合 理 使 用 抗 生 素课件

1、合理用药延缓抗生素末代来临 感染性疾病已成为威胁人类生命的一类重要疾病。 细菌耐药的日益严重给临床诊治带来极大的困难。 医院感染与医疗改革的冲突。细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum -lactamases, ESBLs)由质粒介导的2be类-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素；被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。ESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和大肠杆菌产生，也

2、可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖甙类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。AmpC酶 AmpC酶是革兰氏阴性杆菌所产生的染色体介导的头孢菌素酶,由ampC基因编码。近年来，亦不断在细菌中发现了由质粒介导的与其同源的头孢菌素酶，故将其称为AmpC族酶.AMPC酶大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种(阴沟肠杆菌)、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷菌等都能产生染色体介导的AmpC酶，通常这种酶表达水平很低，但在有-内酰胺抗生素诱导剂存在时，酶的产生会大大增

3、加，因此这类酶又叫诱导酶。Beta-内酰胺酶抑制剂用抑制剂保护B内酰胺少受B内酰胺酶的破坏1963年早有记载：治绿脓杆菌尿道感染：氨苄西林 氯唑西林(氯唑西林可抑制AmpC酶)羧苄西林问世后停用以后历年有新抑制剂报告,现成功的有 克拉维酸 (clavulanic acid)舒巴坦 (sulbactam)他唑巴坦 (tazobactam)酶抑制剂对染色体I型酶 的诱导力 (如绿脓杆菌,阴沟肠杆菌,弗劳地枸橼酸杆菌)低中高头孢西丁亚胺培南克拉维酸舒巴坦他唑巴坦复合药中B-内酰胺的特性B-内酰胺药对酶越稳定、对酶的亲和力越低, 酶抑制剂越易与酶结合。例如：产TEMI的大肠杆菌氨苄西林MIC512 u

4、g/ml哌拉西林 MIC 32 ug/ml故哌拉西林/他唑巴坦更敏感细菌的特性高渗透性、低泵出力菌更易被复合药制服如阿莫西林/克拉维酸：对产TEM-I型酶的淋球菌、流感嗜血杆菌几乎100%敏感； 但对产TEM-I型酶的大肠杆菌仅75敏感酶抑制剂在绿脓杆菌中很少有效相反不动杆菌对舒巴坦敏感B-内酰胺酶抑制剂特点它高度特异性，只攻击B-内酰胺酶对人体细胞无毒性使酶灭活是自杀型、不可逆的1分子酶抑制剂与1分子酶组成1蛋白复合物在低浓度时也有活性B-内酰胺酶抑制剂弱点B-内酰胺酶抑制剂 + 广谱B-内酰胺 保护后者不受酶的破坏，但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴

5、坦、他唑巴坦无一例外。在临床3050的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。阳性标本构成(3589份)中山医附一院常见标本感染菌分布痰脓液小便血液胆汁1绿脓金葡大肠大肠大肠2金葡粪肠粪肠金葡粪肠3肺克大肠肺克绿脓绿脓4阴沟绿脓绿脓表葡肺克5大肠表葡阴沟粪肠临床科室感染MRSA情况脑外科20%内科ICU12%烧伤外科10%外科ICU7%肝胆外科7%移植外科6%呼吸内科5%胃肠外科3%泌尿外科3%神经科3%其它24%约65%的MRSA感染发生在外科病房.超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组 -内酰胺酶)临床革兰氏阴性杆菌的耐药革兰氏阴性杆菌抗生素敏感率

6、肺克雷伯氏菌抗生素敏感率细菌室对产ESBL菌株的治疗建议但对高产酶株、同时具有AmpC酶菌株，疗效不好 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑） 根据药敏结果选用喹诺酮类(环丙沙星) 氨基糖苷类(阿米卡星） 严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南,美罗培南) 含酶抑制剂的抗生素复合制剂 避免使用青霉素类,头孢菌素和单环类阴沟肠杆菌抗生素敏感率绿脓杆菌 耐B-内酰胺的机制外膜通透性改变 失去外膜孔蛋白 (opr D2, nalB) 生物膜屏障产生B内酰胺酶 产ESBLs， AmpC 主动泵出系统嗜麦芽窄食假单胞抗生素敏感率 嗜麦芽窄食单胞菌 对B-内酰胺耐药机制1.外膜低通透性2.青霉素酶头孢菌素酶3.金属酶

7、( L1):碳青霉烯类R 天然耐碳青霉烯类抗生素首选复方新若明不动杆菌抗生素敏感率葡萄球菌的耐药简介耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（Methicilli-resistant Staphyococcus aurres：MRSA）耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（Oxacillin-resistant Staphyococcus aurres：ORSA）耐甲氧西林、苯唑西林和多重耐药的葡萄球菌（MRS），包括MRSA、MRSCN已成为世界范围内主要的医院感染病原菌革兰氏阳性球菌抗生素敏感率金黄色葡萄球菌抗生素敏感率葡萄球菌感染治疗-内酰胺酶（）：首选青霉素G-内酰胺酶（+）； 1、mecA基因（-）：耐酶青

8、霉素、复合青霉素、一代头孢、二代头孢首选。 2、 mecA基因（+）；万古霉素首选，利福平、磷霉素、氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、SMZ等次选。表皮葡萄球菌抗生素敏感率粪肠球菌抗生素敏感率屎肠球菌抗生素敏感率真菌感染不容忽视! 外科X区金黄色葡萄球菌铜绿假单胞氏菌阴沟肠杆菌鲍曼氏不动杆菌肺炎克雷伯氏菌粪肠球菌表皮葡萄球菌大肠埃希氏菌嗜麦芽窄食单胞菌林XX，男，6912/2罗氏芬（术中）18/2丁胺卡那霉素19/2丁胺卡那霉素 26/2环丙沙星6/3万古霉素+大扶康8/3大扶康21/3利福平+大扶康18/2弗劳地枸缘酸杆菌（ESBL）+平常念珠菌27/2MRSA15/3MRSA谢xx，女，50（

9、术后肺部感染）15/2罗氏芬28/2氟哌酸7/3罗氏芬8/3罗氏芬（术中）+氟哌酸13/3氯霉素22/3环丙沙星23/3-24/3万古霉素6/4舒普深20/3 MRSA+白色念珠菌28/3 MRSA21/5 白色念珠菌24/5 MRSA25/5 MRSA+阴沟肠 杆菌xx，男，69术后肺部感染10/12罗氏芬（术中）11/12头孢他定19/12万古霉素+灭滴灵20/12美平+利福平27/12克林霉素+氯霉素3/1氧氟沙星+红霉素8/1氯霉素10/1大扶康11/1红霉素1/2环丙沙星3/2氯霉素+红霉素28/2大扶康26/3万古霉素+悉能28/3-29/3万古霉素+克林霉素1/4悉能施复捷23/12MRSA25