翁心华自发性腹膜炎

1、关于自发性腹膜炎的一些共识与进展1SBP不容忽视各类肝硬化腹水住院患者10-30%发生SBP50%在入院时已存在SBP50%在住院中发生SBP2SBP，至今仍是难题60年代，病死率100%90年代-至今住院病死率33%1年内复发率70%Heading RC. Scand J Gastroenterol 1999;231(s):3-8Samplier RE. Am J Gastroenterol 1998;93:1028-32 1 2抗生素的发展早期诊断3发生SBP后的远期预后仍不容乐观47例首次诊断SBP的肝硬化患者（Child-Pugh分级为C）接受头孢曲松治疗平均随访272天SBP治愈率6

2、7%复发率44%第一个月的生存率为68.1%第6个月的生存率为30.8%4远期预后极差5控制SBP后的高病死率是因为 肝功能衰竭上消化道出血肾功能衰竭6SBP的主要角色:加重原发病 SBP肾功能衰竭肝功能衰竭启动TNF-与Il-6为主的瀑布式炎症反应病理过程内毒素原发肝病其他诱因7SBP与肾衰52例发生SBP的肝硬化患者13例（25%）发生肾衰39例未发生肾衰肾衰患者TNF-与Il-6水平显著高于未发生肾衰的患者抗生素治疗，两组的TNF- 与Il-6均显著下降SBP诱发的炎症反应可能是导致多器官功能衰竭的关键因素之一8SBP与肾衰竭SBP肾功能不全有效动脉血容量 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活

3、性9多因素回归分析：生存率的预测因子短期生存率：腹水是否得到控制 肝功能受损程度远期生存率：第一次SBP时腹水培养阳性 肝功能受损程度第一次SBP得到控制后，有理由考虑肝移植10引起SBP的病原菌肠源性革兰阴性菌感染最为常见：以大肠杆菌为主；革兰阳性菌感染：肺炎球菌最为常见，尚包括肠球菌、其他链球菌以及金葡菌等；金葡菌感染较少见，常与接受腹腔颈静脉分流术安装单向硅管或腹水回输等操作有关。 11G-菌仍是关键G-菌65-75%G+菌25-35%厌氧菌250/mm3,腹水培养阳性（单种细菌）开始合适的抗生素治疗19培养阴性的SBPPMNs250/mm3,腹水培养阴性开始经验性抗生素治疗SBP的临床

4、表现在诊断中的地位不如PMN20菌性腹水定义：腹水培养阳性，PMN250/mm3, 开始抗菌治疗腹水PMN250/mm3, 但培养持续阳性，开始抗菌治疗腹水PMN250/mm3, 培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不进行抗菌治疗21何时考虑继发性腹膜炎的可能抗菌治疗无效腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌或真菌）腹水生化检查至少存在以下两项：糖10g/lLDH血清正常水平（225U/L）22怀疑继发性腹膜炎时进行合适的影像学检查开始抗菌治疗抗菌谱须能覆盖厌氧菌及肠球菌23 抗感染治疗的基本方案 24经验治疗考虑最为常见的病原菌肠杆菌科细菌链球菌属细菌（肠球菌除外）抗菌谱须能覆盖以上两类病原菌

5、25抗生素治疗的一些共识抗生素给药方式疗程 头孢噻肟IV5天头孢曲松IV5天阿莫西林IV，或以口服序贯治疗8-14天-克拉维酸氧氟沙星口服8天环丙沙星IV, 或以口服序贯治疗7天26 临床研究对抗生素方案的评价 27头孢菌素1985年前标准方案：氨苄西林+妥布霉素里程碑研究：头孢噻肟治疗SBP的随机、对照研究，疗效更好，更少发生二重感染或肾毒性头孢曲松、头孢他啶疗效相似除肠杆菌科细菌外，抗菌谱上能覆盖葛兰阳性球菌，及耐喹诺酮类的革兰阴性杆菌28阿莫西林+克拉维酸疗效与第三代头孢菌素类相似未见额外副反应静脉及口服序贯治疗的疗效与静脉治疗相似29喹诺酮类疗效与头孢菌素类相似主要用于未以喹诺酮类预防

6、用药的患者喹诺酮类预防用药过程中发生SBP, 常由G+球菌或耐氟喹诺酮类的G-菌引起，第三代头孢菌素为合适之选30其他抗菌药物氨基糖苷类主要风险：肾毒性达成共识：不作为SBP之经验用药单环-内酰胺类对肠杆菌科细菌有效但对革兰阳性球菌无效不宜单独作为SBP的经验用药31疗效评估密切临床随访，复查腹穿，如出现以下状况，考虑治疗失败 临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25%进一步的治疗选择： 细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能32抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）126例肝硬化腹水发生SBP的患者分组：头孢噻肟头孢噻肟+白蛋白白蛋白组给药方案：1.5g/kg, 诊断SBP后头6

7、小时，第三天予以1g/kg33抗生素+白蛋白（随机多中心临床研究）头孢噻肟肾功能不全 33%10%3月内病死率 42%22%头孢噻肟+白蛋白肝功能损害显著或肾功能已有累及的患者用大剂量白蛋白获益最大34预防用药支持： 1年复发率达70% 肠道细菌转位是关键原因反对 肠道菌群失调 诱发耐药菌引起的SBP35诺氟沙星预防自发性腹膜炎研究目的：选择性肠道去污染的益处到底有多大？方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用诺氟沙星400mg/d, 1年（二级预防）REF：Zobair M et al. J Hepatology 1997;27:295-29836诺氟沙星预防用药的结果无SBP （32%)

8、$0SBP （68%)$8323入选诺氟沙星安慰剂无SBP （80%)$0SBP （20%)$2448用于SBP的费用患者比例37高危患者的一级预防低腹水总蛋白入院期间SBP发生率15%2%1年SBP发生率20-43%5%10g/L10g/L对高腹水蛋白水平的患者进行预防用药意义不大38高腹水蛋白水平的意义菌性腹水菌血症肠道细菌移位腹水蛋白含量低腹水调理活性低腹水调理活性高SBP缓解39高危患者的一级预防消化道出血的肝硬化患者 预防用药短期生存率显著提高病情重的患者获益更为显著诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星结果相似疗程：诺氟沙星400mg bid, 7天（IAC） 环丙沙星500mg bid, 7天（BSG）IAC，International Ascites Club; BSG, British Society of Gastroenterology40预防用药的共识经验与共识氟喹诺酮类的预防用药宜在高危（如低腹水蛋白与消化道出血）患者中进行，特别是在氟喹