0%)(5.3%)长海资

4、料诊断流程上腹痛、体征动态血淀粉酶测定增高急性胰腺炎诊断初步建立血生化、B超、评分系统评估、CE-CT病因诊断严重程度评估AP？中华消化学会胰腺学组 2003.12上海 动态增强CT扫描最准确方法诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断总敏感性87%坏死腔发现率90%超声检查X线透视、拍片MRI影像学检查急性胰腺炎Ranson早期预后指标急性胰腺炎病因查找步骤病 史第一阶段第二阶段第三阶段进一步检查家族史、酒精、药物摄入、热带居住史血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血钙 B超 CTERCPMRCP 胆汁检查有无胆盐结晶EUSOddi括约肌测压病毒检测抗胰蛋白酶测定自身免疫标志物检测胰管、胆管细胞

5、学检查胰腺外分泌功能检测基因检查等严重程度评估即刻评估临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态呼吸：正常或浅快，多数低于34次/分心血管： 脉率多波动在每分钟90140次 血压出现一过性升高或降低，平均动脉压多数不超过130mmHg病情评估体重指数30kg/m2 有一定危险性40kg/m2 危险性更高胸部：有无胸腔积液增强CT：是否有30%胰腺组织血液灌注不良APACHE评分是否8是否有器官衰竭病情评估24小时评估临床评估Glasgow评分CRP150ml/L有否器官衰竭48小时评估临床评估Glasgow评分CRP有否器官衰竭病情评估监护生命体征CVP腹内压HCT血气CRP血钙液体复苏及时积极充

6、分液体类型：胶体、晶体比例速度祛除病因高血脂五联疗法胆源性ERCP+ESTLC急性胆源性胰腺炎发生机制Lab test ALT 3 X ULM（PPV95） AST、ALP、-GT、胆红素微结石醋酸纤维膜（CTA）聚甲基丙烯酸甲脂膜（PMMA）聚砜膜（PS）) 治疗剂量:85 mL/kgh 腹腔灌洗ARDSARDS治疗气管插管机械通气潮气量应10ml/kg最高吸气压应35cmH2O最好为PEEP原发性肺损伤或SIRSARDS肺泡内充满炎性渗出物影响气体交换急性肾衰诊断指标血清肌酐44mmol/L或高于正常值的50%肌酐清除率减低50%需要透析治疗AP低血压低血常量肾灌注肾小管坏死急性肾衰急性液体积聚自发吸收假性囊肿内引流（内镜、腹腔镜、剖腹手术）SAP局部并发症 胰周积液的处理PPC 治疗方法外科手术经皮引流内镜引流ERCP途径：与胰管相通 经十二指肠乳头引流EUS途径：与胰管不通 经胃壁透壁引流脓肿坏死组织感染 外科手术 or 腹腔镜介入 微创技术 EUS引导下鼻脓腔外引流 & 支架内引流 经皮引流SAP局部并发症 胰腺脓肿的处理胰腺坏死无菌性坏死继续保守治疗感染性坏死（FNA阳性或有积气）手术清除坏死组织胆囊切除术剖腹手术，腹腔镜经皮引流SAP局部并发症 胰腺坏死的处理小结是急性胰腺炎吗？是重症急性胰腺炎吗？胰腺炎的病因是什么？有